型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心臟大血管創傷：

胸部穿透性傷和鈍性傷均可致心臟大血管損傷，無論平時和戰時都不少見。絕大多數病人在到達醫院前死亡，隨著急救醫療系統和交通運輸的發展，能得以送達醫院者的比例也在增加，若能及時進行搶救，生存率仍很高。因此，認真探討其病因病理﹝Pathology﹞，熟練掌握診斷和急救方法，對提高診斷率和治癒率，十分重要。

　穿透性心臟損傷：

心臟穿透傷約占住院胸部傷總數的2.8％～12％，可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷﹝iatrogenic_injury﹞。心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露範圍有關，據Glinz綜合657例分析：右心室47％，左心室34％，右心房14％，左心房5％。損傷程度可為單純心包傷﹝甚少、約8％﹞，心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個心腔、穿過間隔傷及兩個心腔、以及較為罕見的心內結構、傳導束和冠狀動脈﹝coronary_artery﹞損傷。

心臟穿透傷的病理﹝Pathology﹞和臨床表現﹝clinical_manifestation﹞，一方面取決於受傷機制，即穿透物的性質、大小和速度。例如，火器傷所致者80％以上現場死亡，而刀刺傷約半數仍可到達醫院。另一方面，主要取決於損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時，心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔，心包內積血﹝血心包﹞量不多，臨床上主要表現為失血﹝loss_of_blood﹞性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織﹝如心包外脂肪、肺等﹞或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈﹝vena_cava﹞回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80％～90％發生心包填塞。心包填塞有利於減少心臟出血，病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時解除，則很快導致迴圈衰竭。當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉，心包填塞的發生率較右心室為低（42.9％對92.7％）。偶有傷後數天或數周發生遲發性心包填塞的可能性。心房壁較薄，傷口不易自然止血，可能比心室損傷更為嚴重。

仔細瞭解致傷物和傷道，對心臟穿透傷的診斷很有幫助。「心臟損傷危險區」上界自鎖骨﹝Clavicle﹞，下界至肋弓，兩側為鎖骨﹝Clavicle﹞中線。凡在此危險區內和劍突下的穿透傷均應想到可能致心臟損傷，頸根部、左季肋部和腋、後胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

休克可因大量失血﹝loss_of_blood﹞亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鑒別。一般來說，失血﹝loss_of_blood﹞性休克出現較早且逐漸加重，而心包填塞所致心源性休克﹝cardiogenic_shock，CGS﹞出現稍遲，傷道無明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血﹝loss_of_blood﹞性休克解釋。

迅速診斷出心包填塞至關重要。Beck’s三聯症﹝心音遙遠、血壓下降，靜脈壓升高超過15釐米水柱﹞和心包穿刺陽性具有確診價值。但是，許多因素如病人躁動、深度休克、血氣胸﹝hemopneumothorax﹞和測壓導管尖端位置不當等，均可影響中心靜脈壓的準確性。失血﹝loss_of_blood﹞常使中心靜脈壓不高，頸靜脈怒張不顯著，但這時少量心包積血﹝Hemopericardium﹞和血塊也足以引起心包填塞。僅有1／3～1／2的傷患具有典型的Beck’s三聯症。奇脈的存在有助於診斷，但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段，同時還是心包腔減壓的急救措施，但可出現假陽性或假陰性結果。休克程度與估計失血量不符、或經足量輸血而無迅速反應、或低血壓經擴容後迅速改善但不久再度出現甚至發生心跳驟停者，均應高度懷疑心包填塞。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞對心臟穿透傷的診斷幫助不大，但胸片能顯示有無血胸﹝Hemathorax﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞、金屬異物或其他臟器合併傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對於急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有無心影擴大，縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動減弱來診斷，超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計心包積血﹝Hemopericardium﹞量。但應十分注意，且不能因做過多的檢查而延誤搶救時間。

初到急診室的心臟穿透傷傷患可分為4類：

　①死亡：入院前已無生命體徵；

　②臨床死亡：送院途中有生命體徵，入院時無生命體徵，

　③瀕死：半昏迷、脈細、測不到血壓、歎息呼吸，

　④重度休克：動脈收縮壓﹝SP﹞小於10.7Kpa﹝80mmHg﹞，神志尚清。第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復蘇。第四類可先擴容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復蘇。急救和復蘇措施包括：

　①迅速氣管內插管，機械通氣；

　②建立大口徑靜脈快速擴容通道，可用套管針穿刺幾處大靜脈，快速靜脈輸血補液1000～3000毫升，以提高心臟充盈壓，

　③同時建立中心靜脈壓測量裝置；

　④如有血氣胸，予以閉式引流；

　⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷並解壓，即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓，病情立即改善，血壓可由聽不到轉而能聽到，神志可由不清轉而清醒。最好用塑膠套管針穿刺，抽出血液後可將塑膠管保留直至手術。

　⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進行心包開窗探查術：于劍突處做一正中切口，切開白線，切除劍突並切斷膈肌止點，沿胸骨後用手指向兩側推開胸膜，用兩個甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉，顯露心包並做“┷” 形切口或開一小窗，以手指探查心包腔，放入減壓引流管。

　劍突下心包開窗術

A、胸骨下方和上腹部正中小切口，顯露劍突後用血管鉗牽開或切除；

B、切開劍突後面的膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞和胸膜外心包，開一小窗診斷和引流減壓

　⑦已經心跳停止者需行開胸心臟復蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。

心臟穿透傷均應手術修補。術前準備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強心肌收縮力。刺入心臟並仍留在胸壁上的致傷物﹝如尖刀﹞在開胸手術前不宜拔除。手術宜在全麻氣管插管下進行，淺麻醉，充分給氧。對已經心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外側經第4肋間開胸較為常用，必要時可橫斷胸骨。如傷道在右側，則可經右前外側切口開胸。如疑有大血管損傷或心內結構損傷等情況，準備建立體外迴圈者，可採用前胸正中切口。如為胸腹聯合傷，可先經胸正中切口修復心臟後，再向下延長切口開腹，處理腹腔內合併傷。

切開心包之前應做好準備，如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。於膈神經前切開心包後迅速清除心包內積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。對於心壁的裂口，採用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合。在冠狀動脈﹝coronary_artery﹞附近的裂口，

以手指按住裂口，再以縫針穿過指尖處裂口的兩側，單線縫合結紮

　心臟裂口縫合法之一

裂口鄰近冠狀血管，採用褥式縫合，縫針在手指和冠狀血管下穿過心肌縫合裂口。

　心臟裂口縫合法之二

附圖為裂口修補縫合結束應做潛行於冠狀動脈﹝coronary_artery﹞下的褥式縫合。冠狀動脈﹝coronary_artery﹞小分支損傷可予以結紮，各大主幹損傷須做主動脈－冠狀動脈﹝coronary_artery﹞旁路移植術。胸正中切口對心臟後壁創口顯露不良時，以及探查確診有心內間隔或瓣膜損傷時，也應在體外迴圈下進行處理。如果心臟已經停跳或術中心跳驟停，則迅速用寬的「8」字或褥式縫合心壁裂口，手法擠壓心臟，心內注射腎上腺素1～3毫克。若心臟復蘇困難或復蘇後迴圈不能維持，則應迅速建立體外迴圈心肺支持或左心輔助迴圈支援。術中注意檢查，避免漏診。然後沖洗心包腔和胸腔，心包開窗引流或放置心包和縱隔引流，逐層關胸。

術後加強心電圖﹝ECG﹞和血液動力學監護，以及復蘇後續治療。注意觀察有無繼發性﹝secondary﹞出血、殘餘症和併發症。常規給予破傷風抗毒素和抗菌素。心臟穿透傷的住院死亡率﹝mortality﹞以往在槍彈傷為60％，在刀刺傷為15％。而目前有的報導已降至槍彈傷24.5％，刀刺傷5.5％。急診室內開胸是降低死亡率﹝mortality﹞的主要經驗。現代急救醫學要求急診室必須備好急診開胸和心肺復蘇的設備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外迴圈裝置。