肺炎概述

 肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應用以前,細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大,抗菌藥物的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來,儘管應用強力的抗菌藥物和有效的疫苗,肺炎總的病死率不再降低,甚至有所上升。

 

【流行病學】

 20世紀90年代歐美國家社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎年發病率分別約為12/1000人口和5-10/1000住院患者,近年發病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診肺炎患者<1-5%,住院患者平均為12%,人住重症監護病房(ICU)者約40%。發病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關,如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經疾病、藥癮、嗜酒、愛滋病、久病體衰、大型手術、應用免疫抑制劑和器官移植等。此外,亦與病原體變遷、醫院獲得性肺炎發病率增加、病原學診斷困難、不合理使用抗菌藥物導致細菌耐藥性增加等有關。

 

【病因、發病機制和病理】

 正常的呼吸道免疫防禦機制(支氣管內黏液一纖毛運載系統、肺泡巨噬細胞等細胞防禦的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定於兩個因素:病原體和宿主因素。如果病原體數量多,毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防禦系統損害,即可發生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎:空氣吸人;血行播散;鄰近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食道反流)和通過人工氣道吸人環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道後,孳生繁殖,引起肺泡毛細血管充血、水腫,肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外,肺炎治癒後多不遺留瘢痕,肺的結構與功能均可恢復。

 

【分類】

肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類。

(一)解剖分類

1.大葉性(肺泡性):

 肺炎病原體先在肺泡引起炎症,經肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散,致使部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎症改變。典型者表現為肺實質炎症,通常並不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。

 

2.小葉性(支氣管性):

 肺炎病原體經支氣管人侵,引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎症,常繼發於其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物,故常可聞及濕性囉音,無實變的體徵。X光顯示為沿肺紋理分佈的不規則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊,無實變徵象,肺下葉常受累。

 

3.間質性肺炎:

 以肺間質為主的炎症,可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍,有肺泡壁增生及間質水腫,因病變僅在肺間質,故呼吸道症狀較輕,異常體徵較少。X光通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網狀,其間可有小片肺不張陰影。

 


 

(二)病因分類

1.細菌性肺炎:

 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。

 

2.非典型病原體所致肺炎:如軍團菌、支原體和衣原體等。

 

3.病毒性肺炎:如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。

 

4.肺真菌病:如白念珠菌、曲黴菌、隱球菌、肺孢子菌等。

 

5.其他病原體所致肺炎:如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(如鼠弓形蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。

 

6.理化因素所致的肺炎:如放射性損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸人引起的化學性肺炎,或對吸入或內源性脂類物質產生炎症反應的類脂性肺炎等。

 

(三)患病環境分類

 由於細菌學檢查陽性率低,培養結果滯後,病因分類在臨床上應用較為困難,目前多按肺炎的獲得環境分成兩類,有利於指導經驗治療。

 

1.社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP

是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院後平均潛伏期內發病的肺炎。其臨床診斷依據是:新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰,伴或不伴胸痛。發熱。肺實變體徵和(或)聞及濕性囉音。WBC10×109/L或<4×109/L ,伴或不伴中性粒細胞核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項,除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。

 

2.醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫院內肺炎nosocomial pneumonia),是指患者入院時不存在,也不處於潛伏期,而於人院48 小時後在醫院(包括老年護理院、康復院等)內發生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎(veritilator associated pneumonia,VAP)和衛生保健相關性肺炎(healthcare associated pneumonia,HCAP)。其臨床診斷依據是X光檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床徵候中的兩個或以上可以診斷為肺炎:發熱超過38血白細胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低,應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合徵等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等;有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等,金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。

 

【臨床表現】

 細菌性肺炎的症狀變化較大,可輕可重,決定於病原體和宿主的狀態。常見症狀為咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症狀加重,並出現膿性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病變範圍大者可有呼吸困難,呼吸窘迫。大多數患者有發熱。早期肺部體徵無明顯異常,重症者可有呼吸頻率增快,鼻翼扇動,發紺。肺實變時有典型的體徵,如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等,也可聞及濕性囉音。併發胸腔積液者,患側胸部叩診濁音,語顫減弱,呼吸音減弱。

 

【診斷與鑒別診斷】

肺炎的診斷程式包括:

(一)確定肺炎診斷

 首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等症狀,但各有其特點,上、下呼吸道感染無肺實質浸潤,胸部X光檢查可鑒別。其次,應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別:

 

1.肺結核:

 肺結核多有全身中毒症狀,如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸,女性患者可有月經失調或閉經等。X光胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。

 

2.肺癌:

 多無急性感染中毒症狀,有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高,若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎,經抗菌藥物裕療後炎症消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結腫大,有時出現肺不張。若經過抗菌藥物治療後肺部炎症不消散,或暫時消散後於同一部位再出現肺炎,應密切隨訪,對有吸煙史及年齡較大的患者,必要時進一步作CTMRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查,以免貽誤診斷。

 

3.急性肺膿腫:

 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特徵。X光顯示膿腔及氣液平,易與肺炎鑒別。

 


 

 

4.肺血栓栓塞症:

 多有靜脈血栓的危險因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史,可發生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈。X光胸片示區域性肺血管紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影,動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影(CTPA)、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。

 

5.非感染性肺部浸潤:

 還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多症和肺血管炎等。

 

(二)評估嚴重程度

 如果肺炎的診斷成立,評價病情的嚴重程度對於決定在門診或人院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎嚴重性決定於三個主要因素:局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反應程度。重症肺炎目前還沒有普遍認同的診斷標準,如果肺炎患者需要通氣支援(急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血症或持續低氧血症)、迴圈支持(血流動力學障礙、外周低灌注)和需要加強監護和治療(肺炎引起的膿毒症或基礎疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重症肺炎。目前許多國家制定了重症肺炎的診斷標準,雖然有所不同,但均注重肺部病變的範圍、器官灌注和氧合狀態。美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)幾經修訂,於2007年發表了成人CAP處理的共識指南,其重症肺炎標準如下:主要標準:需要有創機械通氣;感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準:呼吸頻率≥30 次/分;氧合指數(PaO2FiO2≤250多肺葉浸潤;意識障礙/定向障礙;氮質血症(BUN≥20mg/dL);白細胞減少(WBC<4.0×109/L);血小板減少(血小板<10.0×109/L);低體溫(T<36);低血壓,需要強力的液體復甦。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重症肺炎,考慮收人ICU治療。

 

(三)確定病原體

 由於人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物,即所謂的正常菌群,因此,途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染,有慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴張、老年人和危重病患者,其呼吸道定植菌明顯增加,影響痰液中致病菌的分離和判斷。應用抗菌藥物後可影響細菌培養結果。因此,在採集呼吸道標本行細菌培養時盡可能在抗菌藥物應用前採集,避免污染,及時送檢,其結果才能起到指導治療的作用。

 

目前常用的方法有:

1.痰:

 咳痰標本採集方便,是最常用的下呼吸道病原學標本。採集後在室溫下2小時內送檢。先直接塗片,光鏡下觀察細胞數量,如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,或鱗狀上皮細胞:白細胞<1:2.5,可作污染相對較少的「合格」標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ,可以認為是肺部感染的致病菌;≤104cfu/ml,則為污染菌;介於兩者之間,建議重複痰培養;如連續分離到相同細菌,濃度105-106cfu/ml連續兩次以上,也可認為是致病菌。

 

2.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引:

 受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少,如吸引物細菌培養其濃度≥105cfu/ml可認為是致病菌,低於此濃度者則多為污染菌。

 

3.防污染樣本毛刷(protected specimen brush,PSB):

 如所取標本培養細菌濃度≥103cfu/ml,可認為是致病菌。

 

4.支氣管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage,BAL):

 如灌洗液培養細菌濃度≥104cfu/ml,防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml,可認為是致病菌。

 


 

 

5.經皮細針吸檢(percutaneous fine-needle aspiration,PFNA)和開胸肺活檢:

 兩種方法所取標本檢測的敏感性和特異性很好,但由於是創傷性檢查,容易引起併發症,如氣胸、出血等,臨床一般用於對抗菌藥物經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

 

6.血和胸腔積液培養

 肺炎患者血和痰培養分離到相同細菌,可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性,但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染解釋菌血症的原因,血培養的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養到的細菌則基本可認為是肺炎的致病菌。由於血或胸腔積液標本的採集均經過皮膚,故其結果須排除操作過程中皮膚細菌的污染。

 

7.尿抗原試驗(urinary antigen test):包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

 雖然目前有許多病原學診斷方法,仍有高達40-50%的社區獲得性肺炎不能確定相關病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體,而每一種診斷檢查都有其局限性。另外,標本污染,病原體的低檢出率以及病原學診斷在時間上的滯後性使大多數肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經驗性的,而且相當一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學診斷的情況下進行。醫院獲得性肺炎(如呼吸機相關性肺炎),免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應的重症肺炎等,仍應積極採用各種手段確定病原體,以指導臨床的抗菌藥物治療。也可根據各種肺炎的臨床和放射學特徵估計可能的病原體(表2-3-1

 

【治療】

 抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。細菌性肺炎的治療包括經驗性治療和針對病原體治療。前者主要根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料,選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物;後者則根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果,選擇體外試驗敏感的抗菌藥物。此外,還應該根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重症監護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等,選擇抗菌藥物和給藥途徑。青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者,常用青黴素類、第一代頭孢菌素等,由於我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率高,故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環內酯類抗菌藥物治療,對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎,常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑,或厄他培南,可聯合大環內醋類。醫院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內醯胺類β-內醯胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青黴烯類。

 

 重症肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物,並應足量、聯合用藥。因為初始經驗性治療不足或不合理,或而後根據病原學結果調整抗菌藥物,其病死率均明顯高於初始治療正確者。重症社區獲得性肺炎常用β-內醯胺類聯合大環內醋類或氟喹諾酮類;青黴素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯合抗假單胞菌的β-內醯胺類、廣譜青黴素/β-內醯胺酶抑制劑、碳青黴烯類的任何一種,必要時可聯合萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。

 

 肺炎的抗菌藥物治療應儘早進行,一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天,大多數患者需要7-10天或更長療程,如體溫正常48-72小時,無肺炎任何一項臨床不穩定徵象可停用抗菌藥物。

 

肺炎臨床穩定標準為:

 T≤37.8

 心率≤100次/分;

 呼吸頻率≤24次/分;

 血壓:收縮壓≥90mmHg

 呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg

 能夠口服進食;

 精神狀態正常。

 

 抗菌藥物治療後48-72小時應對病情進行評價,治療有效表現體溫下降、症狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常,而X光胸片病灶吸收較遲。

 

72小時後症狀無改善,其原因可能有:

 藥物未能覆蓋致病菌,或細菌耐藥,

 特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。

 出現併發症或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。

 非感染性疾病誤診為肺炎。

 藥物熱。需仔細分析,作必要的檢查,進行相應處理。

 

【預防】

加強體育鍛煉,增強體質。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大於65歲者可注射流感疫苗。對年齡大於65歲或不足65歲,但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者(如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。

 

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