肺結核

 肺結核(pulmonary tubercu10sis)在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病,是全球關注的公共衛生和社會問題,也是我國重點控制的主要疾病之一。

 

 從20世紀60年代起,結核病化學治療已取代過去消極的「衛生營養療法」,成為公認的控制結核病的主要武器,使新發現的結核病治癒率達到95%以上。但2O世紀80年代中期以來,結核病出現全球性惡化趨勢,大多數結核病疫情很低的發達國家結核病捲土重來,眾多發展中國家的結核病疫情出現明顯回升。結核病在許多國家和地區失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐藥(至少耐異煙肼和利福平)結核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長和移民等客觀因素,另一方面則是由於缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制複雜性的深刻認識,誤認為結核病問題已解決,因而放鬆和削弱對結核病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒於全球結核病流行的大回升,世界衛生組織(WHO)於1993年宣佈結核病處於「全球緊急狀態」,動員和要求各國政府大力加強結核病的控制工作,遏止這次結核病危機。WHO制定和啟動特別專案以積極推行全程督導短程化學治療策略(directly observed treatment short-course,DOTS)作為國家結核病規劃的核心內容。

 

【流行病學】

(一)全球疫情

 全球有三分之一的人(約20億)曾受到結核分枝桿菌的感染。結核病的流行狀況與經濟水準大致相關,結核病的高流行與國民生產總值(GDP)的低水準相對應。

 

 世界衛生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。全球80%的結核病例集中在這些國家。無疑這些國家結核病控制將對全球的結核病形勢產生重要影響。

 

(二)我國疫情

當前我國的結核病疫情特點如下:

1.高感染率:年結核分枝桿菌感染率為072%。全國有近半的人口,約5.5億,曾受到結核分枝桿菌感染,城市人群的感染率高於農村。

2.高肺結核患病率:2000年活動性肺結核患病率、痰塗片陽性(簡稱塗陽)及或培養陽性(簡稱菌陽)肺結核患病率分別為367/10萬、122/10萬和16010萬,估算病例數分別約為500萬、150萬和200萬。中青年患病多,15-59歲年齡段的塗陽肺結核患者數占全部塗片陽性患者的61.6%。

3.死亡人數多:每年約有13萬人死於結核病。

4.地區患病率差異大:西部地區活動性肺結核患病率、塗片陽性肺結核和培養陽性肺結核患病率明顯地高於全國平均水準,而東部地區低於平均水準。

 

【結核分枝桿菌】

 結核病的病原菌為結核分枝桿菌。結核分枝桿菌在分類上屬於放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌,少數為牛型和非洲型分枝桿菌。

 

結核分枝桿菌的生物學特性如下:

(一)多形性

 典型的結核分枝桿菌是細長稍彎曲兩端圓形的桿菌,痰標本中的結核分枝桿菌可呈現為TVY字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態。

 

(二)抗酸性

 結核分枝桿菌抗酸染色呈紅色,可抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故稱抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性,因此,抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。

 

(三)生長緩慢

 結核分枝桿菌的增代時間為14-20小時,對營養有特殊的要求;結核分枝桿菌為需氧菌,但5-10CO2的環境能刺激其生長;適宜生長溫度為37左右。培養時間一般為2-8周。

 

(四)抵抗力強

 結核分枝桿菌對乾燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在乾燥的環境中可存活數月或數年。在室內陰暗潮濕處,結核分枝桿菌能數月不死。低溫條件下如-4O℃仍能存活數年。用氫氧化鈉或硫酸對痰液處理時,一般雜菌很快被殺死,而結核分枝桿菌仍存活。煮沸1005分鐘可殺死結核分枝桿菌。5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液(來蘇兒液)要殺死痰中的結核分枝桿菌需要較長時間,如5%石炭酸需要24小時。常用殺菌劑中,7O%酒精最佳,一般在2分鐘內可殺死結核分枝桿菌;結核分枝桿菌對紫外線比較敏感,太陽光直射下痰中結核分枝桿菌經2-7小時可被殺死,實驗室或病房常用紫外線燈消毒,10W紫外線燈距照射物0.5-lm,照射30分鐘具有明顯殺菌作用。

 

(五)菌體結構複雜

 結核分枝桿菌菌體成分複雜,主要是類脂質、蛋白質和多糖類。類脂質占總量的50-60%,其中的蠟質約占50%,其作用與結核病的組織壞死、乾酪液化、空洞發生以及結核變態反應有關。菌體蛋白質以結合形式存在,是結核菌素的主要成分,誘發皮膚變態反應。多糖類與血清反應等免疫應答有關。

 

【結核病在人群中的傳播】

(一)傳染源

 結核病的傳染源主要是繼發性肺結核的患者。由於結核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散,因而痰裏查出結核分枝桿菌的患者才有傳染性,才是傳染源。傳染性的大小取決於痰內菌量的多少。直接塗片法查出結核分枝桿菌者屬於大量排菌,直接塗片法檢查陰性而僅培養出結核分枝桿菌者屬於微量排菌。

 

(二)傳播途徑

 結核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。經消化道和皮膚等其他途徑傳播現已罕見。

 

(三)易感人群

 影響機體對結核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外,還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統不完善,老年人、HIV 感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下,都是結核病的易感人群。

 

(四)影響傳染性的因素

 傳染性的大小取決於患者排出結核分枝桿菌量的多少、空間含結核分枝桿菌微滴的密度及通風情況、接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況。通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施。當然,減少空間微滴數量最根本的方法是治癒結核病患者。

 

(五)化學治療對結核病傳染性的影響

 接受化學治療後肺結核患者痰中的結核分枝桿菌呈對數減少,化學治療前痰塗陽患者的細菌負荷為106-107/ml,化學治療2周後即減少至原有菌量的5%,4周減少至原有菌量的0.25%。接受化學治療後,痰內結核分枝桿菌不但數量減少,活力也減弱或喪朱。結核病傳染源中危害最嚴重的是那些未被發現和未給予治療管理或治療不合理的塗片陽性患者。

 

【結核病的發生與發展】

(一)原發感染

 在結核病普遍流行的國家和地區,人們常常在不知不覺中受到結核分枝桿菌的感染。當首次吸人含結核分枝桿菌的微滴後,是否感染取決於結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結核分枝桿菌的類脂質等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用,如果結核分枝桿菌能夠存活下來,並在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖,這部分肺組織即出現炎性病變,稱為原發病灶。原發病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結,引起淋巴結腫大。原發病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合稱為原發綜合徵。原發病灶繼續擴大,可直接或經血流播散到鄰近組織器官,發生結核病。肺結核的發生發展過程見圖2-5-1

 

 當結核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時,人體通過細胞介導的免疫系統對結核分枝桿菌產生特異性免疫,使原發病灶、肺門淋巴結和播散到全身各器官的結核分枝桿菌停止繁殖,原發病灶炎症迅速吸收或留下少量鈣化灶,腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化,播散到全身各器官的結核分枝桿菌大部分被消滅,這就是原發感染最常見的良性過程。但仍然有少量結核分枝桿菌沒有被消滅,長期處於休眠期,成為繼發性結核的潛在來源。

 

(二)結核病免疫和遲發性變態反應

 肺結核病主要的免疫保護機制是細胞免疫,體液免疫對控制結核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結核分枝桿菌感染後,首先是巨噬細胞作出反應,肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素(簡稱白介素)-1 、白介素-6和腫瘤壞死因數(TNF-a 等細胞因數使淋巴細胞和單核細胞聚集到結核分枝桿菌人侵部位,逐漸形成結核肉芽腫,限制結核分枝桿菌擴散並殺滅結核分枝桿菌。T細胞有獨特作用,其與巨噬細胞相互作用和協調,對完善免疫保護作用非常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體,CD4+T細胞促進免疫反應,在淋巴因數作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞(ThlTh2)。細胞免疫保護作毛用以Thl為主,Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導Thl的免疫作用,刺激T細胞分化為Thl,增加γ-干擾素的分泌,啟動巨噬細胞抑制或殺滅結核分枝杆鄉菌的能力。結核病免疫保護機制十分複雜,一些確切機制尚需進一步研究。

 

 1890Koch觀察到,將結核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠,10-14日後局部皮膚紅腫、潰爛,形成深的潰瘍,不癒合,最後豚鼠因結核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結核分枝桿菌感染和結核菌素皮膚試驗陽轉的動物,給予同等劑量的結核分枝桿菌皮下注射,2-3日後局部出現紅腫,形成表淺潰爛,繼之較快癒合,無淋巴結腫大,無播散和死亡。這種機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現出不同反應的現象稱為Koch現象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核菌素誘導的遲發性變態反應的表現;結核分枝桿菌無播散,引流淋巴結無腫大以及潰瘍較快癒合是免疫力的反映。免疫力與遲發性變態反應之間關係相當複雜,尚不十分清楚,大致認為兩者既有相似的方面,又有獨立的一面,變態反應不等於免疫力。

 


 

 

(三)繼發性結核

 繼發性結核病的發病,目前認為有兩種方式:原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病,此為內源性復發;據統計約10%的結核分枝桿菌感染者,在一生的某個時期發生繼發性結核病。另一種方式是由於受到結核分枝桿菌的再感染而發病,稱為外源性重染。兩種不同發病方式主要取決於當地的結核病流行病學特點與嚴重程度。繼發性結核病與原發性結核病有明顯的差異。繼發性結核病有明顯的臨床症狀,容易出現空洞和排菌,有傳染性,所以,繼發性結核病具有重要臨床和流行病學意義,是防治工作的重點。

 

 繼發性肺結核的發病有兩種類型,一種是發病慢,臨床症狀少而輕,多發生在肺尖或鎖骨下,痰塗片檢查陰性,一般預後良好。另一種是發病快,幾周前肺部檢查還是正常,發現時已出現廣泛的病變、空洞和播散,痰塗片檢查陽性。這類患者多發生在青春期女性、營養不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。

 

【病理學】

(一)基本病理變化

 結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和乾酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行,故上述三種病理變化多同時存在,也可以某一種變化為主,而且可相互轉化。這主要取決於結核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態反應;狀態。滲出為主的病變主要出現在結核性炎症初期階段或病變惡化復發時,可表現為局部中性粒細胞浸潤,繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變表現為典型的結核結節,直徑約為0.lmm,數個融合後肉眼能見到,由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞以及成纖維細胞組成。結核結節的中間可出現千酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形,由巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌後體積變大而形成,染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核巨細胞稱為朗格漢斯巨細胞。增生為主的病變發生在機體抵抗力較強、病變恢復階段。乾酪樣壞死為主的病變多發生在結核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。乾酪壞死病變鏡檢為紅染無結構的顆粒狀物,含脂質多,肉眼觀察呈淡黃色,狀似乳酪,故稱乾酪樣壞死。

 

(二)病理變化轉歸

 抗結核化學治療問世前,結核病的病理轉歸特點為吸收癒合十分緩慢、多反覆惡化和播散。採用化學治療後早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小乾酪樣病變在化學治療下也可吸收縮小逐漸纖維化,或纖維組織增生將病變包圍,形成散在的小硬結灶。未經化學治療的乾酪樣壞死病變常發生液化或形成空洞,含有大量結核分枝桿菌的液化物可經支氣管播散到對側肺或同側肺其他部位引起新病灶。經化療後乾酪樣病變中的大量結核分枝桿菌被殺死,病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。

 

【臨床表現】

 各型肺結核的臨床表現不盡相同,但有共同之處。

 

(一)症狀

1.呼吸系統症狀

1)咳嗽咳痰:是肺結核最常見症狀。咳嗽較輕,乾咳或少量黏液痰。有空洞形成時,痰量增多,若合併其他細菌感染,痰可呈膿性。若合併支氣管結核,表現為刺激性咳嗽。

2)咯血:約1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定,多數患者為少量咯血,少數為大咯血。

3)胸痛:結核累及胸膜時可表現胸痛,為胸膜性胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。

4)呼吸困難:多見於乾酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

 

2.全身症狀:發熱為最常見症狀,多為長期午後潮熱,即下午或傍晚開始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。

 

(二)體徵

 多寡不一,取決於病變性質和範圍。病變範圍較小時,可以沒有任何體徵;滲出性病變範圍較大或乾酪樣壞死時,則可以有肺實變體徵,如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕囉音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當有較大範圍的纖維條索形成時,氣管向患側移位,患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱並可聞及濕囉音。結核性胸膜炎時有胸腔積液體徵:氣管向健側移位,患側胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結核可有局限性哮鳴音。

 

 少數患者可以有類似風濕熱樣表現,稱為結核性風濕症。多見於青少年女性。常累及四肢大關節。在受累關節附近可見結節性紅斑或環形紅斑,間歇出現。

 

【肺結核診斷】

(一)診斷方法

1.病史和症狀體徵

1)症狀體徵情況:肺結核患者的症狀一般沒有特異性,但明確症狀的發展過程對結核病診斷有重要參考意義。體徵對肺結核的診斷意義有限。

 

2)診斷治療過程:確定患者是新發現還是己發現病例。不少肺結核患者首次就診多在綜合醫院,且接受治療,應記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅持規律用藥情況等,這對將來確定治療方案有重要價值。如果是復發患者,治療史對判斷耐藥情況有參考意義。

 

3)肺結核接觸史:主要是家庭內接觸史,對鄰居、同事、宿舍等有無肺結核患者也應瞭解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規律情況、接觸時間、接觸密切程度等。

 

2.影像學診斷:胸部X光檢查是診斷肺結核的重要方法,可以發現早期輕微的結核病變,確定病變範圍、部位、形態、密度、與周圍組織的關係、病變陰影的伴隨影像;判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點等。肺結核病影像特點是病變多發生在上葉的尖後段和下葉的背段,密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢,易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側位胸片,常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。

 

 CT能提供橫斷面的圖像,減少重疊影像,易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診;比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結節;能清晰顯示各型肺結核病變特點和性質,與支氣管關係,有無空洞,以及進展惡化和吸收好轉的變化;能準確顯示縱隔淋巴結有無腫大。常用於對肺結核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷,也可用於引導穿刺、引流和介入性治療等。

 

3.痰結核分枝桿菌檢查:是確診肺結核病的主要方法,也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據。每一個有肺結核可疑症狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。

 

1)痰標本的收集:肺結核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點,傳染性患者查一次痰也許查不出,所以要多次查痰。菌陽患者1個痰標本塗片檢查約80%陽性,2個痰標本塗片檢查約90%陽性,3個痰標本塗片檢查約95%陽性。通常初診患者要送3份痰標本,包括清晨痰、夜間痰和即時痰,如無夜間痰,宜在留清晨痰後2-3小時再留一份痰標本。復診患者每次送兩份痰標本。無痰患者可採用痰誘導技術獲取痰標本。

 

2)痰塗片檢查:是簡單、快速、易行和可靠的方法,但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個細菌時可呈陽性結果。常採用的是齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法。痰塗片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌,不能區分是結核分枝桿菌還是非結核性分枝桿菌,由於非結核性分枝桿菌少,故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。

 

3)培養法:結核分枝桿菌培養為痰結核分枝桿菌檢查提供準確可靠的結果,常作為結核病診斷的金標準。同時也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。結核分枝桿菌培養費時較長,一般為2-6周,陽性結果隨時報告,培養至8周仍未生長者報告陰性。常用的培養方法為改良羅氏法(10wenstein-Jenseri)和小川法。近期採用測定細菌代謝產物的BACTEC TB460BACTEC MGIT 960法,約2周左右可獲得結果。

 

4)藥物敏感性測定:主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學監測提供依據。

 

5)其他檢測技術:如PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段、色譜技術檢測結核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及採用免疫學方法檢測特異性抗原和抗體等,使結核病快速診斷取得一些進展,但這些方法仍在研究階段,尚需改進和完善。

 

4.纖維支氣管鏡檢查:纖維支氣管鏡檢查常應用於支氣管結核和淋巴結支氣管痰的診斷,支氣管結核表現為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄,可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學檢查、結核分枝桿菌培養。對於肺內結核病灶,可以採集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查,也可以經支氣管肺活檢獲取標本檢查。

 

5.結核菌素試驗:結核菌素試驗廣泛應用於檢出結核分枝桿菌的感染,而非檢出結核病。結核菌素試驗對兒童、少年和青年的結核病診斷有參考意義。由於許多國家和地區廣泛推行卡介苗接種,結核菌素試驗陽性不能區分是結核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應。因此,在卡介苗普遍接種的地區,結核菌素試驗對檢出結核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛生組織和國際防癆和肺病聯合會推薦使用的結核菌素為純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPDPPD-RT23,以便於國際間結核感染率的比較。

 

 結核菌素試驗選擇左側前臂曲側中上部l/3處,0lml5IU)皮內注射,試驗後48-72小時觀察和記錄結果,手指輕摸硬結邊緣,測量硬結的橫徑和縱徑,得出平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測量紅暈直徑,硬結為特異性變態反應,而紅暈為非特異性反應。硬結直徑≤4mm為陰性,5-9mm為弱陽性,10-19mm為陽性,≥20或雖<20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性反應。結核菌素試驗反應愈強,對結核病的診斷,特別是對嬰幼兒的結核病診斷愈重要。凡是陰性反應結果的兒童,一般來說,表明沒有受過結核分枝桿菌的感染,可以除外結核病。但在某些情況下,也不能完全排除結核病,因為結核菌素試驗可受許多因素影咆,結核分枝杆茵感染後需4-8周才建立充分變態反應,在此之前,結核菌素試驗可呈陰性;營養不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、嚴重的細菌感染包括重症結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎等,結核菌素試驗結果則多為陰性和弱陽性。

 

(二)肺結核的診斷程式

1)可疑症狀患者的篩選:大約86%活動性肺結核患者和95%痰塗片陽性肺結核患者有可疑症狀。主要可疑症狀包括;咳嗽持續2周以上、咯血、午後低熱、乏力、盜汗、月經不調或閉經,有肺結核接觸史或肺外結核。上述情況應考慮到肺結核病的可能性,要進行痰抗酸桿菌和胸部X 線檢查。

 


 

 

2)是否肺結核:凡X光檢查肺部發現有異常陰影者,必須通過系統檢查,確定病變性質是結核性或其他性質。如一時難以確定,可經2周短期觀察後復查,大部分炎症病變會有所變化,肺結核則變化不大。

 

3)有無活動性:如果診斷為肺結核,應進一步明確有無活動性,因為結核活動性病變必須給予治療。活動性病變在胸片上通常表現為邊緣模糊不清的斑片狀陰影,可有中心溶解和空洞,或出現播散病灶。胸片表現為鈣化、硬結或纖維化,痰檢查不排菌,無任何症狀,為無活動性肺結核。

 

4)是否排菌:確定活動性後還要明確是否排菌,是確定傳染源的唯一方法。

 

(三)肺結核分類標準和診斷要點

2004年我國實施新的結核病分類標準,突出了對痰結核分枝桿菌檢查和化療史的描述,取消按活動性程度及轉歸分期的分類,使分類法更符合現代結核病控制的概念和實用性。

 

1.結核病分類和診斷要點

1)原髮型肺結核:含原發綜合徵及胸內淋巴結結核。多見於少年兒童,無症狀或症狀輕微,多有結核病家庭接觸史,結核菌素試驗多為強陽性,X 線胸片表現為啞鈴型陰影,即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結,形成典型的原發綜合徵(圖2-5-2)。原發病灶一般吸收較快,可不留任何痕跡。若X光胸片只有肺門淋巴結腫大,則診斷為胸內淋巴結結核。肺門淋巴結結核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎症型(圖2-5-3

 

2)血行播散型肺結核:含急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核多見於嬰幼兒和青少年,特別是營養不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑導致抵抗力明顯下降的小兒,多同時伴有原髮型肺結核。成人也可發生急性粟粒型肺結核,可由病變中和淋巴結內的結核分枝桿菌侵人血管所致。起病急,持續高熱,中毒症狀嚴重,約一半以上的小兒和成人合併結核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺,但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結腫大,肝和脾大,有時可發現皮膚淡紅色粟粒疹,可出現頸項僵直等腦膜刺激徵,眼底檢查約三分之一的患者可發現脈絡膜結核結節。部分患者結核菌素試驗陰性,隨病情好轉可轉為陽性。X光胸片和CT檢查開始為肺紋理重,在症狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度和分佈三均勻的粟粒狀結節陰影,結節直徑2mm左右(圖2-5-4,5。亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩,症狀較輕,X光胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分佈不均的粟粒狀或結節狀陰影,新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒症狀。

 

3)繼發型肺結核:多發生在成人,病程長,易反覆。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變,易進展,多發生乾酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散;同時又多出現病變周圍纖維組織增生,使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊,活動性滲出病變、乾酪樣病變和癒合性病變共存。因此,繼發型肺結核X光表現特點為多態性,好發在上葉尖後段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。

 

繼發型肺結核含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核和乾酪樣肺炎等。臨床特點如下:

1)浸潤性肺結核:浸潤滲出性結核病變和纖維乾酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下,影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影,可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收,而纖維乾酪增殖病變吸收很慢,可長期無改變(圖2-5-6

 

2)空洞性肺結核:空洞形態不一。多由乾酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞;伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞,當引流支氣管壁出現炎症半堵塞時,因活瓣形成,而出現壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力性空洞以及肺結核球乾酪樣壞死物質排出後形成的乾酪溶解性空洞。空洞性肺結核多有支氣管播散病變,臨床症狀較多,發熱,咳嗽,咳痰和咯血等。空洞性肺結核患者痰中經常排菌。應用有效的化學治療後,出現空洞不閉合,但長期多次查痰陰性,空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋,診斷為「淨化空洞」。但有些患者空洞還殘留一些乾酪組織,長期多次查痰陰性,臨床上診斷為「開放菌陰綜徵」,仍須隨訪。空洞性肺結核影像改變見圖2-5-7

 

3)結核球:多由乾酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或乾酪空洞阻塞性癒合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞,同時80%以上結核球有衛星灶,可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2-4cm之間,多小於3cm(圖2-5-8

 

4)乾酪樣肺炎:多發生在機體免疫力和體質衰弱,又受到大量結核分枝桿菌感染的患者,或有淋巴結支氣管痰,淋巴結中的大量乾酪樣物質經支氣管進人肺內而發生。大葉性乾酪樣肺炎X光呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,逐漸出現溶解區,呈蟲蝕樣空洞,可出現播散病灶,痰中能查出結核分枝桿菌。小葉性乾酪樣肺炎的症狀和體徵都比大葉性乾酪樣肺炎輕,X光呈小葉斑片播散病灶,多發生在雙肺中下部。

 

5)纖維空洞性肺結核:纖維空洞性肺結核的特點是病程長,反覆進展惡化,肺組織破壞重,肺功能嚴重受損,雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生,造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣,患側肺組織收縮,縱隔向患側移位,常見胸膜粘連和代償性肺氣腫,見圖2-5-9。結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結核病控制和臨床上均為老大難問題,關鍵在最初治療中給予合理化學治療,以預防纖維空洞性肺結核的發生。

 

4)結核性胸膜炎:含結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸(見本篇第十一章)

 

5)其他肺外結核:按部位和臟器命名,如骨關節結核、腎結核、腸結核等。

 

6)菌陰肺結核:菌陰肺結核為三次痰塗片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:典型肺結核臨床症狀和胸部X光表現;抗結核治療有效;臨床可排除其他非結核性肺部疾患;PPD 5IU)強陽性,血清抗結核抗體陽性;痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性;肺外組織病理證實結核病變;支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌;支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備-3項或-中任何1項可確診。

 

2.痰菌檢查記錄格式 以塗(十),塗(一),培( + ),培(一)表示。當患者無痰或未查痰時,則注明(無痰)或(未查)。

 


 

 

3.治療狀況記錄

1)初治:有下列情況之一者謂初治:尚未開始抗結核治療的患者;正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;不規則化療未滿1個月的患者。

 

2)複治:有下列情況之一者為複治:初治失敗的患者;規則用藥滿療程後痰菌又複陽的患者;不規律化療超過1個月的患者;慢性排菌患者。

 

(四)肺結核的記錄方式

按結核病分類、病變部位、範圍,痰菌情況、化療史程式書寫。如:原髮型肺結核右中塗(一),初治。繼發型肺結核雙上塗(十),複治,血行播散型肺結核可注明(急性)或(慢性);繼發型肺結核可注明(浸潤性)、(纖維空洞)等。併發症(如自發性氣胸、肺不張等)、並存病(如矽肺、糖尿病等)、手術(如肺切除術後、胸廓成形術後等)可在化療史後按併發症、並存病、手術等順序書寫。

 

【鑒別診斷】

(一)肺炎

主要與繼發型肺結核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異,但大都起病急伴有發熱,咳嗽、咳痰明顯。胸片表現密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影,抗菌治療後體溫迅速下降,1-2周左右陰影有明顯吸收。

 

(二)慢性阻塞性肺疾病

多表現為慢性咳嗽、咳痰,少有咯血。冬季多發,急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助於鑒別診斷。

 

(三)支氣管擴張

慢性反覆咳嗽、咳痰,多有大量膿痰,常反覆咯血。輕者X光胸片無異常或僅見肺紋理增粗,典型者可見捲髮樣改變,CT特別是高分辨CT能發現支氣管腔擴大,可確診。

 

(四)肺癌

肺癌多有長期吸煙史,表現為刺激性咳嗽,痰中帶血、胸痛和消瘦等症狀。胸部X光表現肺癌腫塊常呈分葉狀,有毛刺、切跡。癌組織壞死液化後,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

 

(五)肺膿腫

多有高熱、咳大量膿臭痰,胸片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

 

(六)縱隔和肺門疾病

原髮型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見,胸內甲狀腺多發生於右上縱隔,淋巴系統腫瘤多位於中縱隔,多見於青年人,症狀多,結核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影,多發生於前縱隔。

 

(七)其他疾病

肺結核常有不同類型的發熱,需與傷寒、敗血症、白血病等發熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細胞計數減少及肝脾大等臨床表現,易與急性血行播散型肺結核混淆。但傷寒常呈稽留熱,有相對緩脈、皮膚玫瑰疹,血、尿、便的培養檢查和肥達試驗可以確診。敗血症起病急,寒戰及弛張熱型,白細胞及中性粒細胞增多,常有近期感染史,血培養可發現致病菌。急性血行播散型肺結核有發熱、肝脾大,偶見類白血病反應或單核細胞異常增多,需與白血病鑒別。後者多有明顯出血傾向,骨髓塗片及動態X光胸片隨訪有助於診斷。

 


 

 

【結核病的化學治療】

(一)化學治療的原則

肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

1.早期:對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利於迅速發揮早期殺菌作用,促使病變吸收和減少傳染性。

2.規律:嚴格遵照醫囑要求規律用藥,不漏服,不停藥,以避免耐藥性的產生。

3.全程:保證完成規定的治療期是提高治癒率和減少復發率的重要措施。

4.適量:嚴格遵照適當的藥物劑量用藥,藥物劑量過低不能達到有效的血濃度,影響療效和易產生耐藥性,劑量過大易發生藥物毒副反應。

5.聯合:聯合用藥系指同時採用多種抗結核藥物治療,可提高療效,同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生。

 

(二)化學治療的主要作用

1.殺菌作用:迅速地殺死病灶中大量繁殖的結核分枝桿菌使患者由傳染性轉為非傳染性,減輕組織破壞,縮短治療時間,可早日恢復工作,臨床上表現為痰菌迅速陰轉。

2.防止耐藥菌產生 防止獲得性耐藥變異菌的出現是保證治療成功的重要措施,耐藥變異菌的發生不僅會造成治療失敗和復發,而且會造成耐藥菌的傳播。

3.滅菌 徹底殺滅結核病變中半靜止或代謝緩慢的結核分枝桿菌是化學治療的最終目的。使完成規定療程治療後無復發或復發率很低。

 

(三)化學治療的生物學機制

1.藥物對不同代謝狀態和不同部位的結核分枝桿菌群的作用:結核分枝桿菌根據其代謝狀態分為ABCD4群。

A菌群:快速繁殖,大量的A菌群多位於巨噬細胞外和肺空洞乾酪液化部分,占結核分枝桿菌群的絕大部分。由於細菌數量大,易產生耐藥變異菌。

B菌群:處於半靜止狀態,多位於巨噬細胞內酸性環境中和空洞壁壞死組織中。

C菌群:處於半靜止狀態,可有突然間歇性短暫的生長繁殖,許多生物學特點尚不十分清楚。

D菌群:處於休眠狀態,不繁殖,數量很少。抗結核藥物對不同菌群的作用各異。

 

抗結核藥物對A菌群作用強弱依次為異煙肼》鏈黴素>利福平>乙胺丁醇;對B菌群依次為吡嗪醯胺》利福平>異煙肼;對C菌群依次為利福平》異煙肼。隨著藥物治療作用的發揮和病變變化,各菌群之間也互相變化。通常大多數結核藥物可以作用於A菌群,異煙肼和利福平具有早期殺菌作用,即在治療的48小時內迅速的殺菌作用,使菌群數量明顯減少,傳染性減少或消失,痰菌陰轉。這顯然對防止獲得性耐藥的產生有重要作用。BC菌群由於處於半靜止狀態,抗結核藥物的作用相對較差,有「頑固菌」之稱。殺滅BC菌群可以防止復發。抗結核藥物對D菌群無作用。

 

2.耐藥性:耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感藥,菌群中大量敏感菌被殺死,但少量的自然耐藥變異菌仍存活,並不斷繁殖,最後逐漸完全替代敏感菌而成為優勢菌群。結核病變中結核菌群數量愈大,則存在的自然耐藥變異菌也愈多。現代化學治療多採用聯合用藥,通過交叉殺菌作用防止耐藥性產生。聯合用藥後中斷治療或不規律用藥仍可產生耐藥性。其產生機制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差異,某些菌群只有一種藥物起滅菌作用,而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結果。因此,強調在聯合用藥的條件下,也不能中斷治療,短程療法最好應用全程督導化療。

 

3.間歇化學治療:間歇化學治療的主要理論基礎是結核分枝桿菌的延緩生長期。結核分枝桿菌接觸不同的抗結核藥物後產生不同時間的延緩生長期。如接觸異煙肼和利福平24小時後分別可有6-9日和2-3日的延緩生長期。藥物使結核分枝桿菌產生延緩生長期,就有間歇用藥的可能性,而氨硫脲沒有延緩生長期,就不適於間歇應用。

 

4.頓服:抗結核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優於經常性維持較低藥物濃度水準的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經證實頓服的效果優於分次口服。

 

(四)常用抗結核病藥物

1.異煙肼(isoniazid,INH,H)異煙阱問世已50餘年,但迄今仍然是單一抗結核;藥物中殺菌力,特別是早期殺菌力最強者。INH對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025-0.05µg/ml。口服後迅速吸收,血中藥物濃度可達最、低抑菌濃度的20-100餘倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥後經乙酞化而滅活,乙酞化的速度決定於遺傳因素。成人劑量每日300mg,頓服;兒童為每日5-10mg/kg,最大劑(量每日不超過300mg。結核性腦膜炎和血行播散型肺結核的用藥劑量可加大,兒童20-30mg/kg,成人10-2Omg/kg。偶可發生藥物性肝炎,肝功能異常者慎用,需注意觀察。如果發生周圍神經炎可服用維生素B6(吡哆醇)。

 

2.利福平(rifampicin, RFP, R)最低抑菌濃度為0.06-0.25µg/ml,對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均有快速殺菌作用,特別是對C菌群有獨特的殺滅菌作用。INHRFP聯用可顯著縮短療程。口服1-2小時後達血高峰濃度,半衰期為3-8小時,有效血濃度可持續6-12小時,藥量加大持續時間更長。口服後藥物集中在肝臟,主要經膽汁排泄,膽汁藥物濃度可達200µg/ml。未經變化的藥物可再經腸吸收,形成腸肝迴圈,能保持較長時間的高峰血濃度,故推薦早晨空腹或早飯前半小時服用。利福平及其代謝物為橘紅色,服後大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8-10mg/kg,體重在50kg及以下者為450mg,50kg以上者為60Omg,頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-900mg,每週2次或3次。用藥後如出現一過性轉氨酶上升可繼續用藥,加保肝治療觀察,如出現黃疸應立即停藥。流感樣症狀、皮膚綜合徵、血小板減少多在間歇療法出現。妊娠3個月以內者忌用,超過3個月者要慎用。其他利福黴素類藥物有利福噴丁(rifapentine, RFT),該藥血清峰濃度(Cmax)和半衰期分別為10-30µg/ml12-15小時。RFT的最低抑菌濃度為0015-006µg/ml,比RFP低很多。上述特點說明RFT適於間歇使用。使用劑量為450mg-600mg,每週2次。RFTRFP之間完全交叉耐藥。

 


 

 

3.吡嗪醯胺(pyrazinamide, PZA, Z)吡嗪醯胺具有獨特的殺滅菌作用,主要是殺滅巨噬細胞內酸性環境中的B菌群。在6個月標準短程化療中,PZAINHRFP聯合用藥是第三個不可缺的重要藥物。對於新發現初治塗陽患者PZA僅在頭兩個月使用,因為使用2個月的效果與使用4個月和6個月的效果相似。成人用藥為1.5g/d,每週3次用藥為1.5-2.0g/d,兒童每日為30-40mg/kg。常見不良反應為高尿酸血症、肝損害、食欲不振、關節痛和噁心。

 

4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)乙胺丁醇對結核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5µg/ml,口服易吸收,成人劑量為0.75-1.0g/d ,每週3次用藥為1.0-1.25g/d。不良反應為視神經炎,應在治療前測定視力與視野,治療中密切觀察,提醒患者發現視力異常應及時就醫。鑒於兒童無症狀判斷能力,故不用。

 

5.鏈黴素(streptomycin,SM,S)鏈黴素對巨噬細胞外鹼性環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。肌內注射,每日量為075g,每週5次;間歇用藥每次為0.75-1.0g,每週2-3次。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等,嚴格掌握使用劑量,兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結核藥物的用法用量及主要不良反應總結見表2-5-1

 

(五)統一標準化學治療方案

為充分發揮化學治療在結核病防治工作中的作用,便於大面積開展化學治療,解決濫用抗結核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應和資源浪費等實際問題,在全面考慮到化療方案的療效、不良反應、治療費用、患者接受性和藥源供應等條件下,且經國內外嚴格對照研究證實的化療方案,可供選擇作為統一標準方案。實踐證實,嚴格執行統一標準方案確能達到預期效果,符合投人效益的原則。

 

1.初治塗陽肺結核治療方案含初治塗陰有空洞形成或粟粒型肺結核。

1)每日用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇,頓服,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平,頓服,4個月。簡寫為:2HRZE/4HR

2)間歇用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇,隔日一次或每週3次,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每週3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3E34H3R3

 

2.複治塗陽肺結核治療方案

1)每日用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素和乙胺丁醇,每日一次,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次,4-6個月。鞏固期治療4個月時,痰菌未陰轉,可繼續延長治療期2個月。簡寫為:2HRZSE /4-6HRE

2)間歇用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、鏈黴素和乙胺丁醇,隔日一次或每週3次,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每週3次,6個月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

 

3.初治塗陰肺結核治療方案

1)每日用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺,每日一次,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平,每日一次,4個月。簡寫為:2HRZ/4HR

2)間歇用藥方案:強化期:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺,隔日一次或每週3次,2個月。鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每週3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3/4H3R3

上述間歇方案為我國結核病規劃所採用,但必須採用全程督導化療管理,以保證患者不間斷地規律用藥。

 

(六)耐藥肺結核

 耐藥結核病,特別是耐多藥結核病(multidrug resistant tubercu10sis, MDR- T:至少耐異煙肼和利福平,和當今出現的超級耐多藥結核病(extensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB)。除耐異煙肼和利福平外,還耐二線抗結核藥物,對全球結核病控制構成嚴峻的挑戰。世界衛生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治癒率低,死亡率高特別是發生在HIV感染的病例,治療昂貴,傳染危害大。我國為耐多藥結核病高發國家之一,初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%,初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。

制定MDR-TB 治療方案應注意:詳細瞭解患者用藥史,儘量用藥敏試驗結果指導治療,治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每週使用6天。吡嗪醯胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應每天用藥,二線藥物根據患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用;藥物劑量依體重決定;氨基糖苷類或卷麯黴素注射劑類藥物至少使用六個月;治療期在痰塗片和培養陰轉後至少治療18個月,有廣泛病變的應延長至24個月;吡嗪醯胺可考慮全程使用。

 


 

 

 MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2,第1組藥為一線抗結核藥,依據藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑,如菌株敏感鏈黴素為首選,次選為卡那黴素和阿米卡星,兩者效果相似並存在百分之百的交叉耐藥;如對鏈黴素和卡那黴素耐藥,應選擇卷麯黴素。卷麯黴素和紫黴素效果相似並有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥,菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=環丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結核藥,首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺,該藥療效確定且價廉,應用從小劑量250mg開始,3-5天後加大至足量。PAS也應考慮為首選,只是價格貴些。環絲氨酸國內使用較少。氨硫脲副反應較多,因而使用受到限制。第5組藥物,療效不確定,只有當l-4組藥物無法制定合理方案時,方可考慮。

 

 MDR-TB治療方案通常含2個階段:強化期(注射劑使用)和繼續期(注射劑停用), 治療方案採用標準代碼,例如6Z-KmCm-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始強化期含5種藥,治療6個月,注射劑停用後,口服藥持續至少12個月,總療期18個月。注射劑為卡那黴素(Km),也可選擇卷麯黴素(Cm)。

預防耐藥結核的發生最佳策略是加強實施DOTS策略,使初治塗陽患者在良好管理下達到高治癒率。另一方面加強對MDR-TB的及時發現和給予合理治療以阻止其傳播。

 

【其他治療】

(一)對症治療

 肺結核的一般症狀在合理化療下很快減輕或消失,無需特殊處理。咯血是肺結核的常見症狀,在活動性和痰塗陽肺結核患者中,咯血症狀分別占3O%和4O%。咯血處置要注意鎮靜、止血,患側臥位,預防和搶救因咯血所致的窒息並防止肺結核播散。

 

 一般少量咯血,多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主,可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡絡柳鈉(安絡血)等藥物止血。大咯血時先用垂體後葉素5-10U加人25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射,一般為15-20分鐘,然後將垂體後葉素加人5%葡萄糖液按0.lU/kg•h)速度靜脈滴注。垂體後葉素收縮小動脈,使肺循環血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可採用支氣管動脈栓塞法。在大咯血時,患者突然停止咯血,並出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發給、煩躁不安等症狀時,常為咯血窒息,應及時搶救。置患者頭低足高450的俯臥位,同時拍擊健側背部,保持充分體位引流,儘快使積血和血塊由氣管排出,或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時可進行氣管插管,硬質支氣管鏡吸引或氣管切開。

 

(二)糖皮質激素

糖皮質激素在結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用於結核毒性症狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定,一般用潑尼松口服每日20mg,頓服,1-2周,以後每週遞減5mg ,用藥時間為4-8周。

 

(三)肺結核外科手術治療

當前肺結核外科手術治療主要的適應證是經合理化學治療後無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊乾酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。

 

【肺結核與相關疾病】

(一)HIV/ AIDS

截至2004年底全球共有HIV/AIDS3940萬例,其中2004HIV新感染者約為490萬例,因HIV/AIDS死亡者為310萬例。在HIV/AIDS死亡病例中,至少有1/3病例是由HIV/AIDS與結核的雙重感染所致。HIV/AIDS與結核病雙重感染病例的臨床表現是症狀和體徵多,如體重減輕、長期發熱和持續性咳嗽等,全身淋巴結腫大,可有觸痛,肺部X光經常出現腫大的肺門縱隔淋巴結團塊,下葉病變多見,胸膜和心包有滲出等,結核菌素試驗常為陰性,應多次查痰。治療過程中常出現藥物不良反應,易產生獲得性耐藥。治療仍以6個月短程化療方案為主,可適當延長治療時間,一般預後差。

 

(二)肝炎

異煙肼、利福平和吡嗪醯胺均有潛在的肝毒性作用,用藥前和用藥過程中應定期監測肝功能。嚴重肝損害的發生率為1%,但約20%患者可出現無症狀的輕度轉氨酶升高,無需停藥,但應注意觀察,絕大多數的轉氨酶可恢復正常。如有食欲不良、黃疽或肝大應立即停藥,直至肝功能恢復正常。在傳染性肝炎流行區,確定肝炎的原因比較困難。如肝炎嚴重,肺結核又必須治療,可考慮使用2SHE/10HE方案。

 


 

 

(三)糖尿病

糖尿病合併肺結核有逐年增高趨勢。兩病互相影響,糖尿病對肺結核治療的不利影響比較顯著,必須在控制糖尿病的基礎上肺結核的治療才能奏效。肺結核合併糖尿病的化療原則與單純肺結核相同,只是治療期可適當延長。

 

(四)矽肺(矽沉著病)

矽肺患者是併發肺結核的高危人群。近來,隨著矽肺合併肺結核的比例不斷上升,Ⅲ期矽肺患者合併肺結核的比例可高達50%以上。矽肺合併結核的診斷強調多次查痰,特別是採用培養法。矽肺合併結核的治療與單純肺結核的治療相同。Ⅰ期和Ⅱ期矽肺合併肺結核的治療效果與單純肺結核的治療相同。藥物預防性治療是防止矽肺併發肺結核的有效措施,使用方法為INH 300mg/d, 6-12個月,可減少發病約70%。

 

【結核病控制策略與措施】

(一)全程督導化學治療

全程督導化療是指肺結核患者在治療過程中,每次用藥都必須在醫務人員的直接監督下進行,因故未用藥時必須採取補救措施以保證按醫囑規律用藥。督導化療可以提高治療依從性,保證規律用藥,因而能夠顯著提高治癒率,降低復發率並減少死亡,能夠使患病率快速下降並減少多耐藥病例的發生,符合投人效益的原則。

 

(二)病例報告和轉診

按《 中華人民共和國傳染病防治法》,肺結核屬於乙類傳染病。各級醫療預防機構要專人負責,做到及時、準確、完整地報告肺結核疫情。同時要做好轉診工作,轉診物件為肺結核、疑似肺結核患者。鄉鎮衛生院和沒有能力進行X光診斷和痰結核分枝桿菌檢查的醫院應將肺結核可疑症狀者推薦到結核病防治機構進行檢查。

 

(三)病例登記和管理

由於肺結核病程較長、易復發和具有傳染性等特點,必須要長期隨訪,掌握患者從發病、治療到治癒的全過程。通過對確診肺結核病例的登記達到掌握疫情和便於管理的目的。通過病例登記,醫務人員就能夠在督促規律用藥、按時復查、指導預防家庭內傳染以及動員新發現患者的家庭接觸者檢查等方面採取主動措施。

 

(四)卡介苗接種

迄今,卡介苗問世已80餘年,在182個國家和地區,約40余億兒童接種了卡介苗。卡介苗接種的效果遠不如脊髓灰質炎糖丸和牛痘在預防小兒麻痹和天花那麼理想。目前新結核疫苗的研究正在積極進行之中。普遍認為卡介苗接種對預防成年人肺結核的效果很差,但對預防由血行播散引起的結核性腦膜炎和粟粒型結核有一定作用。新生兒進行卡介苗接種後,仍須注意採取與肺結核患者隔離的措施。

 

(五)預防性化學治療

主要應用於受結核分枝桿菌感染易發病的高危人群。包括HIV感染者、塗陽肺結核患者的密切接觸者、肺部硬結纖維病灶(無活動性)、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養不良者、35 歲以下結核菌素試驗硬結直徑達)15mm者等。常用異煙肼300mg/d,頓服6-8個月,兒童用量為4-8mg/kg,或利福平和異煙肼3個月,每日頓服或每週3次。效果經觀察與對照組比較可減少發病60-80%。在一些資金短缺的國家和地區應優先把資金用於塗陽肺結核患者的治療和管理,而不開展預防性化學治療。(張立興)

 

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