型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞：

【疾病名稱﹝Disease﹞】：糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞：

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞是一種由於機體不能正常釋放或利用胰島素﹝insulin﹞，而使血中葡萄糖（一種單糖）水準不適當升高所導致的一種疾病。

血糖（葡萄糖）水準整天處於變化之中，餐後血糖升高並在2小時內恢復正常。經夜間空腹後，晨起血糖水準正常在70～110毫克／dl。通常，在進食或飲用糖水或其他碳水化合物後血糖應低於120～140毫克／dl。50歲以後的老年人，尤其是活動較少者，血糖輕度進行性升高。

胰島素﹝insulin﹞是由胰腺分泌的一種激素，是維持血糖在正常範圍的一種主要物質。胰島素﹝insulin﹞促使血糖轉入細胞內，產生能量或貯存葡萄糖，供需要之時用。餐後血糖升高刺激胰腺分泌胰島素﹝insulin﹞，阻止血糖進一步升高，並使血糖逐漸下降，由於肌肉將葡萄糖作為能量，故體育活動也可使血糖下降。

【病因﹝Cause_of_disease﹞】：

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的發生是由於機體無法產生足夠的胰島素﹝insulin﹞以維持正常的血糖水準，或者是細胞對胰島素﹝insulin﹞不敏感所致。Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞（胰島素﹝insulin﹞依賴型糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞）患者胰腺產生的胰島素﹝insulin﹞很少或者完全不產生胰島素﹝insulin﹞。雖然糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者約占美國人口的6％，但其中僅10％為Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞。Ⅰ型糖尿病患者大多於30歲以前起病。

科學家認為，在兒童或青少年中環境因素，可能是病毒感染﹝Infections﹞或營養因素引起免疫反應，破壞胰腺內產生胰島素﹝insulin﹞的細胞，還可能與基因易感性有關。無論為何種病因，90％以上的Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者產生胰島素﹝insulin﹞的細胞（β細胞）受到永久性損害。胰島素﹝insulin﹞缺乏是嚴重的，為了生存患者須有規律地注射胰島素﹝insulin﹞。

II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞（非胰島素﹝insulin﹞依賴型糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞）患者胰腺能繼續產生胰島素﹝insulin﹞，有時甚至胰島素﹝insulin﹞水準超過正常人。然而機體對胰島素﹝insulin﹞的作用產生抵抗，導致胰島素﹝insulin﹞相對缺乏。II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞可發生在兒童及青少年中，但多見於30歲以後，並隨年齡增加而進行性增加。大約15％70歲以上的老人患II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞。肥胖﹝Obese﹞：是II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞的危險因素﹝risk_factor﹞，此型患者80％～90％有肥胖﹝Obese﹞。某些種族和文化背景也是II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞的危險因素﹝risk_factor﹞，黑人及西班牙人患II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞的危險性增加2～3倍。II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞有家族遺傳﹝heredity﹞趨向。

其他少見的糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞病因有：皮質類固醇﹝corticosteroid﹞水準異常升高、懷孕（妊娠糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞），藥物及干擾胰島素﹝insulin﹞產生或作用的毒物均可使血糖水準升高。

【症狀﹝symptoms﹞】：

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的首發症狀﹝symptoms﹞與高血糖水準的直接作用有關。當血糖水準升至160～180毫克／dl以上時，葡萄糖進入尿液。當血糖水準繼續升高時，腎臟排出額外的水以稀釋尿中流失的大量的葡萄糖。由於腎臟產尿增多，故糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者常排尿增多（多尿﹝polyuria﹞）。多尿﹝polyuria﹞導致口渴（多飲）。由於大量的熱卡從尿中流失，引起體重下降，為了補償此種變化，患者感到異常饑餓（多食）。其他症狀﹝symptoms﹞還有：視物模糊、嗜睡﹝drowsy﹞、噁心﹝Nausea﹞及體力下降。此外，糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞控制不佳者易患感染﹝Infections﹞。由於胰島素﹝insulin﹞嚴重缺乏，Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者治療前幾乎總有體重下降。大多數II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞患者無體重下降。

Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞起病突然，可迅速進展至糖尿病酮症酸中毒﹝Diabetic_ketoacidosis﹞。儘管血糖水準升高，但大多數細胞在缺乏胰島素﹝insulin﹞時不能利用葡萄糖，於是，這些細胞轉向其他能源，脂肪細胞﹝fat_cell﹞開始分解，產生酮體，此類毒性化學複合物可使血液變酸（酮症酸中毒﹝Acidosis﹞）。糖尿病酮症酸中毒﹝Diabetic_ketoacidosis﹞的首發症狀﹝symptoms﹞為極度口渴和大量排尿，體重下降、噁心﹝Nausea﹞、嘔吐﹝Vomiting﹞、疲乏、腹痛﹝Abdominal_pain﹞，尤其在兒童多見。呼吸常變深變快，以調整血液酸度。患者呼出的氣味﹝smell﹞像指甲油﹝nail_polish﹞清除劑，如不進行治療常會在數小時內出現昏迷。

Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者在開始胰島素﹝insulin﹞治療後，如中斷胰島素﹝insulin﹞注射或遭受感染﹝Infections﹞、意外事故或嚴重疾病打擊，仍可發生酮症酸中毒﹝Acidosis﹞。

II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞患者可能數年或數十年無任何症狀﹝symptoms﹞。當胰島素﹝insulin﹞缺乏加重時可出現症狀﹝symptoms﹞。最初，多尿﹝polyuria﹞及口渴較輕，數周或數月後逐漸加重。酮症酸中毒﹝Acidosis﹞少見。如果血糖顯著升高（常超過1000毫克／dl），通常是由於感染﹝Infections﹞或藥物等重疊應激作用的結果，患者可出現嚴重脫水﹝anhydration﹞，導致精神錯亂、嗜睡﹝drowsy﹞、抽搐﹝spasm﹞，此種狀態稱高血糖-高滲性非酮症昏迷。

【併發症﹝Complication﹞】：

長期高血糖損害血管、神經及其他內臟結構。複合的糖基物質堆積在小血管壁，使其變厚和易滲漏。血管壁變厚，血管供血量越來越少，尤其是支配皮膚和神經的血管變化更明顯。血糖控制不佳亦可引起血中脂肪物質升高，加速動脈粥樣硬化﹝atherosclerosis﹞（在血管壁形成斑塊）。糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者中，動脈粥樣硬化﹝atherosclerosis﹞為非糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞者2～6倍，男女兩性均可發生。大、小血管的循環血量不足可損害心臟、大腦、雙下肢、眼、腎臟、神經、皮膚等，使創口癒合緩慢。正因為以上的原因，糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者易合併許多嚴重慢性併發症﹝Complication﹞。心臟病發作及卒中很常見。眼睛的血管損害可引起視力喪失

最近的證據顯示，通過控制血糖水準可預防、推遲或減慢糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞併發症﹝Complication﹞的發生。其他未知因素如遺傳因素也決定著病情的發展過程。

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的長期併發症﹝Complication﹞：

【診斷﹝Diagnosis﹞】：

如患者血糖水準異常升高，糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的診斷即可成立。每年一次的就業或參加運動會之前的常規檢查或體檢通常需要檢測血糖。當病人出現明顯口渴、多尿﹝polyuria﹞、饑餓或存在典型的危險因素﹝risk_factor﹞如糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞家族史﹝family_history﹞、肥胖﹝Obese﹞、反復感染﹝Infections﹞或任何一種糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞相關併發症﹝Complication﹞時，也應檢測血糖。

血糖測定常在空腹8小時後進行，也可測定餐後血糖。餐後血糖在一定範圍內升高是正常的，但不應很高。超過65歲的老人，最好檢測空腹血糖，因老年人餐後血糖升高較明顯。

某些情況下，如懷疑孕婦有妊娠糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞時，可做葡萄糖耐量試驗。具體方法：是：病人空腹時，測空腹血糖，然後飲入含標準量葡萄糖的溶液，再分別檢測進食後2～3小時的血糖水準。

【治療﹝Treatment﹞】：

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞治療的目標是要盡可能將病人的血糖控制在正常範圍。要維持血糖完全正常較難，但血糖越接近正常，發生糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞短時或長期併發症﹝Complication﹞的可能性就越小。嚴格控制血糖的主要問題是發生低血糖症﹝hypoglycemia﹞的機會增加。

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞治療需要注意控制體重、體育鍛煉及飲食控制。大多II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞的肥胖﹝Obese﹞患者，如果能降低體重及有規律的體育鍛煉，不必採用藥物治療﹝pharmacotherapy﹞。但降低體重、增加鍛煉對大多數糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者來說難以做到，因此胰島素﹝insulin﹞替代或口服降糖藥治療往往是必要的。體育鍛煉直接降低血糖﹝hypoglycaemia﹞水準，常可減少胰島素﹝insulin﹞用量。

飲食調整非常重要。一般情況下，糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者不應吃太多甜食，應規則進食。早晨或晚間注射中效胰島素﹝insulin﹞者，睡前或傍晚加些點心有助於預防低血糖﹝hypoglycaemia﹞發生。糖尿病﹝DM﹞患者也常有高膽固醇﹝cholesterol﹞血症，需限制飽和脂肪的攝取。降低血膽固醇﹝cholesterol﹞水準的最好途徑還是控制血糖和體重。

大多數糖尿病﹝DM﹞患者在通過瞭解他們所患疾病及如何控制這種疾病的過程中受益匪淺，有關這方面的教育最好由專門接受過糖尿病﹝DM﹞教育培訓的護士負責。所有糖尿病﹝DM﹞患者必須懂得飲食及鍛煉如何影響自身血糖水準，瞭解如何避免併發症﹝Complication﹞的發生，如檢查皮膚有無潰瘍形成，也必須特別注意避免足部感染﹝Infections﹞。每年進行眼科檢查很有必要，能儘早發現可致失明的血管病變（糖尿病視網膜病變﹝diabetic_retinopathy﹞）。

為防萬一受傷或發生高血糖或低血糖﹝hypoglycaemia﹞，糖尿病﹝DM﹞患者應隨時攜帶能證明病情的卡片或醫療預警手鐲。提醒醫務人員迅速進行急救處理。

胰島素﹝insulin﹞替代治療：

Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者的胰腺不能產生胰島素﹝insulin﹞，必須用胰島素﹝insulin﹞替代治療，替代治療只能採用注射法；由於胰島素﹝insulin﹞在胃中被破壞，故不能口服給藥。新的胰島素﹝insulin﹞劑型如鼻腔﹝nasal_cavity﹞噴霧劑，正處於試驗中。到目前為止，由於這些新劑型的吸收率不穩定，故療效不佳，其使用劑量還有待確定。

胰島素﹝insulin﹞通常注射的部位是上臂、大腿或腹壁的皮下脂肪層。微小細針注射器使注射幾乎無疼痛﹝pain﹞。壓縮注射器可將胰島素﹝insulin﹞壓入皮下，適用於不能耐受針刺注射的患者。

胰島素﹝insulin﹞注射筆內含一個裝有胰島素﹝insulin﹞的筆芯，關閉後像一支大鋼筆，是一種便於攜帶胰島素﹝insulin﹞的注射器，尤其是對那些在戶外活動，一天需要多次注射胰島素﹝insulin﹞的患者更為方便。還有一種注射裝置叫胰島素﹝insulin﹞泵，通過一個持留在皮下的小針將胰島素﹝insulin﹞從貯存器連續不斷地注入體內。胰島素﹝insulin﹞用量可預先計畫設定，以便更好地模擬機體內胰島素﹝insulin﹞的正常釋放。胰島素﹝insulin﹞泵使某些患者病情得到了更好的控制，但也有一些人戴泵感到不適或發生輸注部位的疼痛﹝pain﹞。

胰島素﹝insulin﹞有三種基本類型，每種類型發揮作用的速度和持續時間不同。

速效胰島素﹝insulin﹞如正規胰島素﹝insulin﹞，發生作用快，但持續時間短。該型胰島素﹝insulin﹞常在20分鐘內開始顯效，在2～4小時達到最大作用，持續6～8小時。速效胰島素﹝insulin﹞適用於每天需注射數次胰島素﹝insulin﹞的患者，餐前15～20分鐘注射。中效胰島素﹝insulin﹞如鋅胰島素﹝insulin﹞懸液或低精蛋白胰島素﹝insulin﹞懸液，在1～3小時開始起作用，6～8小時達最大作用，持續18～26小時，早晨使用控制白天的血糖，或在晚上使用維持夜間血糖。長效胰島素﹝insulin﹞如強化胰島素﹝insulin﹞鋅懸液，注射後6小時後開始起作用，持續28～36小時。該胰島素﹝insulin﹞製劑穩定，在室溫下可保持數月。可以攜帶去工作或旅行時使用。

如何選用胰島素﹝insulin﹞是個複雜的問題，這取決於病人要求控制糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的迫切性、監測血糖和調整藥物劑量的意願、日常活動的變化、對所患疾病認識、熟悉的程度及病人每日血糖的穩定程度。

最簡易的方案是每日一次中效胰島素﹝insulin﹞，但血糖控制差。將速效和中效兩種胰島素﹝insulin﹞聯合應用--在早晨同一劑量下使用，血糖控制比較理想。這需要技巧但也為矯正血糖水準提供了更多的機會。第二次注射可在吃晚餐或睡覺前和晚上聯合使用短效及中效胰島素﹝insulin﹞，白天再加用幾次速效胰島素﹝insulin﹞，血糖控制最佳。

某些患者，尤其是老年人，每日使用的胰島素﹝insulin﹞劑量可不變；另一些人則可根據自身飲食、鍛煉及血糖變化的情況調整每日胰島素﹝insulin﹞劑量。胰島素﹝insulin﹞需要量隨攝食量、運動量變化進行調整。飲食及鍛煉變化小者，胰島素﹝insulin﹞用量變化不大。如患者體重改變，情緒激動或患其他疾病尤其是感染﹝Infections﹞時，則需調整胰島素﹝insulin﹞用量。患者如改變飲食及鍛煉方法則須相應調整胰島素﹝insulin﹞的劑量。

某些患者產生胰島素﹝insulin﹞抵抗。由於注射用的胰島素﹝insulin﹞並不完全與人體產生的胰島素﹝insulin﹞相同，人體可產生抗胰島素﹝insulin﹞抗體，抗體干擾胰島素﹝insulin﹞的活性，故胰島素﹝insulin﹞抵抗者使用胰島素﹝insulin﹞的劑量大大增加。

胰島素﹝insulin﹞注射可影響注射部位的皮膚及皮下組織。變態反應少見，可出現疼痛﹝pain﹞、燒灼感、局部發紅、瘙癢、腫脹，持續數小時。較常見注射部位脂肪沉著或萎縮，以至皮膚隆起或凹陷。改變注射部位及變換胰島素﹝insulin﹞種類一般可預防這些併發症﹝Complication﹞的發生。合成的人胰島素﹝insulin﹞是如今主要使用的胰島素﹝insulin﹞類型，產生胰島素﹝insulin﹞抵抗及變態反應者較少。

口服降血糖藥物：

口服降血糖的磺脲類藥物如格列吡嗪、格列苯脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等常能降低II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞患者的血糖水準，但對Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者無效。這類藥物通過刺激胰腺分泌胰腺素及增強胰島素﹝insulin﹞作用發揮降血糖作用。另一類口服降血糖藥如二甲雙胍不影響胰島素﹝insulin﹞的釋放，但可增強機體對自身胰島素﹝insulin﹞的反應。二甲雙胍可單獨或與磺脲類配合使用。還有一種藥物阿卡波糖，通過延緩腸道對葡萄糖的吸收而發揮降血糖作用。

II型糖尿病﹝Type_II_Diabetes﹞通過飲食控制及體育鍛煉而能良好降血糖者，加用口服降血糖藥物。這類藥物有時只需早上服用一次，但有些病人則每天需服2次或3次。如果口服降血糖藥物不能完全控制血糖，可換用胰島素﹝insulin﹞或聯合使用胰島素﹝insulin﹞及口服降血糖藥物。

口服降血糖藥物的特性：

監控治療：

監控血糖是糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞治療的一個必要部分，雖然也可檢測尿中葡萄糖的存在，但不是一個很好的監控或調整治療的方法。目前，在家中檢測血糖很容易做到。

用小柳葉刀刺破手指末端，采一滴血。柳葉刀內有一個微型針，可刺入手指或柳葉刀被放入一個帶有彈簧的裝置內，極易迅速地刺破皮膚。多數患者感覺不到疼痛﹝pain﹞。然後將一滴血放在試紙條上，和血中葡萄糖反應後，試紙條顏色﹝colour﹞改變或發生一些其他的化學變化。一些試紙條顏色﹝colour﹞改變較大，將其與圖表上的顏色﹝colour﹞對照，可讀出血糖水準。更好更精確的監護系統是使用儀器描述試紙條上的變化，以數字表示結果。這類儀器可自動記錄反應時間並讀出結果。儀器體積小，從鋼筆到一包香煙盒大小。

糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者應將自己的血糖水準記錄下來並報告給醫生或護士，以便調整胰島素﹝insulin﹞或口服降血糖藥物的劑量。在不必要看醫生或護士時，某些病人還需學會獨自調整胰島素﹝insulin﹞用量。

還可檢測血中糖化血紅蛋白（也稱血紅蛋白Aic）監控治療。當血糖水準升高時，血中攜帶氧氣的血紅蛋白發生改變，其變化程度在很長時間內與血糖水準直接相關。血糖測定反映某一具體時間的血糖水準，糖化血紅蛋白與此不同，它反映以前數周內血糖水準的控制情況。糖化血紅蛋白的正常水準應＜7％。糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者較少達到此水準，血糖控制較好者可接近此水準。糖化血紅蛋白＞9％者，表明血糖控制差，＞12％者，血糖控制極差。大多數糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞專家推薦以每3～6個月檢測一次糖化血紅蛋白為宜。

併發症﹝Complication﹞的治療：

胰島素﹝insulin﹞和口服降血糖藥物均可將血糖降得很低，導致低血糖症﹝hypoglycemia﹞。糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者飲食不足或未按時進食或在未進食的狀態下劇烈運動時，均可發生低血糖症﹝hypoglycemia﹞。血糖水準過低時，第一個受影響的器官是大腦，為保護大腦，機體立即開始利用肝臟中儲備的糖原產生葡萄糖。該過程涉及腎上腺素﹝Epinephrine，E﹞的釋放，常引起饑餓、焦慮、神經質和顫抖。大腦缺乏葡萄糖時可引起頭痛﹝Headache﹞。

低血糖症﹝hypoglycemia﹞一旦出現，必須立即治療，因為病情可在數分鐘內變得很嚴重，導致精神錯亂、昏迷，極少數患者可能有持久性大腦損害。低血糖症﹝hypoglycemia﹞狀一旦出現，應吃糖類食品。因此糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞患者應經常隨身攜帶糖果、糖塊或葡萄糖片以治療低血糖症﹝hypoglycemia﹞的發作。

其他方法還有：飲一杯牛奶（內含乳糖）、糖水、水果汁或吃一塊蛋糕、水果或其他甜食。Ⅰ型糖尿病﹝Type_Ⅰ_Diabetes﹞患者應隨時攜帶或可能得到胰高血糖素（一種升高血糖的激素），以便在不能進食任何含糖食品時，注射入體內，改善低血糖症﹝hypoglycemia﹞。

糖尿病酮症酸中毒﹝Diabetic_ketoacidosis﹞是內科急症。如不進行迅速而有效的治療，可導致病人昏迷和死亡。病人必須住院，一般住在監護病房。靜脈大量補充含電解質如鈉、鉀、氯化物、磷酸鹽﹝phosphate﹞等的液體，以補充大量排尿所流失的液體。胰島素﹝insulin﹞一般靜脈滴注，這樣起效快，劑量可隨時調整。每幾小時應測血糖、血酮體及電解質水準，以便及時調整治療。也應採集動脈血測定酸度。雖然通過控制血糖水準，補充電解質常可使機體恢復正常的酸鹼平衡，但有時還需採用一些其他治療措施以調整酸中毒﹝Acidosis﹞。

高血糖-高滲性非酮症昏迷與糖尿病酮症酸中毒﹝Diabetic_ketoacidosis﹞的治療相似。必須補充液體及電解質。血糖必須逐漸恢復，以避免液體突然轉入大腦引起腦水腫﹝edema﹞，此症與糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞酸中毒﹝Acidosis﹞相比，血糖較易控制，酸中毒﹝Acidosis﹞也不嚴重。

除非血糖控制嚴格，否則糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞的長期併發症﹝Complication﹞會逐漸加重。糖尿病視網膜病變﹝diabetic_retinopathy﹞可直接治療。鐳射手術可封閉滲漏的眼底血管，防止對視網膜﹝retina﹞造成持久性損害。早期進行鐳射治療有助於預防或減慢視力的實質性損害。