型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

便秘﹝obstipation﹞：

【病因﹝Pathogeny﹞】：

　便秘﹝obstipation﹞是一種即常見又令人痛苦的問題。

　便秘﹝obstipation﹞可以繼發於許多其他疾病，亦可以是特發性的。

　依據病因，便秘﹝obstipation﹞主要分為兩組：結直腸性和結腸外性便秘﹝obstipation﹞。

結直腸性便秘﹝obstipation﹞：

　其包括結腸﹝colon﹞傳送功能受損。

　➸繼發於結構異常，如：

（a）腸扭轉﹝intestinal_volvulus﹞

（b）腸狹窄﹝intestinal_stenosis﹞

（c）腸神經系統﹝ENS﹞疾病（先天性巨結腸﹝congenital_megacolon﹞）

（d）腫瘤

　➸排出道梗阻

　➸結腸﹝colon﹞無力：慢轉運性便秘﹝obstipation﹞，此為終生性。

　為瀉劑依賴型便秘﹝obstipation﹞，主要影響女性。

　有結腸﹝colon﹞轉運時間延長，無直腸性便秘﹝obstipation﹞的特徵。

結腸外性便秘﹝obstipation﹞：

　➸繼發於系統性疾病的便秘﹝obstipation﹞，如：

（a）甲狀腺機能低下﹝hypothyroidism﹞

（b）糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞

　➸繼發於神經性疾病的便秘﹝obstipation﹞，如：

（a）多發性硬化﹝multiple_sclearosis，MS﹞

（b）大腦皮層受損

（c）脊髓損傷

（d）外周失神經

（e）帕金森氏病﹝parkinson’s_disease﹞

　➸繼發于心理因素的便秘﹝obstipation﹞，如：

（a）抑鬱症

（b）精神病

（c）神經性厭食﹝anorexic﹞

（d）性生活過度

　➸繼發於藥物治療﹝Drug_Treatment﹞的便秘﹝obstipation﹞，如：

（a）抗膽鹼﹝choline﹞能藥

（b）某些制酸劑

（c）抗抑鬱藥

（d）鐵劑

（e）鴉片類

（f）某些瀉劑

➸繼發於長期臥床的便秘﹝obstipation﹞：

　➸繼發於大便習慣不良的便秘﹝obstipation﹞。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸儘管有便意，卻無腸排空運動

　➸用力排便

　➸大便一直是多塊狀和／或堅硬

　➸大便次數減少，每週少於3次

　➸排便不盡的感覺。

由排出道梗阻引起的結直腸性便秘﹝obstipation﹞：

　由排出道梗阻引起的便秘﹝obstipation﹞，患者感覺有便意，但排便困難﹝difficult_defecation﹞，需要用力。

　排出道梗阻性便秘﹝obstipation﹞可以由形態異常引起，也可源於功能性。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

排出道梗阻的形態原因。

　直腸套疊﹝rectal_intussusception﹞和直腸脫垂﹝rectal_procidentia﹞。

　直腸﹝rectum﹞前壁套疊或直腸脫垂﹝rectal_procidentia﹞可引起肛管﹝anal_canal﹞開口處梗阻，使不能排便。

　直腸套疊﹝rectal_intussusception﹞和直腸脫垂﹝rectal_procidentia﹞。

　直腸突出﹝rectocele﹞。

　直腸﹝rectum﹞可突出任何大小，且常無症狀。

　直腸突出﹝rectocele﹞常見於產婦，因直腸陰道隔﹝recto-vaginal_septum﹞有缺陷使直腸﹝rectum﹞突入陰道﹝vagina﹞，糞便積聚使排出道梗阻。

排出道梗阻的功能原因：

　盆底痙攣綜合症：肛門痙攣。

　此綜合症的特徵為病人用力排便時，EAS和恥骨直腸肌﹝puborectalis﹞發生予盾性收縮，因而引起肛門功能性關閉，而不能排便。

　當用力排便時，用肌電圖﹝electromyography，EMG﹞可以記錄到增加的EAS和恥骨直腸肌﹝puborectalis﹞予盾性活動。

直腸﹝rectum﹞前壁的脫垂與恥骨直腸肌﹝puborectalis﹞予盾性收縮時，使後壁被壓於IAS上緣，可引起潰瘍，此叫孤立性直腸潰瘍綜合症。

先天性巨結腸﹝congenital_megacolon﹞：

在先天性巨結腸﹝congenital_megacolon﹞，由於先天性神經節細胞﹝ganglion_cell﹞缺乏，RAIR缺如。

　遠端大腸﹝large_intestine﹞的某些區域因沒有腸神經支配﹝innervation﹞而引起腸狹窄﹝intestinal_stenosis﹞和痙攣；然而上端大腸﹝large_intestine﹞有神經支配﹝innervation﹞故發生擴張並充滿糞便。

　為了排便，IAS並未舒張，而引起排出道梗阻。

　正常排便與盆底肌協調困難。

會陰下降綜合症﹝Descending_perineum_syndrome﹞：

　由於陰道﹝vagina﹞分娩或用力過度緊壓肛管﹝anal_canal﹞時間過長，引起支配盆底肌的陰部神經損傷所致，陰部神經病變導致盆底下降。

　會陰下降綜合症﹝Descending_perineum_syndrome﹞可引起排出道梗阻，而且由於時間太長，陰部神經也可引起EAS控制的損害，而發生大便失禁﹝encopresis﹞。

【由排出道梗阻引起便秘﹝obstipation﹞病人的症狀】

　➸持久或頻繁的便意

　➸排便困難﹝difficult_defecation﹞

　➸裏急後重﹝Tenesmus﹞

　➸便次減少

　➸肛門直腸﹝rectum﹞和會陰痛

　➸排便不盡感

　➸需要人工取出糞便。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸直腸炎﹝rectitis﹞

　➸肛門直腸﹝rectum﹞／結腸﹝colon﹞腫瘤

　➸肛門狹窄

　➸機械損傷引起的潰瘍（如：栓劑／灌腸）。

【診斷措施】：

直腸指診﹝digital_examination_of_rectum﹞：

　是識別結構異常的基本檢查。

　用針輕刺會陰皮膚﹝skin﹞以引起肛門瞬息反射，如進出脊髓的輸入輸出神經受損，則此反射消失。

臨應實驗室檢查﹝chincal_laboray_examination﹞：

實驗室檢查﹝chincal_laboray_examination﹞可以檢測引起便秘﹝obstipation﹞的原發病因（如高鈣血症、糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞、甲狀腺機能低下﹝hypothyroidism﹞、低血鉀）。

放射學：

　腹部平片可區分糞便負荷的結腸﹝colon﹞和氣脹。

　鋇劑灌腸能幫助除外機械性梗阻﹝mechanical_obstruction﹞，確定巨結腸﹝colon﹞，並分析結腸袋﹝haustra_of_colon﹞的折疊形式。

直腸乙狀結腸鏡〔proctosigmoidoscopy﹞：

　可以直視肛管﹝anal_canal﹞、直腸﹝rectum﹞和乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞有無梗阻、腫瘤、炎症、感染、出血、脫痔或肛裂﹝anal_fissure﹞。

結腸鏡﹝Colonscopy﹞：

　可以直視整個結腸﹝colon﹞，確定有無感染性疾病、炎症性腸病及結直腸﹝rectum﹞良惡性腫瘤。

排糞造影：

　直腸﹝rectum﹞和乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞充滿鋇劑後，用螢光鏡可以看到排便活動，並測量肛門直腸角，以及排便時肛門直腸角的變化。

　排糞造影亦可以測量盆底的下降，發現直腸脫垂﹝rectal_procidentia﹞、套疊、突出和功能性排出道梗阻。

　同步視頻測壓和壓力描計，與排糞造影結果一致。

結腸﹝colon﹞轉運時間：

　病人攝取不透X光的標記物，行腹部X光全天跟蹤。

　慢轉運性便秘﹝obstipation﹞通常標記物分散在整個結腸﹝colon﹞，而排出道梗阻標記物則積聚於梗阻部位之上的直乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞交界區。

擴張試驗（氣囊試驗）：

　擴張試驗為功能評估的簡單試驗。

　將可充水氣囊插入直腸﹝rectum﹞，正常人可以毫無困難地耐受150ml氣囊容積。

肌電圖