型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病﹝Coronary_atheroselerotic_heart_disease﹞簡稱冠心病﹝CHD﹞，是因冠狀動脈﹝coronary_artery﹞內膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病。本病在西方國家相當多見。我國發病率﹝incidence﹞雖然較低，但近年來有明顯增高趨勢。

病理﹝Pathology﹞：冠心病﹝CHD﹞的病變在動脈內膜，初起內膜有脂質沉著並逐漸增多、繼而形成粥樣斑塊。使冠狀動脈﹝coronary_artery﹞管腔變窄，甚至阻塞。心肌供血減少可產生心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞等症狀﹝symptoms﹞。但臨床症狀﹝Clinical_signs﹞與冠狀動脈﹝coronary_artery﹞病變往往不一致，而與側支迴圈的發展程度有關。有廣泛嚴重的冠狀動脈﹝coronary_artery﹞病變，若側枝迴圈發展良好，臨床上可僅有輕度症狀﹝symptoms﹞或甚至無症狀﹝symptoms﹞。有的病變輕但側枝迴圈發育不良，臨床上可產生嚴重症狀﹝symptoms﹞。充分發育的側支迴圈起著「自身血管橋」的作用。若粥樣硬化斑塊造成冠狀動脈﹝coronary_artery﹞主要分支高度狹窄或粥樣斑塊增大，阻塞管腔可引起心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞。心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞後為纖維結締組織代替，形成無收縮力的纖維疤痕區，逐漸膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室間隔的血液供應，導致室間隔穿孔造成嚴重的血液動力學紊亂。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳頭肌血供，引起乳頭肌斷裂，造成急性二尖瓣關閉不全，此三者均為心肌梗死的機械性損害。應積極的手術治療以挽救患者的生命。

臨床表現﹝clinical_manifestation﹞：主要心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞，多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時突然感覺心前區疼痛﹝pain﹞。且向左肩臂部放射。發生急性心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞時，心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞程度激烈，持續時間長，伴有噁心﹝Nausea﹞、嘔吐﹝Vomiting﹞、大汗等症狀﹝symptoms﹞。可併發心源性休克﹝cardiogenic_shock，CGS﹞及嚴重室性心律紊亂而導致死亡。

心電圖﹝ECG﹞：心終痛發作時可出現S-T段抬高，或S-T段壓低，T波倒置。急性心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞時可出現異常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改變。

外科治療：

自從1967年Favaloro採用大隱靜脈行升主動脈-冠狀動脈﹝coronary_artery﹞旁路移植術以來，由於療效良好，此項手術獲得迅速推廣。

手術適應症：

01、藥物給療無效的心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞。

02、左冠狀動脈﹝coronary_artery﹞主幹病變，若不手術治療患者多在3～4年內死亡。

03、3支冠狀動脈﹝coronary_artery﹞均有病變。

04、急性心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞併發症如室壁瘤、室間隔穿孔及二尖瓣閉鎖不全﹝mitral_insufficiency﹞應先在內科治療，病情穩定後行手術治療。

手術方法：

術前應行冠狀動脈﹝coronary_artery﹞造影，明確狹窄的部位、範圍及遠側端冠狀動脈﹝coronary_artery﹞通暢情況。手術應在體外迴圈下進行，通常採用自體大隱靜脈作為血管橋。由於大隱靜脈有靜脈瓣。故其近端應與冠狀動脈﹝coronary_artery﹞狹窄的遠端吻合。其遠端與升主動脈作吻合。除應用大隱靜脈作血管橋外，尚可用乳房內動脈、胃網膜動脈作為血管橋。架橋的數目應根據冠狀動脈﹝coronary_artery﹞受累情況而定。目前都主張凡是有病變的主要血管遠側端通暢，均應架橋以達到完善的心肌再血管化。

　升主動脈-冠狀動脈﹝coronary_artery﹞旁路移植術

心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞併發的室壁瘤若伴有左心室排血功能障礙，室性心律紊亂或體循環栓塞者應行手術切除室壁瘤。乳頭肌斷裂引起的急性二尖瓣閉鎖不全﹝mitral_insufficiency﹞者應行二尖瓣替換術。室間隔穿孔亦應行手術修補。

主動脈-冠狀動脈﹝coronary_artery﹞旁路移植術已取得了良好的療效。手術死亡率﹝mortality﹞已降至1%左右。心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞緩解率已達到85～90%。術後患者長期生存率也獲得改善。