型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞：

目的和要求：瞭解胸壁常見疾病及胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞的治療原則

胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見於30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人症狀﹝symptoms﹞不明顯，或有輕度疼痛﹝pain﹞。膿腫可自行破潰，形成慢性久不癒合竇道，病變多見於胸前壁，胸側壁次之，脊柱﹝Vertebral_column﹞旁更少。

一、病因及病理﹝Pathology﹞：

胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞絕大多數為繼發性感染﹝secondary_Infections﹞。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度並非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫時，其原發病灶﹝lesion﹞，可能靜止或癒合。

由肺、胸膜的原發病灶﹝lesion﹞侵入胸壁組織，可有三種途徑：

01、結核菌由肺或胸膜的原發病灶﹝lesion﹞經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染﹝Infections﹞途徑。早期，結核病變僅局限於胸壁淋巴結，以及附近的軟組織﹝soft_tissues﹞。隨著病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先後亦受到損害。

02、肺或縱隔的結核病灶﹝lesion﹞穿破胸膜後，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發結核灶多可相互串連。

03、結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎﹝Oeteomyelitis﹞。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由於病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。

二、臨床症狀﹝Clinical_signs﹞及診斷﹝Diagnosis﹞：

早期胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞沒有明顯症狀﹝symptoms﹞，起初可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛﹝pain﹞，但無急性炎症徵象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量乾酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不癒合的慢性竇道，長期流膿。

在胸壁疾病中，最常見的是胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞，因此，對沒有急性炎症之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷為胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞可能性就更大。最可靠的診斷方法：是從穿刺膿液中找到結核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理﹝Pathology﹞活檢確定診斷。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞對胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

三、鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

01、化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現，並常有全身感染症狀﹝Infections_symptoms﹞，病程較短且於膿腋中多可查到化膿菌。

02、脊柱﹝Vertebral_column﹞結核及脊柱﹝Vertebral_column﹞旁膿腫：脊柱﹝Vertebral_column﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞即可確診。

03、外穿性結核性膿胸﹝Pyothorax﹞：包塊經穿刺後，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X光檢查﹝X-ray_examination﹞即可確定診斷。

04、乳房結核﹝tuberculosis_of_breas﹞：一般位於女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。

05、胸壁腫瘤﹝Thoracic_tumor﹞：常見的胸壁腫瘤﹝Thoracic_tumor﹞有：軟骨瘤、軟骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞、纖維肉瘤﹝Fibroplastic_sarcoma﹞、神經纖維瘤﹝Fibrillar_neuroma﹞及海錦狀血管瘤﹝hemangioma_cavernosum﹞。然有此軟組織腫瘤﹝softtissue_tumor﹞，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。

06、肋軟骨病：多見於青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛﹝tenderness﹞較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。

四、治療﹝treatment﹞：

結核症是一種全身慢性感染﹝Infections﹞，胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞。在合併有活動性肺結核或較廣泛的肺門﹝hilus_of_lung﹞淋巴結核病人，不應採取手術治療。只有在肺部或全身其他部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然後放引流條，創口內留置鏈黴素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包紮。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期癒合。術後繼續應用抗癆藥物三個月以上。

對於較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞，在儘量抽空積膿之後，注入鏈黴素0.5克，並行加壓包紮，每三日重複一次，再配合全身藥物治療﹝pharmacotherapy﹞，有部分病人可獲痊癒。

對單純的胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染﹝Infections﹞的病例，應先行切開引流，並用抗菌素控制感染﹝Infections﹞，等繼發性﹝secondary﹞炎症完全控制後，再作病灶﹝lesion﹞切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及周身抗感染﹝Infections﹞及抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞後，應作胸壁竇道及結核病灶﹝lesion﹞的徹底切除手術。