型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞及化膿性關節炎：

　化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞：

化膿性細菌侵入骨質，引起炎性反應，即為化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞。病變可侵及骨組織各部分，但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其他如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。細菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。臨床表現可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞大多是因急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞沒有得到及時、正確、徹底治療而轉變的。少數低毒性細菌感染，如局限性骨膿腫等，一開始就是慢性發病，急性症狀多不明顯。如急性期經過及時適當處理，可能痊癒而不形成慢性炎症。

　急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞：

一、病因：

病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見（占80～90%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：

﹝一﹞、血源性：化膿性細菌通過迴圈在局部骨質發生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱，營養較差，過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發病部位，如局部輕度挫傷後可發生股骨﹝femur﹞或脛骨﹝tibia﹞骨髓炎。

﹝二﹞、外傷性：系直接感染，由火器傷或其他外傷引起的開放性骨折﹝open_fracture﹞，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。

﹝三﹞、骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨﹝phalanx﹞骨髓炎。

骨髓炎的發生必須具備二個條件，即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞為例說明其發生過程。在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入，但由於機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，並有感染病灶時，細菌可從病灶進入血液，機體未能將其全部消滅，細菌隨迴圈可侵入骨骼。是否發生感染，要看當時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看，在長骨幹骺端有很多的終末小動脈，迴圈豐富，血流較慢，利於細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常為誘因，有利於細菌生長。

總之，血源性骨髓炎常見的發病情況有：

　①多發於營養不良，發燒初愈的兒童；

　②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；

　③骨髓炎常起於長骨幹骺端；

　④男孩發病較多。

二、病理：

﹝一﹞、急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

多發生于兒童及青少年，起始於長骨的幹骺端，成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成後膿腫的周圍為骨質，引流不好，多有嚴重的毒血症表現，以後膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.幹骺端化膿病灶向骨髓腔發展2.穿破骨皮質，侵入骨膜下

3.骨膜下與骨髓腔經骨小管相通_4.至關節腔

5.穿破骨膜至關節周圍_6.穿破骨膜至軟組織

　脛骨﹝tibia﹞上端急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞擴散途徑

1.膿腫向長骨兩端蔓延，由於小兒骨骺板抵抗感染力較強，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增多後，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。

2.膿液突破幹骺端的堅質骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。

3.穿入關節，引起化膿性關節炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強，因此由於直接蔓延而發生關節炎的機會甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易併發關節炎。若干骺端處於關節囊內時，感染就能很快進入關節內。如股骨﹝femur﹞上端骨髓炎併發髖關節﹝hip_joint﹞炎。

急性骨髓炎以骨質吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫後使大片骨膜剝離，使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的迴圈，造成骨壞死。其數量和大小，視缺血範圍而定，甚至整個骨幹壞死。由於骨膜剝離，骨膜深層成骨細胞受炎症刺激而生成大量新骨，包於死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不癒，成為慢性骨髓炎。

﹝二﹞、外傷性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

火器性骨折或平時開放性骨折﹝open_fracture﹞，因傷口污染，骨與軟組織損傷，或異物存在，較易引起感染。因已有傷口，引流較好，骨質病變局限，一般全身情況多較好，如為戰傷應特別注意厭氣菌感染，要求及時做好清創術，預防其發生。

﹝三﹞、急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞可有以下結果

1.經早期藥物和支持療法，炎症消退。病變吸收，不形成死骨，完全治癒沒有遺患。

2.急性期未獲得及時正確的治療，可因嚴重的敗血症﹝septicaemia﹞或膿毒血症而死亡。

3.轉為慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經一次或多次去除死骨等病灶後痊癒；如不能徹底消除病灶，常有復發。

三、臨床表現及診斷：

﹝一﹞、發病年齡與部位

急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞可發生在任何年齡，但以學齡兒童及青少年為多見，新生兒亦可發生。男孩較多，可能由於活動多易受外傷所致。以脛骨﹝tibia﹞及股骨﹝femur﹞為最多，其次為肱骨﹝humerus﹞。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發生於任何年齡及部位，戰傷中多見。

﹝二﹞、症狀：

1.全身症狀：在急性血源性骨髓炎，全身症狀嚴重。前軀症狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食慾不振﹝anorexia﹞，畏寒，嚴重者可有寒戰，多有馳張性高熱﹝hyperpyrexia﹞達39～41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血症﹝septicaemia﹞現象，亦可出現腦膜刺激症狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。

外傷後引起的急性骨髓炎，除非有嚴重併發症﹝Complication﹞或大量軟組織損傷及感染等，一般全身症狀較輕，感染多較局限而少發生敗血症﹝septicaemia﹞，但應注意併發厭氣菌感染的危險。

2.局部症狀：血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護性痙攣，肢體不敢活動。患部腫脹及壓痛明顯。如病灶接近關節，則關節亦可腫脹，但壓痛不顯著。當膿腫穿破骨質、骨膜至皮下時，即有波動，穿破皮膚後，形成竇道，經久不癒。

在外傷性骨髓炎，有開放骨折﹝open_fracture﹞及軟組織損傷等，根據局部損傷程度，感染範圍而有不同表現。

﹝三﹞、X光檢查﹝X-rays_examination﹞

急性血源性骨髓炎早期無明顯變化，發病後3周左右可有骨質脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。

﹝四﹞、化驗檢查：

在急性血源性骨髓炎，早期血培養陽性率較高，局部膿液培養有化膿性細菌，應作細菌培養及藥物敏感試驗，以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。

應儘早診斷血源性骨髓炎，以便及時治療。早期診斷主要根據臨床表現和血培養；如有局部蜂窩組織炎表現，應考慮有骨髓炎並給適當抗菌藥物等治療，必要時，局部穿刺抽取膿液作細菌培養。外傷所引起骨髓炎，根據外傷病史及局部症狀即可診斷。

急性血源性骨髓炎應與下列疾患鑒別：

1.蜂窩組織炎，全身中毒症狀較輕，局部炎症較廣泛，壓痛範圍也較大。

2.急性化膿性關節炎，腫脹、壓痛在關節間隙而不在骨端，關節動度幾乎完全消失，有疑問時，關節腔穿刺抽液檢查可明確診斷。

3.風濕性關節炎，一般病情較輕，發熱較低，局部症狀亦較輕，病變部位在關節，且常有多個關節受累。

四、併發症﹝Complication﹞：

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由於近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的應用，死亡率已大為降低（約2%）。

由於骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉為慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞，甚至發生各種併發症﹝Complication﹞，影響功能。常見的併發症﹝Complication﹞為：

﹝一﹞、化膿性關節炎。

﹝二﹞、病理骨折。

﹝三﹞、肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎症，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。

﹝四﹞、關節攣縮及強直。

﹝五﹞、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關節活動受限等。

五、治療：

﹝一﹞、急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞的治療

1.全身支持療法：包括充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富於蛋白質和維生素的飲食，使用鎮痛劑，使患者得到較好的休息。

2.藥物治療﹝Drug_Treatment﹞及時採用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯合應用，以後再依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。抗菌素應繼續使用至體溫正常、症狀：消退後2周左右。大多可逐漸控制毒血症，少數可不用手術治療。如經治療後體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應用需與手術治療配合進行。

3.局部治療：用適當夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經藥物治療﹝Drug_Treatment﹞，症狀消退，可延緩手術，或無需手術治療。但如已形成膿腫，應及時切開引流。如膿腫不明顯，症狀嚴重，藥物在24～48小時內不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鑽洞開窗，去除部分骨質，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口癒合較快。

　急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞「開窗」引流

﹝二﹞、火器傷化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞的防治

火器傷使軟組織和骨質受到損傷和污染，尤其是炸傷，組織破壞和污染程度都較嚴重，機體的抵抗力減低，感染可能性很大。因此，外傷後，要及時進行清創預防感染，增強機體的抵抗力，使開放性骨折﹝open_fracture﹞變為閉合性骨折。將關節固定於功能位置，傷癒後早期活動，恢復功能，防止關節僵硬，如系槍傷所致的穿透傷進出口都很小，污染輕微無異物，又無血管、神經等重要組織合併傷，可不作手術，只作傷口換藥，保持引流，增強機體抵抗力和使用抗菌藥預防感染。對炸傷引起的開放性骨折﹝open_fracture﹞，必須徹底清創，不縫合傷口，以利引流。

對非火器傷骨折，如能及時進行清創，應縫合傷口，放置引流條48小時，爭取傷口一期癒合，使骨折轉為閉合性。若感染已發生，應儘早擴大傷口，以利引流，並加強全身支持療法及抗感染治療。