型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　膝關節常見損傷：

　膝關節半月板損傷﹝meniscus_injury﹞：

在脛骨﹝tibia﹞關節面上有內側和外側半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關節囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態。

內側半月板呈「C」形，前角附著於前十字韌帶附著點之前，後角附著於脛骨﹝tibia﹞髁間隆起和後十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內側副韌帶緊密相連。

外側半月板呈「O」形，其前角附著於前十字韌帶附著點之前，後角附著於內側半月板後角之前，其外緣與外側副韌帶不相連，其活動度較內側半月板為大。半月板可隨著膝關節運動而有一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向後移動。

半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應，其營養主要來自關節滑液，只有與關節囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷後可以自行修復外，半月板破裂後不能自行修復，半月板切除後，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨﹝tibia﹞髁凹陷及襯墊股骨﹝femur﹞內外髁的作用，以增加關節的穩定性和起緩衝震盪的作用。

　膝關節韌帶及半月板結構

﹝一﹞、致傷機理及分型：

多由扭轉外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內旋，內側半月板在股骨﹝femur﹞髁與脛骨﹝tibia﹞之間，受到旋轉壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關節屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠後，外側半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關節之間，使關節活動發生機械障礙，妨礙關節伸屈活動，形成「交鎖」。

在嚴重創傷病例，半月板，十字韌帶和側副韌帶可同時損傷。

半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的部位。可發生在半月板的前角、後角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水準裂或不規則形，甚至破碎成關節內游離體。

　膝關節半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的各種類型

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

多數有明顯外傷史。急性期膝關節有明顯疼痛，腫脹和積液，關節屈伸活動障礙，急性期過後，腫脹和積液可自行消退，但活動時關節仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有「交鎖」現象，或在膝關節屈伸時有彈響。

檢查方法及臨床意義：

1.壓痛部位：壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置於半屈曲位，在膝關節內側和外側間隙，沿脛骨﹝tibia﹞髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往後逐點按壓，在半月板損傷﹝meniscus_injury﹞處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內外旋轉小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異常活動的半月板。

2.麥氏（McMurray）試驗（迴旋擠壓試驗）：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝儘量屈曲，然後使小腿外展、外旋和外展、內旋、或內收、內旋、或內收、外旋，逐漸伸直。出現疼痛或響聲即為陽性，根據疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

3.強力過伸或過屈試驗：將膝關節強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板後部損傷，過屈可引起疼痛。

4.側壓試驗：膝伸直位，強力被動內收或外展膝部，如有半月板損傷﹝meniscus_injury﹞，患側關節間隙處因受擠壓引起疼痛。

5.單腿下蹲試驗：用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側正常，患側下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關節間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6.重力試驗：病人取側臥位，抬起下肢作膝關節主動屈伸活動，患側關節間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側關節間隙向上時，則無疼痛。

7.研磨試驗：病人取俯臥位，膝關節屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內外旋活動，則無疼痛。

X光檢查﹝X-rays_examination﹞：拍照X光正側位元片，雖不能顯示出半月板損傷﹝meniscus_injury﹞情況，但可排除其他骨關節疾患。膝關節造影術對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

膝關節鏡檢查：通過關節鏡可以直接觀察半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的部位、類型和關節內其他結構的情況，有助於疑難病例的診斷。

總之，對半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的診斷，主要依據病史及臨床檢查，多數病人有外傷史，患側關節間隙有固定性疼痛及壓能，結合各項檢查綜合分析，多數能作出正確診斷。對嚴重創傷患者，要注意檢查有無合併側副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發創傷性關節炎。

盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側性。主要症狀為關節活動時常發出明顯清脆的彈響聲。關節活動時外側半月板處可摸到包塊，並有壓痛。半月板損傷﹝meniscus_injury﹞後粘液性變可產生半月板囊腫，症狀與半月板損傷﹝meniscus_injury﹞相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。

﹝三﹞、治療

1.急性期：如關節有明顯積液（或積血），應在嚴格無菌操作下抽出積液；如關節有「交鎖」，應用手法解除「交鎖」，然後用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關節於伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定後，都要積極運動股四頭肌，以防肌肉萎縮。

圖3-135_半月板損傷﹝meniscus_injury﹞解除「交鎖」後，長腿石膏固定

2.慢性期：如經非手術治療無效，症狀和體徵明顯，診斷明確者，應及早手術切除損傷的半月板，以防發生創傷性關節炎。術後伸膝位加壓包紮，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習，2～3天後開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞，兩周後開始下地行走，一般在術後2～3個月可恢復正常功能。

3.關節鏡的應用：關節鏡可用於半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷﹝meniscus_injury﹞者可行急診關節鏡檢查，早期處理半月板損傷﹝meniscus_injury﹞，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關節炎的發生。通過關節鏡手術創傷小，恢復快。

【Ｂ】

膝關節﹝knee_joint﹞疾病與有關試驗中，下列哪項是錯誤的：※※Ａ、浮髕試驗（+）：膝關節﹝knee_joint﹞積液；※※Ｂ、前抽屜試驗（+），後交叉韌帶斷裂；※※Ｃ、後抽屜試驗（+）：後交叉韌帶斷裂；※※Ｄ、麥氏（McMurray）試驗（+）：半月板損傷；※※Ｅ、髕骨摩擦試驗（+）：髕骨軟骨軟化症。（外科）

【Ｄ】

檢查膝關節﹝knee_joint﹞半月板損傷最敏感的序列是：※※Ａ、SET1WI；※※Ｂ、FEST2WI；※※Ｃ、SET2WI；※※Ｄ、擾相GRE_T2*WI；※※Ｅ、擾相GRE_T1WI。（07年MRI）

【Ｅ】

下列半月板損損傷MRI表現的描述，正確的是：※※Ａ、關月板損傷的MRI表現分為5度；※※Ｂ、半月板內高信號抵至半月板關節面為關月板II度損傷；※※Ｃ、半月板撕裂表現為線樣高信號，半月板變性表現為圓形、橢圓形高信號；※※Ｄ、桶柄狀撕裂為半月板體部橫向垂直撕裂，撕裂的內側緣移向髁間窩；※※Ｅ、半月板撕裂為III度半月板損傷。（07年MRI）

【】

檢查膝關節﹝knee_joint﹞半月板損傷最敏感的序列是：※※Ａ、SE_T1WI；※※Ｂ、FSE_T2WI；※※Ｃ、SE_T2WI；※※Ｄ、擾相GRET2*WI；※※Ｅ、擾相GRE_T1WI。（01年MRI）

【Ｂ】

對於膝關節﹝knee_joint﹞常用的理學檢查，下列何者錯誤？※※Ａ、膝內翻﹝Varus﹞試驗，檢查膝關節﹝knee_joint﹞外側副韌帶損傷；※※Ｂ、拉離試驗，檢查膝外傷性滑膜炎；※※Ｃ、抽屜試驗，檢查膝交叉﹝十字﹞韌帶損傷；※※Ｄ、迴旋擠壓﹝研磨﹞試驗，檢查半月板損傷。（高考，臨床醫學）

【Ｂ】

對於膝關節﹝knee_joint﹞常用的理學檢查，下列何者錯誤？※※Ａ、膝內翻﹝Varus﹞試驗，檢查膝關節﹝knee_joint﹞外側副韌帶損傷；※※Ｂ、拉離試驗，檢查膝外傷性滑膜炎；※※Ｃ、抽屜試驗，檢查膝交叉﹝十字﹞韌帶損傷；※※Ｄ、迴旋擠壓﹝研磨﹞試驗，檢查半月板損傷。（高考，臨床醫學）

【Ａ】

迴旋擠壓試驗﹝McMurmy試驗﹞是用於檢查：※※Ａ、膝關節﹝Knee_joint﹞半月板損傷；※※Ｂ、膝關節﹝Knee_joint﹞十字韌帶損傷；※※Ｃ、膝關節﹝Knee_joint﹞外側副韌帶損傷；※※Ｄ、膝關節﹝Knee_joint﹞內側副韌帶損傷；※※Ｅ、膝關節﹝Knee_joint﹞游離體。（骨傷科）

【Ｄ】

146.通過膝關節﹝Knee_joint﹞彈響聲主要檢查：※※Ａ、骨折；※※Ｂ、脫位；※※Ｃ、側副韌帶損傷；※※Ｄ、膝關節﹝Knee_joint﹞半月板損傷；※※Ｅ、肌腱周圍炎。（骨傷科）

【Ａ】

半月板損傷病程日久可出現肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy，MD﹞，最明顯的是：※※Ａ、股四頭肌；※※Ｂ、股二頭肌﹝biceps_m._of_thigh﹞；※※Ｃ、縫匠肌；※※Ｄ、闊筋膜張肌；※※Ｅ、股薄肌。（骨傷科）

【Ａ】

運動中的籃球運動員出現半月板損傷，其致傷外力多為：※※Ａ、撕裂性外力；※※Ｂ、爆裂性外力；※※Ｃ、研磨性外力；※※Ｄ、牽張性外力；※※Ｅ、碰撞外力。（骨傷科）