下肢骨折﹝Fracture_of_lower_limbs﹞:

下肢因走路和負重,需要高度的穩定性。兩下肢應等長,若長度相差2公分以上,就會影響走路,相差愈大,影響愈嚴重。因此,在治療下肢骨折﹝Fracture_of_lower_limbs﹞時應注意以下特點:

一、對復位的要求要高,軸線對位力爭接近正常。因為成角畸形愈大,對關節活動,承重力線和肢體長度影響愈大。

二、固定時間較長,待骨癒合牢固後才開始負重,防止因過早負重發生畸形和再次骨折。

三、因股部肌肉較發達,收縮力強,股骨骨折﹝femoral_fracture﹞在手法整復後,用石膏或小夾板固定,不易維持對位元,需要持續牽引治療。

 股骨頸骨折﹝FNF﹞:

由股骨頭﹝femoral_head﹞下至股骨頸﹝neck_of_femur﹞基底部之間的骨折稱股骨頸骨折﹝FNF﹞,是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由於老年人股骨頸﹝neck_of_femur﹞骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞脆弱,且承受應力較大,所以只需很小的旋轉外力,就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折﹝FNF﹞幾乎全由間接暴力﹝indirect_violence﹞引起,主要為外旋暴力,如平地跌倒、下肢突然扭轉等皆可引起骨折。少數青壯年的股骨頸骨折﹝FNF﹞,則由強大的直接暴力﹝direct_violence﹞致傷,如車輛撞擊或高處墜落造成骨折,甚至同時有多發性損傷。

一、解剖特點:

股骨頸﹝neck_of_femur﹞長約5公分,中段細,基底部粗。股骨頸﹝neck_of_femur﹞與股骨幹﹝femoral_shaft﹞構成的角度叫頸幹角或稱內傾角,約為125°~130°。頸幹角大於正常為髖外翻,小於正常為髖內翻。股骨頸﹝neck_of_femur﹞的長軸與股骨﹝femur﹞的冠狀面形成的角度稱為前傾角,正常為12°~15°,股骨頭﹝femoral_head﹞的血液供給有三個來源:

 ①圓韌帶﹝round_ligament﹞支:圓韌帶﹝round_ligament﹞內小動脈,來自閉孔動脈,供應頭內下小部分血運,又稱內上骺動脈,在老年人此動脈逐漸退變而閉鎖。

 ②骨幹滋養動脈升支,對股骨頸﹝neck_of_femur﹞血液供給很少,僅及股骨頸﹝neck_of_femur﹞基部。

 ③關節囊支:來自旋股內、外側動脈的分支,是主要血液供給來源。旋股內側動脈來自股深動脈,在股骨頸﹝neck_of_femur﹞基部關節囊滑膜反折處,分成三組血管進入股骨頭﹝femoral_head﹞,即骺外側動脈、幹骺端上側動脈及幹骺端下側動脈分別由上下方距離股骨頭﹝femoral_head﹞邊緣下0.5公分處進入股骨頭﹝femoral_head﹞,在股骨頭﹝femoral_head﹞內互相交通,骺外側動脈供應股骨頭﹝femoral_head﹞4/5~2/3區域血運。旋股外側動脈也來自股深動脈,它的血供量少於旋股內側動脈。旋股內、外側動脈的分支在股骨頸﹝neck_of_femur﹞基底組成一個動脈環。旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死﹝ischemic_necrosis_of_head_of_femur﹞的主要因素。所以股骨頸骨折﹝FNF﹞,必須儘早解剖復位,良好的固定,才有可能從股骨頸﹝neck_of_femur﹞基部重建骨內血液迴圈,使股骨頭﹝femoral_head﹞頸連接,恢復股骨頭﹝femoral_head﹞內血液供給,減少創傷後股骨頭缺血性壞死﹝ischemic_necrosis_of_head_of_femur﹞的發生。

二、骨折類型及移位:

股骨頸骨折﹝FNF﹞大多數是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式,外力方向及程度不同,在X光投影上出現不同部位、角度和移位。股骨頸骨折﹝FNF﹞可區分為四種類型,與治療和預後有較密切的關係。

﹝一﹞、按骨折兩端的關係分為:

 外展型,股骨頭﹝femoral_head﹞外展,骨折上部嵌插,頭與頸呈外展關係,側位片股骨頭﹝femoral_head﹞無移位和旋轉,又稱嵌入型,最為穩定;中間型、X光正位片同外展型,而側位片可見股骨頭﹝femoral_head﹞後傾,骨折線前方有裂隙,實為過渡到內收型的中間階段;內收型,兩骨折端完全錯位,又稱錯位型。

﹝二﹞、按骨折部位分為:

 ①頭下型,全部骨折面均位於頭頸交界處,骨折近端不帶頸部,此型較少見。

 ②頭頸型,骨折面的外上部分通過頭下,而內下方帶有部分頸內側皮質,呈鳥嘴狀,此型最多見。

 ③經頸型,骨折面完全通過頸部,此型甚為少見,有人認為在老年病人中幾乎不存在這種類型。

 ④基底型,骨折面接近轉子間線。頭下型、頭頸型、經頸型均系囊內骨折;基氏型系囊外骨折,因其血運好,癒合佳,與囊內骨折性質不同,故應列入股骨粗隆﹝greater_trochanter﹞部骨折。

﹝三﹞、Pauwels分類法:

 依骨折線與股骨幹﹝femoral_shaft﹞垂直線所成的角度分為:Ⅰ型,<30°;Ⅱ型,30°~50°,>50°。骨折線之傾斜度愈大,愈不穩定。小於30°,骨折面互相嵌壓,位置穩定,易癒合;大於50°者,承受剪式應力較大,位置不穩,預後不佳。但此角度的測量應將骨折遠端置於內旋位,消除前傾角之後,才能準確測量,故在復位前應用價值不大。

﹝四﹞、Garden分類法:

 依錯位程度分為:Ⅰ型,無錯位;Ⅱ型,輕度錯位;Ⅲ型,頭外展,遠端上移並輕度外旋;Ⅳ型,遠端明顯上移並外旋。

三、臨床表現及診斷:

﹝一﹞、老年人跌倒後訴髖部疼痛,不敢站立和走路,應首先想到股骨頸骨折﹝FNF﹞的可能。

﹝二﹞、體徵方面有以下幾種表現:

 1、畸形:患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形(圖3-54)。

圖3-54股骨頸骨折﹝FNF﹞傷肢的典型外旋畸形

 2、疼痛:髖部除有自發疼痛外,活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時,髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。

 3、腫脹:股骨頸骨折﹝FNF﹞多系囊內骨折,骨折後出血不多,又有關節囊和豐厚肌群的包圍,因此,外觀上局部不易看到腫脹。

 4、功能障礙:移位骨折病人在傷後就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人,在傷後仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意,不要因遺漏診斷而使無移全的穩定骨折變為移位的不穩定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。

 5、患肢短縮:在移位骨折,遠段受肌群牽引而向上移位,因而患肢變短。

四、其他檢查方法:

患側大粗隆升高,表現在:

 1、大粗隆在髂一坐骨結節聯線之上;

 2、大粗隆與髂前上棘間的水準距離縮短,短於腱側。X光照片能明確診斷。特別是髖坐關節正、側位片,可確定骨折類型、部位、移位元情況以及治療方法的選擇。

五、治療:

在選擇治療方法以前,首先要瞭解傷者的全身情況,特別是老年人要注意全面檢查,血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能,結合骨折全面考慮。

股骨頸骨折﹝FNF﹞的幾種治療方法:

 1、外固定:適用于外展型和中間型骨折,一般多採用患肢牽引或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和內收,約需3~4個月癒合,極少發生不癒合或股骨頭﹝femoral_head﹞壞死。但骨折在早期有錯位的可能,故有人主張以採用內固定為妥。至於石膏外固定已很少應用,僅限於較小的兒童。內固定適應證﹝Indication﹞最廣。對絕大部分內收型骨折均適用。一般約需4~6個月癒合,骨折癒合後仍應繼續觀察直至術後五年,便於早期發現股骨頭﹝femoral_head﹞缺血壞死。

 2、內固定:目前有條件的醫院在電視X光機的配合下,採用閉合復位內固定,如無X光機設備,亦可採用開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位,證實骨折斷端解剖復位後再行內固定術。內固定的形式很多,歸納約有以下幾種類型:

 ①Smith-Petersen三刃釘內固定:自1929年Smith-Petersen首次創用三刃釘以來,使股骨頸骨折﹝FNF﹞的療效顯著提高,至今仍為常用的內固定方法之一。

 ②滑動式內固定:現有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內滑動,當骨折線兩側有吸收時,釘向套筒內滑動縮短以保持骨折端密切接觸,早期承重更利於骨折端的嵌插。

 ③加壓式內固定:此種內固定物帶有壓縮裝置,能使骨折端互相嵌緊以利癒合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓(Corkscrew_Bolt)等。

 ④多針(或釘)內固定:根據股骨﹝femur﹞上端骨結構和生物力學原則分別插入2~4根螺絲釘或鋼釘,不但固定牢靠,而且可減少對股骨頭﹝femoral_head﹞的損傷。如Moore或Hagia針等。總之,目前的內固定形式多種多樣。

 3、內固定同時植骨:對於癒合較困難或陳舊性骨折,為了促進其癒合,於內固定同時植骨,植骨方法有兩種:

 ①游離植骨:如取腓骨或脛骨﹝tibia﹞條由大轉子下插入股骨頭﹝femoral_head﹞,或用鬆質骨填充骨缺損等。

 ②帶蒂植骨:較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術。隨著顯微外科技術的進展,已開展帶血管蒂植骨術。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。

 4、截骨術:對於癒合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術,如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術具有手術操作易,患肢縮短少,有利於骨折癒合和功能恢復等優點。

 5、人工關節置換術:適應於老年人的頭下型股骨頸骨折﹝FNF﹞。陳舊性股骨頸骨折﹝FNF﹞,骨折不癒合,或股骨頭缺血性壞死﹝ischemic_necrosis_of_head_of_femur﹞,如病變局限在頭或頸部,可行股骨頭﹝femoral_head﹞置換術,如病變已損壞髖臼,需行全髖置換術。目前較少常用的人工髖關節類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭﹝femoral_head﹞,注氮鈦合金微孔面人工股骨頭﹝femoral_head﹞,雙動中心鎖環型人工股骨頭﹝femoral_head﹞等,髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換,臨床應用均取得較好的效果。

六、癒後:

﹝一﹞、股骨頸骨折﹝FNF﹞的癒合問題:

股骨頸骨折﹝FNF﹞癒合較慢,平均需5~6個月,而且骨折不癒合率較高,平均為15%左右。影響骨折癒合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位品質以及內固定堅強度有關。

股骨頸骨折﹝FNF﹞不癒合在臨床上表現為患部疼痛,患肢無力和不敢負重。在X光上則有下列表現:

 (1)骨折線清晰可見;

 (2)骨折線兩邊骨質內有囊性改變;

 (3)有的病人,骨折線雖看不見,但在連續照片過程中,股骨頸﹝neck_of_femur﹞繼續吸收變短,以致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出;

 (4)股骨頭﹝femoral_head﹞逐漸變位,股骨頸﹝neck_of_femur﹞內傾角逐漸增加。

已發現有不癒合現象的病人,經過適當保護和處理,如限制患肢負重,減少患肢活動等,骨折仍有癒合可能。

﹝二﹞、股骨頭缺血性壞死﹝ischemic_necrosis_of_head_of_femur﹞的問題:

股骨頭缺血性壞死﹝ischemic_necrosis_of_head_of_femur﹞,仍然是一個嚴重而尚未解決的問題。無論骨折是否癒合,均可發生壞死。根據文獻統計,壞死率一般在20~35%。壞死的範圍可能累及股骨頭﹝femoral_head﹞的大部或一小部分。初期多發生在股骨頭﹝femoral_head﹞的外上方,其他壞死區的骨質則保持相對緻密,或因受壓而變扁塌陷,甚至碎裂。股骨頭﹝femoral_head﹞壞死出現的時間最早在傷後2~3個月,最遲可達5年,一般認為術後繼續觀察的時間不得少於兩年。

股骨頭﹝femoral_head﹞是否會發生缺血性壞死,主要決定於股骨頭﹝femoral_head﹞血管的破壞程度,和側枝迴圈的代償能力(經過圓韌帶﹝round_ligament﹞內骺動脈的代償作用)。股骨幹﹝femoral_shaft﹞滋養血管中斷,但因來自關節囊的血運存在,也不致發生壞死。頭下及頭頸骨折移位較多者,以上兩條血管都已遭到破壞,因此壞死率較高。

﹝三﹞、股骨頸骨折﹝FNF﹞功能恢復情況:

股骨頸骨折﹝FNF﹞功能恢復情況不如其他骨折。一般說來,雖經妥善的治療,只有約一半(50%)的病人,能夠獲得滿意的功能恢復一走路方便,不痛、蹲坐自如。約有15%的病骨折不癒合。約20~35%的病人股骨頭﹝femoral_head﹞髮生壞死。還有一部分病人傷後出現髖關節創傷性關節炎的改變。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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