型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞：

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞在我國是較常見的原發性骨腫瘤﹝Bone_tumor﹞之一，此瘤生長活躍，對骨質侵蝕破壞性大，如得不到及時妥善的治療，可造成嚴重殘廢而導致截肢，少數病例尚可轉移而致命。

瘤組織迴圈豐富，質軟而脆性大，似肉芽組織，易出血，有纖維機化區及出血區。細胞組成為圓細胞及梭形細胞（即間質細胞），間有較大空隙，隙內有出血徵象，並有許多巨大型多核細胞（核數10～200個），骨皮質變薄，有時穿過皮質擴大至軟組織，切片檢查應包括腫瘤各部分。目前，多傾向於把間質細胞作為該腫瘤的主質細胞。

按良性和惡性程度分為三度：

一度：約有一半的巨細胞瘤屬於此類，為明顯良性，巨細胞很多，少有細胞分裂，注意需全部腫瘤都是一度才能判斷為一度腫瘤。

二度：惡性或良性不易區別，間質細胞較多，巨細胞較一度為少。

三度：為明顯惡性，發生較少，間質細胞多，細胞核大，形態如肉瘤，細胞分裂多。巨細胞較少而小，核數目亦少，一、二度可轉化為三度。

上述分類方法系Jaffe於數十年前提出沿用至。但不少作者對此分類方法提出質疑：

　1.有些一度骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞可以出現肺部轉移（即所謂「良性轉移」）；

　2.二度的予後並不比一度差，相反，有些屬一度腫瘤表現得更為活躍，進展更快，復發後腫瘤增長迅速，而組織學表現仍為一度；二度腫瘤中纖維細胞成份增多，有人認為是一種自癒傾向的表現；

　3.至於原發的三度巨細胞瘤是否為一獨立的疾病尚屬疑問，或許即是纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。

　一、二度巨細胞瘤的惡變當屬別論。

一、臨床表現及診斷：

鄰近關節的腫瘤，生長緩慢，局部可有腫脹，疼痛及壓痛，關節活動度常受限，瘤內出血或病理骨折往往伴有嚴重疼痛。

X光片表現：骨骺處有局限的囊性改變，一般呈溶骨性破壞，也可有「肥皂泡」樣改變，其擴展一般為軟骨所限。不破入關節，少有骨膜反應，腫瘤範圍清楚，初發時病變在骨骺內旁側，發展後可占骨端的全部，骨皮質膨脹變薄，有的可以穿破，進入軟組織。X光片可顯示其一般特點，但仍不足以確診。

　橈骨下端﹝radius_lower_end﹞巨細胞瘤

二、治療：

﹝一﹞、局部切除：如病變部分切除後對功能影響不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、橈骨﹝radius﹞上端、手骨、足骨等。

﹝二﹞、徹底刮除，50%氯化鋅燒灼加植骨術

對鄰近大關節的良性骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞，如採用單純刮除植骨法，復發率可高達40～70%，所以不少學者採取破壞性的大手術，如連同關節面一起作瘤段切除，然後以屍體骨關節或人工假體置換，此法合併症多，如骨不連接，關節僵直，假體鬆動、感染等，可造成嚴重病廢，甚至導致截肢。其實，所謂復發，乃手術刮除不徹底所致，為了減少復發，我們設計了如下方法：適當暴露腫瘤部位，直視下徹底刮除腫瘤組織，然後以50%氯化鋅周道地燒灼骨壁，以殺滅殘存瘤細胞，經用生理鹽水徹底沖洗乾淨後，再用自體鬆質骨植骨（必要時植部分同種異體骨）。實驗證明，50%氯化鋅有較強的穿透能力，可殺滅5毫米深處的瘤細胞，且對植骨癒合無不良影響，刮除後的骨殼仍有良好的血液供應，保證了植骨的癒合。另外，關節四周的正常軟組織附著不受任何影響，術後的關節功能得以保證。自1964年來，用此法處理130例骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞，復發率下降至10%，個別復發病例經用同法處理，仍得到治癒。

﹝三﹞、切除或截肢：如為惡性，範圍較大，有軟組織浸潤或術後復發，應根據具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤後失去關節作用，如股骨頸﹝neck_of_femur﹞，可考慮切除後應用人工關節或關節融合術。

﹝四﹞、放射治療：在手術不易達到，或切除後對功能影響過大者，如椎體骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞，可考慮放射治療，劑量要足夠。有一定療效，少數病人照射後可發生惡變。

經手術或放射治療的病人，要長期隨診，注意有無局部復發，惡性改變及肺部轉移。

【Ｅ】

女，36歲。右股骨上端疼痛20天，查體：右股骨上端腫脹，壓痛，右髖關節﹝hip_joint﹞活動受限。X片：右股骨頸及轉子下溶骨性骨破壞。3年前患乳癌，施乳癌根治術。局部無復發。最可能的診斷是：※※Ａ、骨肉瘤；※※Ｂ、軟骨肉瘤；※※Ｃ、纖維肉瘤；※※Ｄ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｅ、乳癌骨轉移。（《外科學》）

【Ｅ】

男，35歲，右膝關節﹝knee_joint﹞內側疼痛，腫脹半年，曾在外院攝X線片，見右脛骨上端內側有一5cm×4cm大小透光區，中間有肥皂泡沫陰影，骨端膨大。近1個月來腫脹明顯加重，夜間疼痛難忍，右膝關節﹝knee_joint﹞活動受限。入院後X線攝片示脛骨上端病變擴大，肥皂泡沫陰影消失，呈雲霧狀陰影，病變侵入軟組織。該患者最可能的診斷是：※※Ａ、骨肉瘤；※※Ｂ、骨軟骨瘤惡變；※※Ｃ、骨囊腫；※※Ｄ、骨纖維肉瘤；※※Ｅ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞惡變。（《外科學》）

【Ｄ】

女性，25歲，左膝外上方逐漸隆起包塊伴酸痛半年，X線平片提示左股骨下端外側有一病灶，邊緣膨脹，中央有肥皂泡樣改變，無明顯的骨膜反應。其診斷考慮為：※※Ａ、骨纖維異樣增殖症；※※Ｂ、骨髓瘤；※※Ｃ、骨肉瘤；※※Ｄ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｅ、骨囊腫。（《外科學》）

【Ｄ】

16歲女孩，左小腿上段腫脹疼痛半年，近1個月來腫脹明顯，夜間痛明顯。查體：左脛骨上端腫脹嚴重，壓痛明顯，淺靜脈怒張，捫及一6cm×7cm硬性腫塊，固定，邊界不清。X線片示左脛骨上段呈蟲蝕狀溶骨性破壞，骨膜反應明顯，可見C odman三角。最可能的診斷是：※※Ａ、左脛骨慢性骨髓炎；※※Ｂ、左脛骨軟骨肉瘤；※※Ｃ、左脛骨骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞惡變；※※Ｄ、左脛骨骨肉瘤；※※Ｅ、左脛骨骨軟骨瘤惡變。（《外科學》）

【Ｃ】

學生，19歲，右股骨下端疼痛3月，夜間尤甚。查體：右股骨下端偏內側限局性隆起，皮溫略高，皮膚淺靜脈怒張，明顯壓痛，膝關節﹝knee_joint﹞運動受限。X片，股骨下端溶骨性骨破壞，可見C odman三角。診斷為：※※Ａ、軟骨肉瘤；※※Ｂ、纖維肉瘤；※※Ｃ、骨肉瘤；※※Ｄ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｅ、尤文肉瘤。（《外科學》）

【Ｂ】

16歲男患，洗浴時無意中觸及右大腿下端內側硬性突起，無疼痛，膝關節﹝knee_joint﹞運動良。最可能的診斷是：※※Ａ、軟骨瘤；※※Ｂ、骨軟骨瘤；※※Ｃ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｄ、骨囊腫；※※Ｅ、骨化性肌炎。（《外科學》）

【Ａ】

病人已確診為骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞，局部皮膚表淺靜脈怒張，腫脹與壓痛均顯著，觸診有乒乓球樣感覺。X片：骨皮質已破壞，斷裂。病理報告：骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞Ⅲ級。治療應選擇：※※Ａ、截肢術；※※Ｂ、刮除植骨術；※※Ｃ、刮除骨水泥充填術；※※Ｄ、刮除滅活植骨術；※※Ｅ、刮除滅活骨水泥充填術。（《外科學》）

【Ｂ】

40歲男性，股骨下端疼痛，膝關節﹝knee_joint﹞活動輕微受限。查體：股骨下端偏外側局限性隆起，壓痛，皮溫略高。X片：股骨外側髁可見偏心性生長的骨吸收病灶，皮質向外膨隆，變薄，無骨膜反應。診斷為：※※Ａ、骨纖維異樣增殖症；※※Ｂ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｃ、嗜酸性肉芽腫；※※Ｄ、內生軟骨瘤；※※Ｅ、骨囊腫。（《外科學》）

【Ｂ】

35歲男性，右手中指近節指骨腫脹，疼痛。查體：右手中指近節指骨膨隆，皮膚顏色正常，輕微壓痛，關節運動不受限。可能性最大的診斷是：※※Ａ、骨囊腫；※※Ｂ、內生軟骨瘤；※※Ｃ、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞；※※Ｄ、骨軟骨瘤；※※Ｅ、骨結核。（《外科學》）

【Ｃ】

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞治療方案的確定，決定於：※※Ａ、X線表現；※※Ｂ、臨床表現；※※Ｃ、G、T、M分級；※※Ｄ、病理檢查；※※Ｅ、放療後有否惡變。（《外科學》）