型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心包疾病﹝Pericardium_disease﹞：

﹝一﹞急性化膿性心包炎﹝pericarditis﹞：

急性化膿性心包炎﹝pericarditis﹞：是一種由化膿性細菌引起的心包急性化膿性炎症。由於抗菌素廣泛應用，發病率﹝incidence﹞明顯降低。

01、病因及致病菌：

　可由外傷所致心包直接污染發病。平時所見多為繼發於皮膚、軟組織﹝soft_tissues﹞、骨髓等急性感染﹝Infections﹞所致敗血症或膿毒血症。亦有部分繼發於膈下化膿性感染﹝Infections﹞。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等常見。

02、病理﹝Pathology﹞：

　病變早期為心包充血、水腫﹝edema﹞、大量白血球浸潤、纖維素沉積，可侵犯心肌引起心肌表面化膿性炎症。心包內滲出液含多形核白血球，呈米渣汁或膿血樣，滲出多且速度快時，可發生急性心包填塞。在急性發病期治療得當，可炎症消退而癒，否則病情遷延可轉為慢性心包炎﹝pericarditis﹞。

03、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及體症：

　患者多為幼兒或青少年。起病多有發冷、發熱、多汗、周身倦怠、食慾減退及貧血等全身感染﹝Infections﹞徵象，可有不同程度心慌、氣短﹝brachypnea﹞、咳嗽﹝cough﹞、不能平臥及胸骨後疼痛﹝pain﹞不適。

體格檢查﹝physical_examination﹞，早期心前區可聽到心包摩擦音，隨心包內滲液增加，心界擴大，心尖搏動消失，心音遙遠，脈壓變窄，心率加快，頸靜脈怒張，肝大等。

04、有關診斷檢查：

X光：表現心包積液﹝pericardial_effusion﹞征，心影呈燒瓶樣，心緣各孤消失，心臟搏動減弱等。

心電圖﹝ECG﹞：各導聯呈現QRS波群低電壓，標準肢體導聯ST段抬高，T波倒置。

超聲心動圖：心包腔內大量液體反射波。

心包穿刺：抽出有膿性液體即可診斷，穿刺物送塗片和細菌培養﹝culture﹞，明確致病菌。

05、治療﹝treatment﹞：

﹝1﹞全身治療：

　靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時加強全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質平衡，必要時物理降溫。

﹝2﹞心包穿刺術﹝pericardiocentesis﹞：

　適用於病變早期，滲出液尚稀薄時的排膿和心包腔內注入抗菌素。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿並注入抗菌素。為了安全，穿刺可在心電圖﹝ECG﹞監測下進行，即穿刺針連到胸前導聯探查電極上，針尖觸及心肌時，心電圖﹝ECG﹞即出現反向QRS波群，有條件時，亦可在超聲監測下進行。

﹝3﹞心包切開引流術：

　適用於經反復心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側第五或第六肋軟骨，結紮切斷乳內動脈，經肋軟骨床切開心包，清除心包內膿液後，用溫鹽水沖洗。心包切緣縫於胸壁切口，心包內可放橡皮片引流。術後每日換藥時可用溫鹽水沖洗並置入抗菌素。

﹝4﹞心包部分切除術：

　適用於久病，已發展為慢性縮窄性心包炎﹝pericarditis﹞的患者。

﹝二﹞慢性縮窄性心包炎﹝pericarditis﹞：

是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液迴圈障礙的疾病。

01、病因及病理﹝Pathology﹞：

　慢性縮窄性心包炎﹝pericarditis﹞多數由結核性心包炎﹝pericarditis﹞所致。急性化膿性心包炎﹝pericarditis﹞遷延不癒而成者約占10%，其他亦可由風濕、創傷、縱隔放療等引起，占極少數。

病理﹝Pathology﹞改變發生在心包壁層和臟層，隨病變發展，心包之間粘連，增厚，甚至鈣化。普遍增厚的心包束縛心臟。在腔靜脈﹝vena_cava﹞入口處可形成狹窄環，造成嚴重梗阻，在房室溝形成重度縮窄，使患者產生類似房室瓣狹窄的症狀﹝symptoms﹞和體徵。由於心臟活動受限，心肌早期發生廢用性萎縮，晚期可發生心肌纖維化。由於心臟舒張明顯受限，充盈量減少，心肌收縮力減弱，心室舒張壓﹝DP﹞升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等徵象。

02、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞：

　結核性心包炎﹝pericarditis﹞可在急性期後3～6個月出現症狀﹝symptoms﹞。常見的有疲乏、氣短﹝brachypnea﹞、尿少、腹脹﹝Abdominal_distention﹞、食慾減退、腹水、肝大乃致全身水腫﹝edema﹞者，呼吸困難﹝dyspnea﹞加重。

03、體格檢查﹝physical_examination﹞：

　縮窄較重者，多呈慢性病容，頸部淺靜脈怒張，心尖搏動減弱或消失，心率快，心音弱，脈搏細而有奇脈。腹部膨隆，呈蛙腹狀，肝臟腫大，肝頸征陽性。血壓處於低水準，脈壓差變窄。中心靜脈壓升高可達20cmH2O以上。

04、輔助檢查：

X光：心影正常或輕度擴大，左右心緣變直，上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞影增寬，心臟搏動減弱，可有心包鈣化或胸腔積液﹝pleural_effusion﹞征。

心電圖﹝ECG﹞：各導聯QRS波群低電壓，T波低平或倒置。部分病人可見心房顫動﹝atrial_fibrillation﹞。

超聲心動圖：可見心包增厚、粘連、積液和鈣化、心房擴大，心室縮小，心功能減退。

右心導管檢查：心排血量低於正常。心腔各部位壓力普遍升高，肺毛細壓亦升高，右室舒張壓﹝DP﹞升高明顯，舒張早期低垂，晚期升高。

05、鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

　慢性縮窄性心包炎﹝pericarditis﹞根據病史、症狀﹝symptoms﹞和體格檢查﹝physical_examination﹞多不難診斷，但常需注意與心肌病、肝硬化﹝hepatocirrhosis﹞、瓣膜病所致心衰等鑒別。

06、外科治療：

　慢性縮窄性心包炎﹝pericarditis﹞一旦確定診斷，應儘早手術治療。術前應根據病人情況作好準備工作。如限制鈉鹽、適當應用利尿劑，維持水電解質平衡，加強營養，補充蛋白質、維生素、小量輸血或血漿、結核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等。

手術經路常採用縱劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌時需小心，至心包壁、臟層之間時，可見心臟收縮時心肌向外稍膨出，沿壁、臟二層之間向上下及兩側分離，分離順序為先左室、再右室流出道，右心室本部，最後松解上、下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞。心包切除範圍兩側應達膈神經後，上至大動脈根部，下達膈面大部。分離過程中防損傷冠狀動脈﹝coronary_artery﹞和心肌。

重症患者，手術死亡率﹝mortality﹞較高，在死亡病例中約75%死於急性或亞急性心力衰竭﹝acute_Cardiac_failure﹞，因此，術後嚴格根制容量，適當強心支援仍是保證手術成功的重要部分。