型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞：

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞約占骨關節結核﹝tuberculosis_of_bone_and_joint﹞總數的一半，其中以兒童和青少年發生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負重損傷為一誘因。

一、病理：

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。

﹝一﹞、中心型或幼年型：小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。

﹝二﹞、邊緣型：又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。

﹝三﹞、前側型或骨膜下型：也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。

﹝四﹞、附件結核：如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。

椎體病變因迴圈障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱﹝paraplegia﹞，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱﹝paraplegia﹞。腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌﹝iliopsoas_muscle﹞向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨﹝femur﹞後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。

二、臨床表現及診斷：

除具有一般症狀外，尚有以下特點：

﹝一﹞、早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發病初期不重，隨病變發展而加劇，休息後可減輕或暫時消失；不同部位的病變還可引起各種轉移痛。承重、行走和脊柱活動時疼痛加劇。

﹝二﹞、肌肉痙攣及運動障礙﹝dyskinesia﹞：肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡後肌肉鬆弛，腰部稍動即引起疼痛，出現「夜啼」。頸椎結核患者常用兩手托住頭部腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性），防腰背活動疼痛。

　托頭（頸椎結核）

　拾物（腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞）

﹝三﹞、晚期常有背部畸形（圖3-211）和寒性膿腫（圖3-212）膿腫穿破後發生合併感染和竇道。

脊椎病變，鄰近椎體，

椎體及椎間盤破壞

　駝峰畸形

1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內側

2.腰部膿腫

　寒性膿腫

﹝四﹞、截癱﹝paraplegia﹞：未經適當治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現部分或完全截癱﹝paraplegia﹞，為危害病人的嚴重合併症。

﹝五﹞、X光檢查﹝X-rays_examination﹞可顯示不規則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等徵象。

檢查時應注意有無其他病灶，如肺結核、生殖泌尿系結核等。

三、治療：

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞是全身結核的一部分。為了儘早治癒全身和局部結核，必須充分發揮醫護人員和病人的主觀能動作用，積極增強病人機體的抵抗力，使矛盾向有利於機體方面轉化。應用支持療法、藥物療法，必要時手術清除病灶、融合脊椎，早日恢復病人的健康。

﹝一﹞、非手術療法：

1.臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發展、嚴重畸形和截癱﹝paraplegia﹞的必要措施，臥前後石膏床或硬床均可。在病灶活動期﹝Active_Stage﹞必需堅持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走）情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴重畸形，甚至發生脊髓受壓造成截癱﹝paraplegia﹞。在發育較快的兒童，尤其造成嚴重駝背畸形，並可發生截癱﹝paraplegia﹞（在兒童成長後，因脊柱發育受影響和脊髓受壓而發生截癱﹝paraplegia﹞）。在兒童尤需堅持臥床，常需數年時間。臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞活動。

2.加強營養，增強機體抗病能力。

3.抗癆藥物的應用：鏈黴素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應用，效果較好，可減少細菌對藥物的耐藥性。對活動期﹝Active_Stage﹞病人和手術前後，應給予鏈黴素（0.5克肌注，2/日，共約30～40克）及異煙肼（100毫克3/日），其他時間，根據情況，可間隙使用鏈黴素、異煙肼及對氨柳酸鈉（3～4克，3/日），約3～6個月。

4.病變癒後逐步增加活動，要防止脊柱過多承重，以免病情反復。病變癒合的標誌是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X光顯示骨癒合良好。

﹝二﹞、手術療法：

在適當情況下應採用手術療法，以達到治癒病灶，縮短療程和恢復機體功能的目的。根據病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多採用病灶清除和脊椎融合術；如病灶局限，骨質破壞少，亦可只採用脊椎融合術。對小兒患者手術要慎重，一般以非手術療法為主，但必須堅持臥床，防止承重走路，必要時採用脊椎融合術及病灶清除術。

　1.手術切口2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶

　胸椎結核，肋骨橫突切除及病灶清除術

（1）縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀

（2）在劈開的棘突間嵌入長條骨塊，椎板上植多量碎鬆質骨

　脊椎後路植骨融合術

﹝三﹞、合併症的治療：

1.寒性膿腫的治療：如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈黴素，以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應儘早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。

2.截癱﹝paraplegia﹞的治療：脊椎結椎合併截癱﹝paraplegia﹞的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞活動期﹝Active_Stage﹞堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療﹝Drug_Treatment﹞等。如已發生截癱﹝paraplegia﹞，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓﹝paralysise﹞，一般多先行非手術治療，按截癱﹝paraplegia﹞護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月後不見恢復，應儘早手術解除張力，如截癱﹝paraplegia﹞發展很快，甚至完全截癱﹝paraplegia﹞，應儘快手術，不宜等待。在頸椎結核合併截癱﹝paraplegia﹞，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱﹝paraplegia﹞恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。

　胸椎結核合併截癱﹝paraplegia﹞，前外側病灶清除及減壓術。

插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板

【Ａ】

椎旁冷膿腫常見于：※※Ａ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｂ、椎間盤突出；※※Ｃ、脊髓炎；※※Ｄ、脊柱外傷；※※Ｅ、以上都不是。（中醫）

【Ｂ】

男，16歲，低熱2個月，胸椎後突畸形，X線片示胸8椎體破壞，椎體壓縮成楔形，血沉增快，椎弓破壞，椎體壓縮成楔形，血沉增快，椎弓根陰影仍清晰可見，最可能的診斷是：※※Ａ、壓縮性骨折；※※Ｂ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｃ、脊椎腫瘤；※※Ｄ、化膿性脊柱畸形；※※Ｅ、先天性脊柱畸形。（《外科學》）

【Ｄ】

下列脊椎病變，除哪項外，脊椎叩痛常為陽性：※※Ａ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｂ、棘間韌帶損傷；※※Ｃ、骨折；※※Ｄ、骨質增生；※※Ｅ、椎間盤脫出。（《西診》，00年）

【Ｄ】

李太太因罹患脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞，接受脊椎融合術，下列護理措施那一項不恰當？※※Ａ、經常評估下肢的神經功能；※※Ｂ、利用翻身床單採圓木翻滾法翻身；※※Ｃ、下床之前應先穿上Brace；※※Ｄ、給予床上便盆時，可採用一般便盆，但應將臀部抬高一點，以免皮膚磨擦受損。（95士檢，《護理學》））

【Ｄ】

成人脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞和椎體腫瘤在X線上的主要鑒別點是觀察：※※Ａ、椎體破壞的程度；※※Ｂ、椎體破壞的數目；※※Ｃ、椎旁軟組織陰影的形態；※※Ｄ、椎間隙是否變狹窄或消失；※※Ｅ、椎體骨質疏鬆的程度。（《外科學》）

【Ｄ】

脊椎壓痛叩擊痛不常見于：※※Ａ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｂ、棘間韌帶損傷；※※Ｃ、椎間盤脫出；※※Ｄ、脊柱畸形；※※Ｅ、脊椎骨折。（中醫）

【Ｄ】

下列脊椎病變，除哪項外，脊椎叩痛常為陽性：※※Ａ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｂ、棘間韌帶損傷；※※Ｃ、骨折；※※Ｄ、骨質增生；※※Ｅ、椎間盤脫出。（中醫）

【Ｅ】

脊柱活動受限見于：※※Ａ、椎間盤脫出；※※Ｂ、脊椎骨折；※※Ｃ、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞；※※Ｄ、軟組織損傷；※※Ｅ、以上都是。（中醫）