肋骨骨折﹝rib_fracture﹞:

肋骨骨折﹝rib_fracture﹞在胸部傷中約占61%~90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折﹝rib_fracture﹞病變可具有不同的特點:作用於胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,斷端向內移位,可刺破肋間血管、胸膜和肺,產生血胸﹝Hemathorax﹞或﹝和﹞氣胸﹝pneumothorax﹞。間接暴力如胸部受到前後擠壓時,骨折多在肋骨中段,斷端向外移位,刺傷胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞,產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折﹝rib_fracture﹞常為粉碎性骨折。在兒童,肋骨富有彈性,不易折斷,而在成人,尤其是老年人,肋骨彈性減弱,容易骨折。

 胸部閉合傷時的骨折類型:

 01、在著力點處;02、胸腔受前後壓力壓迫時;03、受到來自側方的力壓迫時;04、受左右交錯的壓力壓迫時;

偶爾由於劇烈的咳嗽﹝cough﹞或噴嚏等,胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,稱為自發性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,多發生在腋窩部的第6~9肋。當肋骨本身有病變時,如原發性﹝idiopathic﹞腫瘤或轉移瘤等,在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發生肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,稱為病理﹝Pathology﹞性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞。

肋骨骨折﹝rib_fracture﹞多發生在第4~7肋;第1~3肋有鎖骨﹝Clavicle﹞、肩胛骨﹝scapula﹞及肩帶肌群的保護而不易傷折;第8~10肋漸次變短且連接於軟骨肋弓上,有彈性緩衝,骨折機會減少;第11和12肋為浮肋,活動度較大,甚少骨折。但是,當暴力強大時,這些肋骨都有可能發生骨折。

僅有1根肋骨骨折﹝rib_fracture﹞稱為單根肋骨骨折﹝rib_fracture﹞。2根或2根以上肋骨骨折﹝rib_fracture﹞稱為多發性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞。肋骨骨折﹝rib_fracture﹞可以同時發生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折,有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折﹝rib_fracture﹞或多根肋骨骨折﹝rib_fracture﹞合併多根肋軟骨骨骺﹝Epihysis﹞脫離或雙側多根肋軟骨骨折﹝Costal_cartilage_fracture﹞或骨骺﹝Epihysis﹞脫離,則造成胸壁軟化,稱為胸壁浮動傷,又稱為連枷胸﹝Flail_chest﹞。

局部疼痛﹝regional_pain﹞:是肋骨骨折﹝rib_fracture﹞最明顯的症狀﹝symptoms﹞,且隨咳嗽﹝cough﹞、深呼吸﹝breathe_deeply﹞或身體轉動等運動而加重,有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折﹝rib_fracture﹞處有「咯噔咯噔」的骨摩擦感。疼痛﹝pain﹞以及胸廓穩定性受破壞,可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少,病人不敢咳嗽﹝cough﹞,痰瀦留,從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張﹝atelectasis﹞。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸﹝Flail_chest﹞,當吸氣時,胸腔負壓增加,軟化部份胸壁向內凹陷;呼氣時,胸腔壓力增高,損傷的胸壁浮動凸出,這與其他胸壁的運動相反,稱為「反常呼吸運動」。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡,致使縱隔隨呼吸而左右來回移位,稱為縱隔擺動,心臟大血管也受壓和來回扭曲,靜脈回心血流受障礙,心排出量下降,加上縱隔和肺門神經叢受刺激,可迅速導致休克,稱為胸膜肺休克。

肋骨骨折﹝rib_fracture﹞的診斷主要依據受傷史、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞:和X光胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位﹝胸廓擠壓試驗﹞而出現骨折處疼痛﹝pain﹞﹝間接壓痛﹝tenderness﹞﹞,或直接按壓肋骨骨折﹝rib_fracture﹞處出現直接壓痛﹝tenderness﹞陽性或可同時聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動度,很有診斷價值。X光胸片上大都能夠顯示肋骨骨折﹝rib_fracture﹞,但是,對於肋軟骨骨折﹝Costal_cartilage_fracture﹞、「柳枝骨折」、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互重疊處,均不易發現,應結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞來判斷以免漏診。無合併損傷的肋骨骨折﹝rib_fracture﹞稱為單純性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞。除了合併胸膜和肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞及其所引起的血胸﹝Hemathorax﹞或﹝和﹞氣胸﹝pneumothorax﹞之外,還常合併其他胸部損傷。

單純性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞的治療原則是止痛、固定和預防肺部感染﹝Infections﹞。可口服或必要時肌注止痛劑。肋間神經阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果,且能改善呼吸和有效咳嗽﹝cough﹞機能。肋間神經阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5毫升注射於脊柱﹝Vertebral_column﹞旁5釐米處的骨折肋骨下緣,注射範圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射於肋骨骨折﹝rib_fracture﹞處,每處10毫升。必要時阻滯或封閉可12~24小時重複一次,也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深,以免刺破胸膜。半環式膠布固定具有穩定骨折和緩解疼痛﹝pain﹞的功效,方法:是用5~7釐米寬的膠布數條,在呼氣狀態下自後而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁,相互重疊23釐米,兩端需超過前後正中線3釐米,範圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是,因其止痛效果並不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等併發症,故而除在轉送傷患才考慮應用外,一般不應用,或應用多頭胸帶或彈力束胸帶,效果更好。預防肺部併發症主要在於鼓勵病人咳嗽、經常坐起和輔助排痰,必要時行氣管內吸痰術。適量給予抗菌素和祛痰劑。

對於連枷胸﹝Flail_chest﹞的處理,除了上述原則以外,尤其注意儘快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、調整呼吸與迴圈功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化範圍小或位於背部時,反常呼吸運動可不明顯或不嚴重,可採用局部夾墊加壓包紮。但是,當浮動幅度達3釐米以上時可引起嚴重的呼吸與迴圈功能紊亂,當超過5釐米或為雙側連枷胸﹝Flail_chest﹞﹝軟胸綜合症﹞時,可迅速導致死亡,必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包紮,然後進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引,方法:是在浮動胸壁的中央選擇1~2根能持力的肋骨,局麻後分別在其上、下緣用尖刀刺一小口,用布鉗將肋骨鉗住,注意勿損傷肋間血管和胸膜,用牽引繩系於鉗尾部,通過滑車用23公斤重量牽引約2周左右。目前,已根據類似原理設計出多種牽引器,是用特製的鉤代替巾鉗,用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引,方法簡便,病人能夠起床活動且便於轉送。在需行開胸手術的病人,可同時對肋骨骨折進行不銹鋼絲捆紮和縫紮固定或用克氏針作骨髓內固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動(呼吸內固定法),但對於伴有嚴重肺挫傷且併發急性呼吸衰竭的病人,及時進行氣管內插管或氣管切開後應用呼吸器治療,仍有其重要地位。

肋骨骨折﹝rib_fracture﹞多可在2~4周內自行癒合,治療中也不像對四肢骨折那樣強調對合斷端。單純性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞本身並不致命。治療的重點在於對連枷胸﹝Flail_chest﹞的處理,對各種合併傷的處理以及防治併發症,尤其是呼吸衰竭﹝respiratory_failure,RF﹞和休克。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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