型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞：

　胸部創傷概述：

胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞不論平時或戰時均有其重要性。胸部所占體積大，目標明顯，容易受傷。胸內臟器最主要的為肺和心臟大血管，創傷後容易發生呼吸和迴圈功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合併傷、往往導致危急狀態，其中，胸部傷佔有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次於四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創傷致死原因中卻居第一位。

在平時，胸部傷約占全身各種創傷的10％～25％，可能為生活中意外受傷或故意傷害，也可能為生產事故受傷，但大多數為交通事故傷。全球每年約600萬人因車禍致傷，20萬人死亡，而且多為34歲以下的成年人。我國1988年因交通事故死亡5萬餘人，傷殘17萬餘人，主要死於胸部傷者占25％，另有25％的死亡與胸部傷有重要相關。死亡大多數發生於現場，部分發生於運送途中，僅不到1／5發生在醫院。故有「交通事故傷亡是現代的鼠疫」之說。一些大的自然災害﹝如地震﹞造成的創傷中，胸部傷可達11．6％。在戰時，胸部傷約占戰傷傷患總數的6％～8％，但在陣亡者中約25％～27％死於胸部傷。

胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。

但就人體受傷機制可歸納為三大類：

　①急劇減速和加速；

　②擠壓；

　③高速撞擊﹝亦含槍彈傷﹞。

所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。

開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。

一般說來，鈍性胸部傷的特點為：

　①平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷；

　②體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合併傷；

　③依據暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸內臟器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。

胸部遭受創傷後，從皮膚到內部的各種組織結構和臟器都可能損傷，這一方面取決於致傷原因的種類和能量，另一方面，組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞所引起的病理﹝Pathology﹞生理變化與下列因素有關。

一、疼痛﹝pain﹞和胸壁穩定性破壞：

　胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架﹝肋骨、胸骨和胸椎﹞與肋間肌所構成，既對胸內臟器和部分腹內臟器起保護作用，更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩定性和保護作用又為與之緊密相連的鎖骨﹝Clavicle﹞、肩胛骨﹝scapula﹞和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷，肋骨骨折﹝rib_fracture﹞和胸骨骨折﹝sternum_fracture﹞等，除引起疼痛﹝pain﹞、造成神經刺激和限制呼吸動度以外，可使胸廓運動的對稱性和協調性破壞，從而導致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內和腹內臟器損傷。

二、失血﹝loss_of_blood﹞：

　胸壁和胸內臟器富於血管，又有心臟和大血管。損傷後出血一方面可引起胸膜腔內或心包腔內積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴重時導致失血﹝loss_of_blood﹞性休克。

三、肺與縱隔受壓：

　胸腔主要為左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺臟所佔據，胸膜腔為潛在的腔隙﹝相距約10微米﹞，內含1～2毫升漿液起著潤滑作用。由於胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內發生積血和積氣時可致大量﹝1500～2000毫升以上﹞，造成壓迫性肺不張﹝atelectasis﹞和縱隔向對側移位。

四、胸腔負壓受損：

　胸膜腔內為負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動使胸腔內負壓﹝同時腹腔內正壓﹞產生週期性增減變化，既是呼吸的動力來源﹝肺臟的「風箱」﹞，又促進靜脈回心血流﹝靜脈胸腹泵﹞。若創傷使一側胸膜腔負壓受損，壓力升高﹝血胸﹝Hemathorax﹞或氣胸﹝pneumothorax﹞，不但傷側肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向對側，使對側肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時﹝張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞。情況更為嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通﹝開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞，大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位，同時，因對側胸膜腔內仍為負壓

五、肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞：

　創傷所致肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞包括淺層的肺破裂、深達中層﹝含細、小支氣管﹞的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷﹝contusion_of_lung﹞和肺爆震傷﹝blast_injury_of_lung﹞。肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後可引起氣胸﹝pneumothorax﹞、血胸﹝Hemathorax﹞和血容量減少，肺毛細血管通透性和表面活性物質的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣／灌注比值失調等，不僅導致全身血液動力學變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質釋放、白細胞和血小板形態和功能改變及其炎性介質的釋放等，這些全身性反應影響著肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後的病理﹝Pathology﹞生理演變，甚至導致ARDS。

六、氣道阻塞：

　創傷後呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由於神經反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細血管通透性增加，滲出液進入肺泡和間質，大量含蛋白質的液體積聚於肺泡和支氣管內，引起下呼吸道梗阻、肺不張﹝atelectasis﹞、繼之發生感染﹝Infections﹞，嚴重時導致創傷後ARDS。

七、膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞功能與膈肌破裂：

　胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞所封閉。膈下毗鄰重要的腹內臟器。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞不僅將胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2／3的肺活量。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞運動時，與之毗鄰的腹內器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創傷時，可致膈肌破裂，形成胸腹聯合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口較大時，腹內臟器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和迴圈功能障礙。

八、縱隔和心臟壓塞：

　縱隔位於兩側胸膜囊之間，在此狹小區域內有許多器官和結構，複雜交錯，排列緊密。它們雖然有較好的保護，但在嚴重創傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴重，死亡率﹝mortality﹞高。縱隔內發生氣腫和出血時容易沿其間的疏鬆結締組織擴散，引起心臟和大血管受壓﹝心包外心臟壓塞﹞。

心臟是縱隔內的最大器官，較其他結構更易遭受創傷。心包由漿膜層和纖維層構成，彈性較差，心包腔內快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20釐米水柱為危險臨界水準，此時，心包內再增加10～20亳升積血則可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善症狀﹝symptoms﹞，給以挽救生命的機會。

針對上述致傷機理和病理﹝Pathology﹞生理變化，胸部傷的救治原則在於及早調整呼吸和迴圈功能紊亂，包括：

　①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能，

　②保持呼吸道通暢，

　③補充血容量和止血，

　④解除胸膜腔和心包腔內的壓力，

　⑤適時進行開胸手術。

有人歸納為VIPCO程式，即：

　V﹝Ventilation﹞指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；

　I﹝Infusion﹞指輸血、補液擴容以防治休克；

　P﹝Pulsation﹞指監護心臟搏動，維護心泵功能以及進行心肺復蘇；

　C﹝Control﹞指控制出血；

　O﹝Operation﹞指開胸手術。

其中，需要緊急處理而不容許進行

隨著創傷外科學和急救醫學的發展，特別是各種診斷技術的提高和各種支持療法的應用，使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時死亡率﹝mortality﹞在單純性胸部傷為4％～8％，合併1個部位傷者為15％～22％，合併2個以上部位傷者為30％～35％。戰時死亡率﹝mortality﹞在第一次世界大戰時為24％～27％，第二次世界大戰時為9％，在美軍侵越戰爭和我軍對越自衛還擊作戰時為4％～5％。另一方面，得以搶救轉送醫院的危重傷患的比例也不斷增加，對於醫生的診治技能和醫院急救的總體水準提出了更高的要求，對醫學發展和醫療服務設施的建設，面臨著更新的挑戰。