型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　斷肢及斷指再植：

一、斷肢及斷指再植歷史與現狀：

斷肢再植的基礎研究是從60年代初開始的。1963年1月上海第六人民醫院成功地完成了世界首例斷肢再植術，在當時被稱為人類醫學史上的奇跡。60年代後期，技術操作更為精細的斷指再植又獲得成功。經過二十多年的努力，斷肢、斷指再植術在國內外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達85%以上。因內一些醫院的成活率達到90%以上，處於世界領先地位。目前的研究重點，是在繼續提高再植成活率的同時，如何爭取良好的功能恢復。因為斷肢及斷指再植的目的，是在挽救傷患生命的前提下，不僅僅是要讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復功能，發揮應有的作用。要達到這一目的並非容易，因為斷肢、斷指再植是一項複雜精細的技術操作，術者應具備全面、扎實的理論知識，並熟練掌握各項基本操作技術和顯微外科技術。臨床上常見因某些技術原因造成再植失敗，或雖再植肢體成活但功能不佳，甚至成為累贅。

在開展斷肢、斷指再植的基礎上，顯微外科技術得到不斷髮展，新手術、新技術不斷湧現。1965年國外採用拇趾游離移植術重建缺損拇指獲得成功。各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關節移植、神經移植、顯微淋巴吻合等手術方法也逐漸發展，並取得了良好的效果。近年在開展單組織移植的基礎上，對一些複雜病例還開展了在同一供區部位取多種組織的複合組織移植，和在不同供區部位取多種組織的組合組織移植，以達到修復受區缺失的組織，重建功能與外形的目的。目前，顯微外科技術已廣泛應用於外科的各個領域。

二、斷肢再植的適應症與禁忌症：

﹝一﹞、傷患全身情況能否耐受手術。斷肢常由較大暴力所致，往往併發創傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時，既要注意局部情況，更要有全局觀點，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷患全身情況許可後再行再植手術。對一些創傷重，全身情況一時難以調整的病例，應放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復功能。

﹝二﹞、局部條件。再植的目的是為了恢復肢體的功能，絕非單純為了存活。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經、血管、骨骼、肌肉等已經毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經自椎間孔內離斷無法修復，即使血管接通肢體成活，也不能恢復功能，反成累贅，喪失再植的實際意義，因此不能再植。對大腿離斷的病例，目前絕大多數專家均認為屬斷肢再植的禁忌症。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質，引起嚴重的全身反應，甚至導致死亡。另外，由於離斷平面高，傷情很重，多數傷患全身情況差，難以耐受再植手術，且神經修復效果較差，成活後的功能不理想。

﹝三﹞、再植的時限與環境溫度。肢體離斷時間過長，因缺氧等原因，細胞變性、分解，最後形成不可逆性改變。即使再植後血流恢復，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過程中產生大量毒素，吸收入血後可引起嚴重中毒，甚至死亡。因此，時間因素是重要的。在考慮時間因素的同時，應把環境溫度等影響因素考慮在內。當肢體離斷後，組織細胞並非立即死亡，仍能依靠組織內殘存的營養物質進行微弱的新陳代謝。環境溫度愈高，組織細胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時間就愈短。相反，環境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時間就相應延長。另外，還應考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時間較長。總之，目前還沒有一個絕對的再植時間限度，應根據具體情況，將各種影響因素綜合起來，作出正確的判斷。過去有人提出「超過6小時以上就不能再植」的觀點，經實踐證明是錯誤的。有許多再植成功的病例，都超過了6小時。對經過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時間指徵可以適當放寬，但也不能沒有限度。缺血時間過長，組織已發生較明顯的變性、壞死的肢體，強行再植可以危及生命，應視為禁忌。

﹝四﹞、技術條件：應有經過專門訓練，具備豐富的專業知識和熟練的操作技巧的人才以及必需的設備條件，方能實施再植手術。否則應迅速後送到有條件的醫院，避免或減少因技術原因造成的再植失敗或再植成活後肢體無功能恢復等問題。

三、斷肢再植技術：

﹝一﹞、術前準備和麻醉：

1.調整休克：除一般準備外，首先調整休克。斷肢傷患往往因大量失血而有休克，應立即調整，同時積極準備手術，待血壓正常時方可進行手術。如不完全調整休克就進行再植，可威脅傷患的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。

2.麻醉：在上臂宜用連續臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重複注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。

﹝二﹞、清創術：

做好完善和徹底的清創術預防感染，是手術成功的關鍵之一。清創要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷後6小時內徹底清創，預防感染是可靠的。徹底清創與保留肢體長度二者是矛盾的統一體，為了保留肢體，就必須徹底清創。否則一旦發生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。

清創時對各種組織的處理：

1.皮膚：按一般原則洗淨皮膚及傷口。環形切除皮緣，去除多少應根據傷情，撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。

2.肌肉、肌腱：嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌，多數為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應多切除一些，以預防術後粘連。

3.神經：修復神經是恢復肢體功能的重要環節。不可輕易切除神經組織，以免影響對端吻合。神經一般也是表面污染，洗淨後暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經，慎勿切斷，觀察恢復或二期處理。

4.血管：在斷肢的平面，根據解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結紮、止血並作為標誌。

　上肢動脈

　下肢動脈

﹝三﹞、斷肢灌注：

清創後再對斷離肢體進行灌注。先用肝素﹝heparin﹞生理鹽水，再用新鮮肝素﹝heparin﹞血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：

1.沖出代謝產物及小血管中的凝血塊，有利於提高血管吻合效果和減少中毒現象。

2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網，恢復毛細血管的虹吸作用。

3.用肝素﹝heparin﹞血灌注，可提供斷肢營養，延長離體組織生存時間。

4.可以判斷斷肢血管網的流通情況。斷肢血管正常時，灌注後凹陷的指（趾）腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。

﹝四﹞、骨關節的處理：

1.縮短骨端　主要目的是為了清創和便於神經、肌腱和血管的修復。去除多少應根據組織傷情決定。但至少要達到神經及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時沒有張力。

2.骨折固定：固定骨折時儘量少剝離，儘量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染後不易控制。一般宜用髓內釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，癒合較快。

（1）前臂尺橈骨骨折﹝fracture_of_radius﹞宜用鏽鋼針（釘）作髓內固定。

（2）斷腕：腕關節多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨﹝radius﹞，尺骨宜短1公分，以利恢復前臂旋轉功能。如作腕關節融合術，可將舟骨去除軟骨面後與橈骨﹝radius﹞融合於腕功能位，縫合關節囊，可保留部分腕部活動功能。

（3）遠側斷掌：一般有掌骨頭骨折，應盡可能保留關節面，修整骨端後，用克氏針暫時固定示指及小指近節指骨﹝phalanx﹞於相對掌骨，以恢復手的支架。2～3周後拔去克氏針以恢復掌指關節的活動，切不可融合掌指關節。

（4）小腿中下部斷肢：如脛骨﹝tibia﹞為斜形或修整後形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細的髓內釘分別從內外踝處打入脛腓骨，固定骨折。

﹝五﹞、縫合肌腱：

根據遠近側肌腱的長度，適當修整殘端，並有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個平面，以減少縫合處粘連，有利於功能恢復。

在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。

肌腱縫合方法：由於時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做「雙十字」縫合法，多數取得良好效果。

﹝六﹞、修復神經：

神經的恢復極為重要，是關係到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強調在初期手術中妥善地修復。如神經長度不夠，可適當游離、屈曲關節或神經移位，以求達到對端吻合。吻合前要求將神經用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。

﹝七﹞、動脈和靜脈的修復：

作好血管修復是肢體能否成活的關鍵。

1.首先應作好血管本身的清創：挫傷部分表現為栓塞，內外膜下有血斑和內膜分離等，都應切除。血管修復固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應完全去除病變部分，不應姑息。如血管清創後缺損過大，可採用自體靜脈移植，效果良好。

2.移植靜脈的管徑問題：宜根據肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要的管徑。

由於靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。

3.縫合方法：如修復的血管管徑較大（2mm以上），可採用二或三褥式定點連續縫合法。褥式定點只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。

4.縫合材料：可用7～9-0尼龍線或人發作縫合材料。通過實驗和臨床實踐證明，用頭髮縫合2mm以上管徑的四肢血管，創傷和反應很小，操作方便。

5.修復動、靜脈的比例：在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植後，往往有靜脈回流不足，出現供血與回流的不平衡。儘管術後靜脈側枝循環系統建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴重腫脹，在保證遠側有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。

修復血管時，血管腔內不時用少量肝素﹝heparin﹞溶液沖洗。

6.鬆放動脈夾時間：修復動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈後，不等修復靜脈就立即鬆放動脈夾，雖然暫時斷肢變為紅潤，得到迴圈，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由於凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。

在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈後鬆放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續修復其他靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢迴圈。但在斷掌遠側，血管徑小，應儘量吻合指總動脈及手背靜脈後同時鬆放動脈夾。迴圈恢復後，及時縫合皮膚保護，有利於防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其他小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。

修復血管完畢鬆動動脈夾後，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血後應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側血液迴圈的恢復情況。如有漏血，可繼續用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。

7.血管痙攣的處理：如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟鹼，解痙效果明顯。

　上肢皮下靜脈

　下肢皮下靜脈

﹝八﹞、縫合皮膚：

血管修復成功後，應儘快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體迴圈。

（九）引流及外固定：

由於傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多鬆軟敷料包紮，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。

（十）術後處理：

1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭﹝renal_failure﹞等現象，及時發現與處理。

2.肢體位置應稍高於心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術後要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。

3.切開腫脹皮膚減張問題：應儘量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而迴圈尚好時，可考慮切開減張。

4.功能活動：術後2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節被動活動，6周後在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節、掌指關節活動。並適當練習腕關節及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部於功能位，注意防止足蹠屈、內翻等畸形。

5.抗凝劑的應用：修復血管時局部應用肝素﹝heparin﹞，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，並不能防止血管栓塞。

6.再次手術和功能運動：再植成功後，由於組織創傷反應，局部制動，肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術鬆解粘連，並加強活動，往往能改進肢體功能。

在掌指關節僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發生，可切除部分關節囊分離粘連，及時活動。

如神經未修復，在關節活動恢復後，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經移植效果不佳，但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經﹝ulnar_nerve﹞殘段修復正中神經﹝median_nerve﹞，腓總神經殘段修復脛神經。

斷肢再植後，手內肌往往恢復不佳，如大魚際﹝Thenar_muscles﹞肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。

骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術植骨及內固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷患長期堅持運動，不斷改進肢體功能。

總之，對斷肢再植工作，應在保證傷患完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術的順序和方法，必需過細地做好清創術。處理好骨與關節損傷，修復肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經，修復好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創面。做好術後治療，發現問題，及時解決，直到傷患恢復健康，肢體恢復功能。

病例介紹：

例1.何忠銀，男，20歲，工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷後2小時，於1971年6月9日來院。傷面較整齊，尺橈骨遠端骨折﹝distal_fracture_of_radius﹞，腕關節面破壞。

手術：清創後用肝素﹝heparin﹞血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨﹝radius﹞3公分，尺骨4公分。用克氏針固定舟骨於橈骨﹝radius﹞，縫合關節囊及旋前方肌。用「雙十字法」縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌﹝Extensor_pollicis_longus﹞、拇長展肌、指總伸肌、橈側腕長伸肌及尺側腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經﹝ulnar_nerve﹞。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時鬆放小動脈炎，斷手迴圈恢復良好。又縫合腕前一條靜脈，貴要靜脈及尺動脈，均通暢。神經、血管均用頭髮縫合。縫皮時稍緊張影響靜脈回流，拆去一部分縫線，游離植皮3×4公分。放引流條48小時。術後右手迴圈好，不腫，傷口一期癒合。

術後7個月恢復炊事員工作，能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字。現右手能完全屈伸手指，也能外展內收，但指內收無力，拇指對掌受限。感覺恢復良好，出汗，溫度正常。

　右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。

術前傷情及術後一年四個月功能恢復情況。

（1）腕部完全離斷（2）伸拇、伸指情況（3）握拳、前臂旋前

（4）握拳、前臂旋後（5）提重物10公斤（6）切菜、炊事工作

例2.金傳風，男，36歲，農民，于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上，接近完全打斷。出血多，有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎，肌肉挫傷嚴重，傷口泥沙污染。除有挫傷嚴重的脛後神經相連外，小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。調整休克後進行斷肢再植手術。

手術：清創切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨﹝tibia﹞端，用10公分長腓骨作髓內固定，同時用髓內針打入脛骨﹝tibia﹞加強內固定。縫合小腿前後肌肉。用大隱靜脈18公分（有曲張）移植修復脛後動脈；用大隱靜脈12公分移植吻接大隱靜脈與脛後靜脈，因有部分梗阻，切開後用蚊式鉗擴大，重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴重，脛後動脈栓塞，吻合的脛前動脈也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤，皮下靜脈充盈，足溫度升高。縫合較好的肌肉覆蓋神經血管，從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿後側及外側創面，放引流條48小時，用長腿石膏托固定。再植後左腿短13.5公分。共輸血6300毫升。術後無感染，骨癒合慢，1966年12月帶外固定走路，脛骨﹝tibia﹞髓內植骨可能是骨延遲連接的原因。

1972年11月隨訪：病人1968年開始工作，穿矯形鞋（重一斤八兩）內外共墊高8公分。現一般農活均可參加，能用左腳挖地，可連續走十餘裏，可擔重物，有輕度跛行，足外形好，無腫脹發紺，趾腹飽滿，足背屈90～95度，蹠屈100度，內外翻受限，足背動脈搏動與健側同。末梢迴圈好，足背靜脈充盈良好，溫、痛、觸、壓等感覺與健側同，出汗，足部溫度好。

　左小腿中1/3被巨木砸斷，腿短13.5公分，大部分血管用靜脈移植修復。術前傷情及術後9年半功能恢復情況。

（1）肢體砸斷情況（2）肢體再植完成情況（3）左小腿明顯短縮

（4）穿矯形鞋站立（5）挑兩桶水患肢單腿站立

四、斷指再植的適應症及技術要求：

﹝一﹞、斷指再植的適應症：

凡傷患全身情況良好，斷指比較完整，離斷時間不長者均應爭取斷指再植；但嚴重碾挫的斷指不宜再植。多個斷指，從功能上及再植時間等方面考慮，應先再植拇、示、中指，然後再植環、小指。如實在不能全部再植時，小指可不再植，拇指斷離應盡可能再植。如同時有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時，應將次要的手指移位再植於拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺與運動功能的恢復亦常受影響，對這種病例，在做好清創的基礎上爭取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節斷離，雖血管細小吻合較困難，仍應爭取再植。因其有助於改善功能、外觀和患者心理狀態，且神經斷處近末梢，成活後功能恢復較快。

﹝二﹞、手術要點：

1.徹底清創　以無菌紗布蓋好創面，先用肥皂雙氧水反復洗淨皮膚、再清洗創面，並用生理鹽水沖洗創面。斷指及近側斷端均如此清洗。然後在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發生的基礎。在清創的同時，按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經和要吻合的血管，並作標記。多個斷指，清創前後可放在冰箱內保存。注意及時應用抗菌素。

2.骨關節的處理：

（1）為便於血管和神經的吻合，應將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保存于指長度、外形及功能。

（2）用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側骨皮質。此法固定確實，不穿過關節，可早期活動手指各關節，從而防止關節僵硬，加速功能恢復。針端不外露，減少感染機會。目前慣用的方法是髓內穿針固定，因損傷和固定了關節，可導致關節僵硬，且不能控制手指的旋轉運動，影響骨癒合，所以不宜使用。

（3）儘量保全關節，少作關節融合。如在關節處斷離，一個關節面已破壞，應保留對側完整的關節面，修整骨折面呈關節面外形，縫合關節囊（圖3-180），兩周後開始自動活動。必須保留掌指關節的活動度，禁止融合，如骨端關節破壞，可縫合關節囊，以形成活動關節或假關節。

　保留掌骨或近節指骨﹝phalanx﹞有完整關節面之一端，修整另一端，縫合關節囊，形成假關節

　縫合神經的反向穿針法

3.一期修復肌腱：對指深屈肌腱，用4號絲線作「雙十字」縫合，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時不能找到，應在手掌近側掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管﹝Carpal﹞內探夾，以免損傷神經血管。

4.盡可能縫合2條指神經，爭取良好的感覺和營養恢復。必要時利用功能較次要一側的殘端神經修復功能重要一側的神經。縫合前將斷面清創，用9～10尼龍線縫合4針，最好採用反向進針法，可避免損傷神經束。

5.血管吻合方法：儘量多吻合血管，爭取每個手指吻合2條指動脈和2～4條指靜脈。游離血管殘端時，力求減少損傷，保留最大長度，暫用8～0線結紮作標記。結紮不擬吻合的血管，保持手術野清晰，減少術後滲血。小血管清創後要求外觀正常，鏡下檢視內膜平滑。對內膜有「夾層」漂浮或腔內絮狀物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龍線行兩定點間斷外翻縫合。指動脈一般縫合6～8針，張力要適宜，不可過大、過鬆或扭曲。

術中或術後再植手指出現迴圈危象時，應根據情況立即對動脈或靜脈進行探查。如發現栓塞，應剪除吻合處重新吻合。如長度不足，應作血管移植修復。

6.多指離斷再植：取得多指再植成活與功能恢復至關重要。但多指再植手術時間長，斷指缺血時間相應延長，易造成組織變性與術後感染。但手指因無肌肉組織，對缺血耐受性強，故再植時間可相對延長。待植手指應放在4℃冰箱內保存。要求醫護人員具有堅強的毅力與耐心。

多指再植的原則是：依手指功能的重要性決定再植順序，清創一個，再植一個，避免清創後血管神經和創面過多暴露。對斷拇應力爭再植成活。如拇指毀損過重，可用其他斷指移位再植。其他斷指根據傷情也可行移位再植。

7.幼兒斷指再植：幼兒血管細小，血管口徑小。最細僅0.2毫米，吻合要求非常精細，只要具備精湛的技術，嚴格遵循再植的原則和方法，幼兒斷指再植同樣取得良好的效果，且較之成人恢復更快。

8.術後處理：術後處理與斷肢再植基本相同。如要密切觀察全身及再植手指的迴圈情況；應用抗菌素，保持室溫，避免寒冷刺激；肢體要保持略高於心臟平面；一般全身不用肝素﹝heparin﹞等抗凝劑，但可給低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及給罌粟鹼等抗凝藥和血管擴張藥；如出現血管危象，要及時探查和處理；重視功能運動等。

病歷介紹：

例1.男，2歲7月，1983年5月18日左手中、環、小指於中節處被鍘刀完全切斷。傷後4小時在基礎加臂叢麻醉下進行再植術。適當縮短指骨﹝phalanx﹞後，各用一根克氏針斜行固定，未穿過關節。3個斷指各吻合2條指動脈、神經，分別吻合2～3條指背靜脈。手指血管外徑約0.3～0.4毫米，小指尺側指動脈外徑0.2毫米，均用11-0尼龍線間斷縫合4～6針。一期修復斷指的伸、屈肌腱和兩側指神經。手術歷時15?小時。術後19小時因環指靜脈回流障礙進行探查，切除兩條靜脈栓塞的吻合口，重新吻合3條靜脈。術後12天拆線，再植手指全部成活。術後18天開始功能運動，一月後3指均可主動伸、屈和捏縫衣針，二月後感覺恢復良好。

例2.王××，女，工人。1986年_1月27日雙手10指被切紙機完全切斷入院。除左食指自掌指關節處離斷外，其餘9指均自近節指骨﹝phalanx﹞平面離斷，斷面較整齊，但兩拇指有擠壓傷。

傷後6小時開始在手術顯微鏡下進行斷指再植術。臂叢麻醉，分兩組雙手同時再植，待植手指放入4℃冰箱內保存。指骨﹝phalanx﹞適當縮短後，用1～2枚克氏針斜行或交叉固定；一期修復伸屈肌腱；用9～10尼龍線間斷縫合各指的2條神經；斷指血管外徑為0.4～0.7毫米，均用11～0尼龍線間斷縫合6～8針。除兩側中指和左拇指只能吻合一條指動脈外，其餘手指均吻合兩條指動脈，各指分別吻合2～3條指背靜脈。雙手10指共吻合血管42條，神經20條，右小指最後重建血運時已缺血33小時。再植10個手指共歷時27小時，術畢各指血循環良好。

術後7小時左手中指出現血循環危象，手術探查發現該指動脈發生栓塞，切除栓塞段血管，從左足背切取一段長1.2公分的小靜脈作游離移植修復，中指迴圈恢復正常。

術後傷口一期癒合，3周開始練習功能活動，6周後已恢復一定功能。

　（1）（2）術前；（3）（4）（5）術後6周功能恢復情況

【Ｄ】

27歲男性。入院前一小時右腕上6cm處被機器絞斷，軟組織挫傷嚴重，神經血管均較骨骼短縮2cm，該患者最好的治療方案，是：※※Ａ、清創後，殘端縫合；※※Ｂ、清創後，殘端縫合，斷肢保存，待二期再植；※※Ｃ、包紮換藥；※※Ｄ、立即行斷肢再植術；※※Ｅ、清創後，做前臂分叉成形術。（《外科學》）

【Ｅ】

在肢體斷離的病理變化中，下列哪項是錯誤的：※※Ａ、肢體血循環雖中斷，但組織並未立即死亡；※※Ｂ、細胞在常溫下缺血6-7小時，可發生不可逆的病理變化，逐漸死亡；※※Ｃ、若斷肢8小時以後才作斷肢再植手術，可出現全身中毒現象；※※Ｄ、病人會因有毒性物質從靜脈回流，出現血紅蛋白尿；※※Ｅ、斷肢離斷水準越接近軀幹，再植後全身反應越小。（《外科學》）

【Ｄ】

青年患者入院前1小時，右肱骨中段，被機器絞傷，致上臂僅後側有寬2cm的皮膚相連，該皮膚有較重的挫傷，其餘組織完全離斷。該患者的治療方案應選擇：※※Ａ、清創術，右肱骨內固定術；※※Ｂ、清創後，右肱骨內固定，修復損傷血管；※※Ｃ、清創後，右肱骨內固定，修復損傷的神經；※※Ｄ、斷肢再植術；※※Ｅ、清創後，殘端縫合。（《外科學》）

【Ｂ】

根據斷肢損傷的性質，斷肢一般可分為：※※Ａ、切割性和撕裂性兩大類；※※Ｂ、完全性與不完全性斷肢兩大類；※※Ｃ、撕裂性和輾壓性兩大類；※※Ｄ、切割性和輾壓性兩大類；※※Ｅ、部分離斷和撕裂性離斷兩大類。（《外科學》）

【Ｄ】

根據斷肢損傷的性質，斷肢一般可分為：※※Ａ、切割性和撕裂性斷肢；※※Ｂ、輾壓性和切割性斷肢；※※Ｃ、完全性與不完全性斷肢；※※Ｄ、切割性、輾壓性和撕裂性斷肢；※※Ｅ、完全性、不完全性和混合性斷肢。（《外科學》）

【Ｄ】

張同學上工藝課時不小心切斷食指，此時對於斷肢的處理方式，下列何者最佳？※※Ａ、將斷肢置入無菌生理食鹽水內袋，再放入裝有冰塊的外袋中；※※Ｂ、將斷肢以無菌生理食鹽水濕紗布包裹，再與冰塊一起放入塑膠袋中；※※Ｃ、以無菌生理食鹽水清洗斷肢後裝入內袋，再放入裝有冰塊的外袋中；※※Ｄ、將斷肢以濕的無菌生理食鹽水紗布包裹裝入內袋，再放入裝有冰塊的外袋中。（衛生與護理類，102年）

【Ｄ】

該患者的治療方案應選擇：※※Ａ、清創術，右肱骨內固定術；※※Ｂ、清創後，右肱骨內固定，修復損傷血管；※※Ｃ、清創後，右肱骨內固定，修復損傷的神經；※※Ｄ、斷肢再植術；※※Ｅ、清創後，殘端縫合。（護士資格考，12年）

【Ａ】

斷肢﹝指﹞再植手術的原則和程式，哪項是不正確的：※※Ａ、首先應吻合動、靜脈，以迅速恢復血循環；※※Ｂ、進行徹底的清創手術，凡血循環不良的肌肉均需徹底切除；※※Ｃ、缺血時間較長時，可用肝素生理鹽水灌注斷肢﹝指﹞血管床；※※Ｄ、縮短和固定骨骼，以恢復其支架作用；※※Ｅ、一般應先吻合一根靜脈，然後吻合一根動脈。（《外科學》）

【Ｂ】

斷肢﹝指﹞再植吻合血管時，其所吻合的動、靜脈的適宜比例應為：※※Ａ、1：1；※※Ｂ、1：2；※※Ｃ、1：3；※※Ｄ、2：1；※※Ｅ、3：2。（《外科學》）

【Ｃ】

斷肢﹝指﹞再植術後，若血管吻合口通暢，患肢﹝指﹞的皮膚溫度應比健鍘：※※Ａ、低1～2°C；※※Ｂ、一致；※※Ｃ、高1～2°C；※※Ｄ、低3～4°C；※※Ｅ、高3～4°C。（《外科學》）

【Ｂ】

斷肢﹝指﹞再植術後什麼時候較易發生血管危象：※※Ａ、24小時內；※※Ｂ、48小時內；※※Ｃ、72小時內；※※Ｄ、96小時內；※※Ｅ、1周以後。（《外科學》）

【Ｂ】

斷肢再植手術距外傷的時間﹝熱缺血時間﹞，一般以多長為限：※※Ａ、2-4小時；※※Ｂ、6-8小時；※※Ｃ、10-12小時；※※Ｄ、14-16小時；※※Ｅ、24小時。（《外科學》）

【Ａ】

斷肢再植吻合血管時，其所吻合的動，靜脈比例應以：※※Ａ、1.2為宜；※※Ｂ、1.1為宜；※※Ｃ、1.4為宜；※※Ｄ、2.1為宜；※※Ｅ、2.1。（《外科學》）

【Ｄ】

斷肢再植後局部血液迴圈觀察包括：※※Ａ、皮膚色澤與溫度；※※Ｂ、毛細血管充盈時間；※※Ｃ、遠端動脈搏動；※※Ｄ、以上都是。（《外科護理學》）

【Ｅ】

斷肢再植術中操作，對肢體存活影響最大的因素是：※※Ａ、骨支架建立是否牢固；※※Ｂ、神經縫接的品質；※※Ｃ、肌腱縫合的品質；※※Ｄ、皮膚對合的好壞；※※Ｅ、血管吻合的品質。（《外科學》）

【Ａ】

斷肢再植術後，血管吻合通暢，患肢（指）的皮溫應比健側：※※Ａ、高1℃～2℃；※※Ｂ、高2℃～3℃；※※Ｃ、高3℃～4℃；※※Ｄ、低1℃～2℃；※※Ｅ、一致。（《外科學》）

斷肢再植術後一天發現再植的斷指腫脹明顯，呈暗紅色，應採取的緊急措施為：※※Ａ、暫時抬高患肢觀察；※※Ｂ、應用抗凝藥物；※※Ｃ、立即手術探查；※※Ｄ、斷端皮膚間斷拆線，減少張力。（《外科護理學》）

【Ａ】

斷肢再植術後防止血管痙攣預防血栓形成最重要的措施是：※※Ａ、肢體保暖；※※Ｂ、禁止吸煙；※※Ｃ、注意止痛；※※Ｄ、適當應用血管舒張劑和抗凝劑；※※Ｅ、可常規靜滴低分子右旋糖苷500ml，連用5～7天。（《外科學》）

【Ｄ】

斷肢的急救不包括哪一方面：※※Ａ、止血；※※Ｂ、包紮；※※Ｃ、保存斷肢；※※Ｄ、清創；※※Ｅ、迅速運送。（《外科學》）

【Ｄ】

斷肢的現場急救不包括下列哪一項：※※Ａ、止血；※※Ｂ、包紮；※※Ｃ、斷肢的保存；※※Ｄ、徹底清創術；※※Ｅ、迅速運送。（《外科學》）

【Ｅ】

關於斷肢（指）再植，下列哪項是錯誤的：※※Ａ、斷肢平面越近軀幹，再植後全身反應越大；※※Ｂ、斷肢平面越低，術後反應越輕；※※Ｃ、斷肢時間越短，術後存活的機會越大；※※Ｄ、斷肢保存良好者，術後存活的可能性大；※※Ｅ、斷肢保存的溫度越高，斷肢成活的機會越大。（《外科學》）

【Ｃ】

關於斷肢再植原則，下列哪項是錯誤的：※※Ａ、首先進行徹底的清創；※※Ｂ、可將骨骼短縮；※※Ｃ、肌腱常作二期縫接；※※Ｄ、主要的動、靜脈均應做吻合；※※Ｅ、神經應一期修復。（《外科學》）