胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞:

胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫,胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的發病率在不同國家,不地區差異很大。日本、智利、芬蘭等為高發國家,而美國、新西蘭、澳大利亞等國家則發病較低,兩者發病率可相差10倍以上。

胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞多發於40歲以上,41~60歲者約占三分之二,男女之比約為3.6:1。

【病因﹝Pathogeny﹞及發病機理﹝pathogenesis﹞】

病因尚未完全闡明,根據流行病學及病因學的調查研究認為與下列因素有關。

一、外因:胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發病與環境因素有關,其中包括食物、土壤、水源等。

﹝一﹞、食物:胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發生與食物的配製、食用方式及其組成成份有關。如某些食物加工儲藏、烹飪不當時可產生致癌物質,其中較為肯定的是亞硝胺類化合物。在自然界和食物中該類化合物的前身一二級胺及硝酸鹽分布很廣,在高酸(pH1~3)時可形成大量亞硝胺或低酸時胃內硝酸鹽還原菌大量繁殖,使食物中硝酸鹽形成亞硝胺,可誘發胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞。高鹽及醃食品可破壞胃粘膜屏障,利於致癌物質直接作用胃粘膜。另外,食物中也存在有抗癌物質,如維生素C可抑制亞硝酸鹽形成亞硝胺;大蒜可抑制胃內硝酸鹽還原菌進而減少亞硝胺的產生等。

﹝二﹞、土壤、水源:土壤、水源中的有機物或微量元素缺乏或過多與癌腫發生可能有一定關係,如泥炭土壤、煤礦或石棉礦區居民胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發生率高於沙地或粘土地帶居民。

少數報導胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞患者血清鋅含量降低,銅含量增高,表明某些微量元素可能參與胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的發生。

﹝三﹞、吸煙:有資料表明,吸煙胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發生率明顯高於不吸煙者,吸煙者胃液內SCN-是N-亞硝基反應的強催化劑。

二、內因:據統計胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞患者家族中的發病率比對照組高四倍。日本高發區的土人移居美國後,其發病率仍高於當地的白種人,表明胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的發生與遺傳因素有關。

三、癌前疾病:指能演變為胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞之良性胃部疾病。

﹝一﹞、胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞:胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞癌變問題意見不一,目前多認為可能發生癌變,但其癌變率不高約在1%以下。

﹝二﹞、慢性胃炎﹝Chronic_Gastritis﹞:慢性萎縮性胃炎﹝chronic_atrophic_gastritis,CAG﹞可發展為胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞,其癌變率為0~10%,我國為2%左右。

萎縮性胃炎﹝atrophic_gastritis,AG﹞與癌變有關的因素:

 ①病變部位胃竇﹝Stomach-antrum﹞胃炎比胃體﹝body_of_stomach﹞胃炎癌變率高,前者可高達10%;

 ②腸上皮化生慢性胃炎﹝Chronic_Gastritis﹞伴有腸腺化生者其癌變率較無腸化者高4倍;③異型增生。重度異型增生可演變為胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞。

﹝三﹞、胃息肉﹝gastric_polyp﹞:胃息肉﹝gastric_polyp﹞從組織學上分為二類:

 ①增生性息肉;

 ②腺瘤性息肉,後者可發展成腺癌。

有學者檢查339例切除的胃息肉﹝gastric_polyp﹞,發現20.8%有向胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞轉移的症據。

﹝四﹞、殘胃:由於胃部分切除術廣泛施行,殘胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的發生率也隨之增加,尤其是經Bi-IIrlthⅡ式手術方式者。胃切除後的殘胃可發生癌變,但一般需10年以上,其發生的原因可能為:膽汁及胰液返流,殘胃發生萎縮性胃炎﹝atrophic_gastritis,AG﹞,胃酸﹝gastric_acid﹞降低,胃內細菌異常繁殖,使二級胺或亞硝酸轉變為亞硝胺而誘發癌。

【病理﹝Pathology﹞】:

好發部位依次為幽門﹝Pyloric﹞,占48.8%;賁門﹝cardia﹞,占20.6%;體部,占14.0%;但也有不少報導賁門﹝cardia﹞癌發病率有上升趨勢而居前位。

一、大體形態:中晚期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞目前仍多沿用Borrmann分型,可分為

 Ⅰ型:隆起型,呈息肉樣或菜花樣突入胃腔,腫瘤表面可有潰爛;

 Ⅱ型;潰瘍型,呈單個或多個潰瘍,潰瘍發生於突入胃腔的癌組織上;Ⅲ型:潰瘍浸潤型,潰瘍周圍粘膜因癌組織浸潤而隆起。

 Ⅳ型:浸潤型,胃壁因癌組織浸潤而增厚,局限性者即硬癌,彌慢性者即皮革狀胃。

表淺擴散型:發病初期病變橫向擴散,在較長時間內僅累及粘膜和粘膜下層,多認為這是一種特殊類型的早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞,如病變向深層擴散。也可及粘膜下層以下的組織,形成皮革狀胃。

二、早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞:指癌浸潤達粘膜層和/或粘膜下層,而不論有無淋巴結轉移,癌病灶在10mm內的稱小胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞,在5mm內的稱微小胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞。

三、組織學分類:可分為以下四類:

 ①腺癌:最多見,癌細胞呈立方形或柱狀,排列成腺管,稱管狀腺癌;而有些向腺腔內突直呈乳頭狀結構,稱乳頭狀腺癌;

 ②粘液腺癌:瘤細胞多呈圓形,分散於粘液基質中,有的胞漿內亦有大量粘液,多時呈印戒樣細胞,稱印戒細胞癌;

 ③低分化癌:癌細胞形狀不一,胞漿少,核常呈異形性,很少有腺管;

 ④未分化癌:細胞體積小,呈圓形,胞漿少,核深染,細胞呈彌漫分佈。

從胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞是否發生於腸化生的基礎上來說,胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞可分為腸型和彌漫型兩種:腸型幾乎全由腸化生演變而成,可見腸腺樣結構,癌腫邊界清晰,彌漫型者腸化生少見,罕有腺管形成。癌腫邊界不清。

四、轉移途徑:

 ①淋巴轉移此為最早、最多見的轉移途徑,最初多局限於胃大、小彎和胃周圍的淋巴結,爾後至遠處淋巴結如左上鎖骨上淋巴結(Virchow淋巴結)腋下淋巴結等;

 ②直接蔓延:病變直接侵及鄰近器管,如肝臟、脾、胰、橫結腸等;

 ③血行擴散癌細胞經門靜脈轉移至肝臟,並經肝靜脈轉移至肺、腦、骨骼等;

 ④腹腔內癌細胞種植如癌細胞脫落種植于直腸周圍及卵巢等。後者稱Krukenbery瘤,但有報導該瘤有卵巢的包膜,而認為非直接種植所致。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】:

起病多隱匿。早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞可無症狀,或只有輕微之上腹不適,納差,疲倦等,局部可無體徵,常誤診為慢性胃炎﹝Chronic_Gastritis﹞,直至癌腫發展至中晚期,方相繼出現下述表現:

一、症狀:

﹝一﹞、上腹疼痛:初為隱痛,後逐漸加重呈中至重度,多於飯後發生,無間歇期,服制酸劑不能緩解,但位於幽門﹝Pyloric﹞部潰瘍癌,其症狀規律與消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞相似。

﹝二﹞、食慾不振﹝anorexia﹞:胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞患者常有食慾不振﹝anorexia﹞,尤其既往食慾良好者,近期內出現食量銳減進行性消瘦,精神萎糜、疲乏無力,均應疑及本病。

﹝三﹞、消化道出血:多為小量嘔血或黑便,少數以急性上消化道大出血為首症,乃癌腫潰破累及血管所致。

﹝四﹞、進行性貧血:少數患者以貧血為首症就診,多為癌腫所致的慢性進行性失血。

﹝五﹞、其他:因腫瘤的部位、大小、轉移與否而出現不同的症狀,如賁門﹝cardia﹞部癌可較早出現吞咽困難;幽門﹝Pyloric﹞部癌可引起幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞,肺轉移出現咳嗽、呼吸困難;肝轉移肝痛,黃疸﹝jaundice﹞;骨轉移出現骨痛等。

二、體徵﹝sign﹞:晚期可有發熱、衰竭、惡液質等。上腹部可捫到質硬的腫塊,常有壓痛,幽門﹝Pyloric﹞部腫塊可出現胃蠕動波、震水音。肝臟可因癌轉移而腫大,質硬、表面不平。淋巴結轉移可引起左鎖骨上淋巴結腫大,癌細胞轉移至卵巢時,下腹部可觸及質硬的包塊,常伴有血性腹水﹝hydroperiotoneum﹞。

【實驗室及其他檢查】

一、血液檢查:常有不同程度的貧血,血沉增塊。

二、糞便潛血檢查:多持續陽性。

三、胃液檢查:胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸﹝gastric_acid﹞缺乏。乳酸濃度多增高。

四、X光鋇餐檢查:為重要的診斷方法之一,氣鋇雙重造影和多角度攝影可提高其陽性率。早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞X光征較難發現,可表現為局部粘膜僵直或呈毛刷狀。中晚期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞鋇餐陽性率可達90%,其X光征有:胃壁強直,皺襞中斷,蠕動波消失,充盈缺損,胃腔縮小及不整形的癌性潰瘍龕影等。

五、纖維胃鏡檢查:是早期診斷的有效方法,活檢結合細胞學檢查﹝labortory_tests_of_cells﹞可提高胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的診斷率。

內鏡下早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞可分為以下各型:

Ⅰ型,隆起型,占早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的13.6%,胃粘膜呈息肉狀隆起,表面不平,邊緣不清,可有糜爛出血。

Ⅱ型,表淺型,有以下三種亞型,占早期癌的76.8%。

Ⅱa,表淺隆起型:病變稍突出於粘膜面,高度多不達5MM,面積小,表面平整。國內較少報導。

Ⅱb,表淺平坦型:病變不突出或下陷,最難發現,仔細觀察可見胃小區大小和形狀不均勻,粘膜粗糙。鋇餐檢查時可有鋇劑粘著。

Ⅱc,表淺凹陷型:最多見,有表淺凹陷,基底不平整,可見聚合粘膜,但聚合線可被打亂。

Ⅲ型,潰瘍型,占早期癌的9.6%。凹陷比Ⅱc深,有潰爛,周圍可有癌浸潤。潰瘍可與良性潰瘍相似。

Ⅰ型和Ⅱa型又稱息肉型,Ⅱc和Ⅲ型又統稱潰瘍型。

中晚期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞大多肉眼可以作出診斷,病變部位凹突不平呈菜花樣隆起或有不規則、邊緣隆起的較大潰瘍,表面污穢,組織脆弱易出血,該處粘膜僵硬,蠕動消失,位於小彎部腫瘤或廣泛浸潤型常使胃徑縮短。

六、血清學檢測:血清學檢測診斷胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞是當前研究的重點問題之一,晚近已有不少研究發現特異性較強的胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞單克隆抗體及其相關抗原,為血清診斷奠定了基礎。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的早期診斷是本病根治的前提,也是當前我國防治胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的關鍵。

為了早期診斷,應對以下高危人群進行重點檢查。

 ①40歲以後才開始出現胃部不適、疼痛或食慾不振﹝anorexia﹞者;

 ②慢性萎縮性胃炎﹝chronic_atrophic_gastritis,CAG﹞伴有腸化生,特別是含硫酸粘液的大腸型化生及異型增生者;

 ③胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞而胃酸﹝gastric_acid﹞真性缺乏者或經嚴格內科保守治療,症狀不緩解,或大便潛血不陰轉者;

 ④胃息肉﹝gastric_polyp﹞特別是多發性息肉和菜花樣息肉者;

 ⑤惡性貧血患者。對上述患者仔細進行全面檢查,包括X光鋇餐、胃鏡及活組織檢查等,有時需反復進行,才能明確診斷。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】:

一、胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞:胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞與胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞的鑒別見《消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞》。

二、慢性胃炎﹝Chronic_Gastritis﹞:慢性胃炎﹝Chronic_Gastritis﹞的症狀與胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞很相似,加之胃竇﹝Stomach-antrum﹞胃炎的X光徵象如粘膜粗亂、充盈缺損等更易混淆。胃鏡檢查及活檢有助於最後鑒別。

三、鄰近器官的腫瘤:如肝臟、胰腺、結腸、腎臟等臟器之腫瘤,亦可在上腹部捫到包塊,並因包塊壓迫胃而出現一系列食慾不振﹝anorexia﹞,幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞等症狀,加之X光鋇透亦可有假像,酷似胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞,可通過胃鏡檢查予以鑒別。

【治療﹝Treatment﹞】:

胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞治療效果取決於是否能早期診斷,內科治療只能減輕症狀和支持治療的作用。

一、手術治療:是根治胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞最有效的方法。對中晚期患者也應盡可能予以切除。

二、化學治療:抗癌藥物常用以補充手術療法,在術前、術中和術後使用,以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞,以提高手術療效。對不能施行手術者,化療起姑息治療的作用,可減輕症狀和延長壽命。最常用的藥物為5-氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素﹝MMC﹞、阿黴素﹝adriamycin,ADR﹞和亞硝脲類(CCNU,甲基-CCNU、ACNU)等。單獨應用療效差。5-Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶(FT-207)和UFT(FT-207與尿嘧啶的合劑)服用方便,毒性較5-Fu為低,故常被臨床醫師所採用。FT-207口服吸收後,在肝內轉變為5-Fu而起抗癌作用。

聯合用藥一般認為療效較單項化療為優。常用方案用FAM(5-Fu,ADR及MMC),FAMe(5-Fu,ADR及CCNU)及MFC(5-Fu,MMC及Ara-C),據稱有效率可提高到40%左右。

近年有作者應用順鉑﹝Cisplatin,Cis-DDP﹞等或加用其他抗癌物作動脈栓塞治療對晚期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞有一定療效。

三、放射療法﹝radiation_therapy﹞:應用加速器進行治療,有一定療效。

四、免疫療法﹝immunotherapy﹞:用癌細胞製成的瘤苗及免疫增強劑,使患者對癌的特異性免疫能力提高可用胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞特異性轉移因數、干擾素等。

五、鐳射微波治療:可經胃鏡用氬鐳射及Nd-YAG鐳射或微波對胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞進行治療,有一定療效。

六、中醫中藥:以活血化淤、散結軟堅、扶正為主,適用於化療、放療期或間歇期,減少化療、放療的副作用及鞏固療效。

【預後﹝Prognosis﹞】:

未經治療的患者,自出現症狀後的平均生存期約一年左右。

根治手術後的5年存活率取決於胃壁受侵深度、淋巴結受累範圍和腫瘤生長方式。早期胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞預後佳,如只侵及粘膜層,手術後5年生存率可達95%以上,如已累及粘膜下層,常有局部淋巴結轉移,5年存活率約為70%。腫瘤屬腸型而以腫塊形式出現者,切除率高,較浸潤型早期出現轉移者的預後為優。皮革胃預後很差。如腫瘤已侵及肌層,但手術時未發現有淋巴結轉移者,術後5年存活率仍可達60~70%;如已深達肌層或漿膜層而有局部淋巴結轉移者,則預後很差,5年存活率僅20%左右。

【預防﹝Prevention﹞】:

由於胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發病因素未明,尚缺乏有效的預防方法,目前認為可採用以下措施:

一、改變食物貯藏方法,少進醃、熏食品、防止高鹽飲食,戒煙酒,多吃新鮮水果、蔬菜,多吃肉類乳品。

二、積極治療與胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞發病有關的疾病,尤對高危人群需定期隨訪。

三、高發區建立防治網以利早期發現及時防治。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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