原發性支氣管肺癌

 原發性支氣管癌(primary bronchogenic carcinoma),簡稱肺癌(lung cancer),為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發病率為男性腫瘤的首位,並由於早期診斷不足致使預後差。目前隨著診斷方法進步、新藥以及靶向治療藥物出現,規範有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為進行多學科治療的進步,生存率已經有所延長。然而,要想大幅度地延長生存率,仍有賴於早期診斷和早期規範治療。

 

【流行病學】:

 肺癌是嚴重危害人類健康的疾病,根據世界衛生組織(WHO2003年公佈的資料顯示,肺癌無論是發病率(120/年)還是死亡率(110/年),均居全球癌症首位。在我國,肺癌已超過癌症死因的20%,且發病率及死亡率均迅速增長。自2000年至2005年,我國肺癌的發病人數即增加了11.6萬,死亡人數增加了10.1萬。英國腫瘤學家R.Peto預言:如果我國不及時控制吸煙和空氣污染,到2025年我國每年肺癌發病人數將超過100萬,成為世界第一肺癌大國。

 

【病因和發病機制】:

 雖然病因和發病機制尚未明確,但通常認為與下列因素有關:

(一)吸煙

 大量研究表明,吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的苯並芘、尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用,尤其易致鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌。與不吸煙者比較,吸煙者發生肺癌的危險性平均高4-10倍,重度吸煙者可達10-25倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量一效關係,開始吸煙的年齡越小,吸煙時間越長,吸煙量越大,肺癌的發病率越高。一支煙的致癌危險性相當於0.01-0.04mGy的放射線,每天吸30支紙煙,相當於1.2mGy的放射線劑量。

 

 被動吸煙或環境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中,發生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍,而且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙後肺癌發病危險性逐年減少,戒煙1-5年後可減半。美國的研究結果表明,戒煙後2-15年期間肺癌發生的危險性進行性減少,此後的發病率相當於終生不吸煙者。

 

(二)職業致癌因數

 已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產物以及鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣,電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3-30倍。其中石棉是公認的致癌物質,接觸者肺癌、胸膜和腹膜間皮瘤的發病率明顯增高,潛伏期可達2O年或更久。接觸石棉的吸煙者的肺癌死亡率為非接觸吸煙者的8倍。此外,鈾暴露和肺癌發生之間也有很密切的關係,特別是小細胞肺癌,吸煙可明顯加重這一危險。

 

(三)空氣污染

 空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染,室內被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中均可能產生致癌物。有資料表明,室內用煤、接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業城市大氣中,存在著34-苯並芘、氧化亞砷、放射性物質、鎳、鉻化合物以及不燃的脂肪族碳氫化合物等致癌物質。污染嚴重的大城市居民每日吸入空氣含有的苯並芘量可超過20支紙煙的含量,並增加紙煙的致癌作用。大氣中苯並芘含量每增加1ug/m2,肺癌的死亡率可增加1%-15%

 

(四)電離輻射

 大劑量電離輻射可引起肺癌,不同射線產生的效應也不同,如在日本廣島原子彈釋放的是中子和a射線,長崎則僅有a射線,前者患肺癌的危險性高於後者。美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界,44.6%為醫療照射,來自X光診斷的電離輻射可占36.7%。

 

(五)飲食與營養

 一些研究已表明,較少食用含β胡蘿蔔素的蔬菜和水果,肺癌發生的危險性升高。血清中β胡蘿蔔素水準低的人,肺癌發生的危險性也高。流行病學調查資料也表明,較多地食用含β胡蘿蔔素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素A的食物,可減少肺癌發生的危險性,這一保護作用對於正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。

 

(六)其他誘發因素

 美國癌症學會將結核列為肺癌的發病因素之一。有結核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學類型是腺癌。此外,病毒感染、真菌毒素(黃麴黴)等,對肺癌的發生可能也起一定作用。

 

(七)遺傳和基因改變

 經過長期探索和研究,現在已經逐步認識到肺癌可能是一種外因通過內因發病的疾病。上述的外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變,包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自回饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制,從而導致細胞生長的失控。這些基因改變是長時間內多步驟、隨機地產生的。許多基因發生癌變的機制還不清楚,但這些改變最終涉及細胞關鍵性生理功能的失控,包括增殖、凋亡、分化、信號傳遞與運動等。與肺癌關係密切的癌基因主要有rasmyc基因家族、c-erbB-2Bcl-2c-fos以及c-jun基因等。相關的抑癌基因包括p53RbCDKN2FHIT 基因等。與肺癌發生、發展相關的分子改變還包括錯配修復基因如hMSH2hPMS1的異常、端粒酶的表達。

 

【病理和分類】:

(一)按解剖學部位分類

1.中央型肺癌:

 發生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌,約占3/4,較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌(Small cell lung cancer SCLC)。

 

2.周圍型肺癌:

 發生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌,約占1/4,多見腺癌。

 

(二)按組織病理學分類

 肺癌的組織病理學分類現分為兩大類:

1.非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer NSCLC

1)鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌):

 包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基底細胞樣型。典型的鱗癌細胞大,呈多形性,胞漿豐富,有角化傾向,核畸形,染色深,細胞間橋多見,常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見,並有向管腔內生長的傾向,早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死,形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發生於主支氣管腔,發展成息肉或無蒂腫塊,阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發展成周圍型,傾向於形成中央性壞死和空洞。

 

2)腺癌:

 包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌黏液形成。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構,細胞大小比較一致,圓形或橢圓形,胞漿豐富,常含有黏液,核大,染色深,常有核仁,核膜比較清楚。腺癌傾向於管外生長,但也可循泡壁蔓延,常在肺邊緣部形成直徑2-4cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管,常在原發瘤引起症狀前即已轉移。肺泡細胞癌或稱細支氣管肺泡癌,有人認為它是分化好的腺癌之一,發生在細支氣管或肺泡壁。顯微鏡下通常為單一的、分化好、帶基底核的柱狀細胞覆蓋著細支氣管和肺泡,可壓迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發生於肺外周,保持在原位很長時間。或呈彌漫型,侵犯肺葉的大部分,甚至波及一側或兩側肺。

 

3)大細胞癌:

 包括大細胞神經內分泌癌、複合性大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細胞癌。可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細胞較大,但大小不一,常呈多角形或不規則形,呈實性巢狀排列,常見大片出血性壞死;癌細胞核大,核仁明顯,核分裂象常見,胞漿豐富,可分巨細胞型和透明細胞型,透明細胞型易被誤診為轉移性腎腺癌。其診斷準確率與送檢標本是否得當和病理學檢查是否全面有關,電鏡研究常會提供幫助。大細胞癌的轉移較小細胞未分化癌晚,手術切除機會較大。

 

4)其他:

 腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌)等。

 

2.小細胞肺癌(small cell lung cancer SCLC):

 包括燕麥細胞型、中間細胞型、複合燕麥細胞型。

 

 癌細胞多為類圓形或菱形,胞漿少,類似淋巴細胞。燕麥細胞型和中間型可能起源於神經外胚層的Kulchitsky細胞或嗜銀細胞。細胞漿內含有神經內分泌顆粒,具有內分泌和化學受體功能,能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質,可引起類癌綜合徵(carcinoid syndrome)。在其發生發展的早期多已轉移到肺門和縱隔淋巴結,並由於其易侵犯血管,在診斷時大多已有肺外轉移。

 

【肺癌臨床分期】:

 美國聯合癌症分類委員會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC2002年制訂的TNM分期如表2-12-12

 


 

 

【臨床表現】:

 與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無併發症或轉移有密切關係。有5%-15%的患者無症狀,僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現。其餘的患者可表現或多或少與肺癌有關的症狀與體徵,按部位可分為原發腫瘤、肺外胸內擴展、胸外轉移和胸外表現四類。

 

(一)原發腫瘤引起的症狀和體徵

1.咳嗽:

 為早期症狀,常為無痰或少痰的刺激性乾咳,當腫瘤引起支氣管狹窄後可加重咳嗽,多為持續性,呈高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。細支氣管-肺泡細胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發感染時,痰量增加,且呈黏液膿性。

 

2.血痰或咯血:

 多見於中央型肺癌。腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續性痰中帶血,如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管,則可引起大咯血。

 

3.氣短或喘鳴:

 腫瘤向支氣管內生長,或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突,或引起部分氣道阻塞時,可有呼吸困難、氣短、喘息,偶爾表現為喘鳴,聽診時可發現局限或單側哮鳴音。

 

4.發熱:

 腫瘤組織壞死可引起發熱,多數發熱的原因是由於腫瘤引起的阻塞性肺炎所致,抗生素治療效果不佳。

 

5.體重下降:

 消瘦為惡性腫瘤的常見症狀之一。腫瘤發展到晚期,由於腫瘤毒素和消耗的原因,並有感染、疼痛所致的食欲減退,可表現為消瘦或惡病質。

 

(二)肺外胸內擴展引起的症狀和體徵

1.胸痛:

 近半數患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛,可由於腫瘤細胞侵犯所致,也可由於阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位於胸膜附近,則產生不規則的鈍痛或隱痛,疼痛於呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點,而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經,胸痛可累及其分佈區。

 

2.聲音嘶啞:

 癌腫直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經(多見左側),可發生聲音嘶啞。

 

3.咽下困難:

 癌腫侵犯或壓迫食道,可引起咽下困難,尚可引起氣管-食道瘺,導致肺部感染。

 

4.胸水:

 約10%的患者有不同程度的胸水,通常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

 

5.上腔靜脈阻塞綜合徵:

 是由於上腔靜脈被附近腫大的轉移性淋巴結壓迫或右上肺的原發性肺癌侵犯,以及腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起。表現為頭面部和上半身淤血水腫,頸部腫脹,頸靜脈擴張,患者常主訴領口進行性變緊,可在前胸壁見到擴張的靜脈側支迴圈。

 

6. Horner綜合徵:

 肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤(Pancoast瘤),易壓迫頸部交感神經,引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷,同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛,在夜間尤甚。

 

(三)胸外轉移引起的症狀和體徵

 胸腔外轉移的症狀、體徵可見於3%-10%的患者。以小細胞肺癌居多,其次為未分化大細胞肺癌、腺癌、鱗癌。

 

1.轉移至中樞神經系統:

 可引起顱內壓增高,如頭痛,噁心,嘔吐,精神狀態異常。少見的症狀為癲癇發作,偏癱,小腦功能障礙,定向力和語言障礙。此外還可有腦病,小腦皮質變性,外周神經病變,肌無力及精神症狀。

 

2.轉移至骨骼:

 可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變,少數為成骨性。腫瘤轉移至脊柱後可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻症狀。此外,也常見股骨、肱骨和關節轉移,甚至引起關節腔積液。

 

3.轉移至腹部:

 部分小細胞肺癌可轉移到胰腺,表現為胰腺炎症狀或阻塞性黃疸。其他細胞類型的肺癌也可轉移到胃腸道、腎上腺和腹膜後淋巴結,多無臨床症狀,依靠CTMRIPET作出診斷。

 

4.轉移至淋巴結:

 鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位,可毫無症狀。典型者多位於前斜角肌區,固定且堅硬,逐漸增大、增多,可以融合,多無痛感。

 

(四)胸外表現

 指肺癌非轉移性胸外表現或稱之為副癌綜合徵(Paraneoplastic syndrome),主要為以下幾方面表現。

1.肥大性肺性骨關節病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy):

 常見於肺癌,也見於局限性胸膜間皮瘤和肺轉移癌(胸腺、子宮、前列腺轉移)。多侵犯上、下肢長骨遠端,發生杵狀指(趾)和肥大性骨關節病。

 

2.異位促性腺激素:

 合併異位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大細胞肺癌,主要為男性輕度乳房發育和增生性骨關節病。

 

3.分泌促腎上腺皮質激素樣物:

 小細胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合徵的最常見細胞類型,很多患者在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質激素(ACTH)增高。

 

4.分泌抗利尿激素:

 不適當的抗利尿激素分泌可引起厭食,噁心,嘔吐等水中毒症狀,還可伴有逐漸加重的神經併發症。其特徵是低鈉(血清鈉<135mmol /L),低滲(血漿滲透壓<280mOsm/kg)。

 

5.神經肌肉綜合徵:

 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重症肌無力和肌病等。發生原因不明確。這些症狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。它可以發生於腫瘤出現前數年,也可與腫瘤同時發生;在手術切除後尚可發生,或原有的症狀無改變。可發生於各型肺癌,但多見子小細胞未分化癌。

 

6.高鈣血症:

 可由骨轉移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關蛋白引起,常見於鱗癌。患者表現為嗜睡,厭食,噁心,嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤後血鈣水準可恢復正常。

 

7.類癌綜合徵:

 類癌綜合徵的典型特徵是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現為面部、上肢軀幹的潮紅或水腫,胃腸蠕動增強,腹瀉,心動過速,喘息,瘙癢和感覺異常。這些陣發性症狀和體徵與腫瘤釋放不同的血管活性物質有關,除了5-羥色胺外,還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。

 

 此外,還可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌蹠皮膚過度角化症、硬皮症,以及栓塞性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。

 


 

 

【影像學及其他檢查】:

(一)胸部影像學檢查

 是發現腫瘤最重要的方法之一。可通過透視或正側位X光胸片和CT發現肺部陰影。

1.中央型肺癌:

 向管腔內生長可引起支氣管阻塞徵象。阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫。完全阻塞時,表現為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結腫大時,下緣可表現為倒S狀影像(圖2-12-1,是中央型肺癌,特別是右上葉中央型肺癌的典型徵象。引流支氣管被阻塞後可導致遠端肺組織繼發性感染,發生肺炎或肺膿腫。炎症常呈段、葉分佈,近肺門部陰影較濃。抗生素治療後吸收多不完全,易多次復發。若腫瘤向管腔外生長,可產生單側性、不規則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成。CT可明顯提高解析度,CT支氣管三維重建技術還可發現段支氣管以上管腔內的腫瘤或狹窄。

 

2.周圍型肺癌:

 早期多呈局限性小斑片狀陰影,邊緣不清,密度較淡,易誤診為炎症或結核。隨著腫瘤增大,陰影漸增大,密度增高,呈圓形或類圓形,邊緣常呈分葉狀,伴有臍凹或細毛刺(圖2-12-2。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷徵,支氣管充氣徵和空泡徵,甚至鈣質分佈類型。

 

 如腫瘤向肺門淋巴結蔓延,可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。癌組織壞死與支氣管相通後,表現為厚壁,偏心,內緣凹凸不平的癌性空洞(圖2-12-3。繼發感染時,洞內可出現液平。腺癌經支氣管播散後,可表現類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜,引起胸腔積液。也易侵犯肋骨,引起骨質破。

 

3.細支氣管-肺泡細胞癌:

 有結節型與彌漫型兩種表現。結節型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學表現不易區別。彌漫型為兩肺大小不等的結節狀播散病灶,邊界清楚,密度較高,隨病情發展逐漸增多,增大,甚至融合成肺炎樣片狀陰影(圖2-12-4。病灶間常有增深的網狀陰影,有時可見支氣管充氣徵。

 

 CT的優點在於能夠顯示一些普通X光檢查所不能發現的病變,包括小病灶和位於心臟後、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。CT還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結腫大。CT更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。

 

(二)磁共振顯像(magnetic resonance imaging MRI

 與CT 相比,在明確腫瘤與大血管之間的關係上有優越性,而在發現小病灶(< 5mm)方面則不如CT敏感。

 

(三)單光子發射電腦斷層顯像(SPECT

 方法簡便、無創,利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異,進行腫瘤定位、定性和骨轉移診斷。目前應用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑,雖性能穩定,但特異性差。後者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關抗原製備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷,特異性高,但製備過程複雜,影響因素多,穩定性不如前者。

 

(四)正電子發射電腦體層顯像(PET

 與正常細胞相比,肺癌細胞的代謝及增殖加快,對葡萄糖的攝取增加,注入體內的18--2-去氧D-葡萄糖(FDG)可相應地在腫瘤細胞內大量積聚,其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度,故可用於肺癌及淋巴結轉移的定性診斷,診斷肺癌骨轉移的價值也優於SPECTPET掃描對肺癌的敏感性可達95%,特異性可達90%,對發現轉移病灶也很敏感,但對肺泡細胞癌的敏感性較差,評價時應予考慮。

 

(五)痰脫落細胞檢查

 如果痰標本收集方法得當,3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%,周圍型肺癌的診斷率達50%。其他影響準確性的因素有:痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化;細胞病理學家識別惡性細胞的能力。

 

(六)纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查

 對診斷、確定病變範圍、明確手術指徵與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內病變,刷檢的診斷率可達92%,活檢診斷率可達93%。經支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsyTBLB)可提高周圍型肺癌的診斷率。對於直徑大於4cm的病變,診斷率可達到50-80%。但對於直徑小於2cm的病變,診斷率僅20%左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。

 

 纖支鏡檢查的合併症很少,但檢查中可出現喉痙攣,氣胸,低氧血症和出血。有肺動脈高壓、低氧血症伴二氧化碳瀦留和出血體質者,應列為肺活檢的禁忌證。

 

(七)針吸細胞學檢查

 可經皮或經纖支鏡進行針吸細胞學檢查。還可在超聲波、X光或CT引導下進行,目前常用的主要為淺表淋巴結和經超聲波引導針吸細胞學檢查。

 

1.淺表淋巴結針吸細胞學檢查:

 可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結做針吸細胞學檢查。對於質地較硬,活動度差的淋巴結可得到很高的診斷率。

 

2.經纖支鏡針吸細胞學檢查:

 對於周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結或腫塊,可經纖支鏡針吸細胞學檢查。與TBLB合用時,可將中央型肺癌的診斷率提高到95%,彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。

 

3.經皮針吸細胞學檢查:

 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢,病變不緊貼胸壁時,可在透視或CT引導下穿刺針吸或活檢。由於針刺吸取的細胞數量有限,可出現假陰性結果。為提高診斷率,可重複檢查。約29%的病變最初細胞學檢查為陰性,重複檢查幾次後發現惡性細胞。經皮針吸細胞學檢查的常見併發症是氣胸,發生率約25-30%。

 

(八)縱隔鏡檢查

 縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉移淋巴結進行評價和取活檢的創傷性檢查手段。它有利於腫瘤的診斷及TNM分期。

 

(九)胸腔鏡檢查

 主要用於確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。

 

(十)其他細胞或病理檢查

 如胸腔積液細胞學檢查、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢。

 

(十一)開胸肺活檢

 若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學診斷,則考慮開胸肺活檢,但必須根據患者的年齡、肺功能等仔細權衡利弊後決定。

 

(十二)腫瘤標誌物檢查

 肺癌的標誌物很多,其中包括蛋白質、內分泌物質、肽類和各種抗原物質如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50CA-125CA-199,某些酶如神經特異性烯醇酶( NSE)、cyfra21-1等雖然對肺癌的診斷有一定幫助,但缺乏特異性。對某些肺癌的病情監測有一定參考價值。

 


 

 

【診斷】:

 肺癌的治療效果與肺癌的早期診斷密切相關。因此,應該大力提倡早期診斷,及早治療以提高生存率甚至治癒率。這需要臨床醫師具有高度警惕性,詳細採取病史,對肺癌的症狀、體徵、影像學檢查有一定經驗,及時進行細胞學及纖支鏡等檢查,可使80-90%的肺癌患者得到確診。

 

肺癌的早期診斷有賴於多方面的努力。

 普及肺癌的防治知識,患者有任何可疑肺癌症狀時能及時就診,對40歲以上長期重度吸煙者或有危險因素接觸史者應該每年體檢,進行防癌或排除肺癌的有關檢查。

 

 醫務人員應對肺癌的早期徵象提高警,避免漏診、誤診。應重點排查有高危險因素的人群或有下列可疑徵象者:無明顯誘因的刺激性咳嗽持續2-3周,治療無效;原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性質改變;短期內持續或反覆痰中帶血或咯血,且無其他原因可解釋;反覆發作的同一部位肺炎,特別是肺段性肺炎;原因不明的肺膿腫,無中毒症狀,無大量膿痰,無異物吸入史,抗炎治療效果不顯著;原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指(趾);影像學提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大,原有肺結核病灶已穩定,而形態或性質發生改變;無中毒症狀的胸腔積液,尤其是呈血性、進行性增加者。有上述表現之一,即值得懷疑,需進行必要的輔助檢查,包括影像學檢查,尤其是低劑量CT掃描是目前普查性發現肺癌有價值的方法。

 

 發展新的早期診斷方法,如早期診斷的標誌物等,但是細胞學和病理學檢查仍是確診肺癌的必要手段。

 

【鑒別診斷】:

 肺癌常與某些肺部疾病共存,或其影像學形態表現與某些疾病相類似,故常易誤診或漏診,必須及時進行鑒別,以利早期診斷。痰脫落細胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學檢查有助於鑒別診斷,但應與下列疾病鑒別:

 

(一)肺結核

1.肺結核球:

 多見於年輕患者,病灶多見於結核好發部位,如肺上葉尖後段和下葉背段。一般無症狀,病灶邊界清楚,密度高,可有包膜。有時含鈣化點,周圍有纖維結節狀病灶,多年不變。

 

2.肺門淋巴結結核:

 易與中央型肺癌相混淆,多見於兒童、青年,多有發熱,盜汗等結核中毒症狀。結核菌素試驗常陽性,抗結核治療有效。肺癌多見於中年以上成人,病灶發展快,呼吸道症狀比較明顯,抗結核藥物治療有效。

 

3.急性粟粒性肺結核:

 應與彌漫型細支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒型肺結核患者年齡較輕,有發熱,盜汗等全身中毒症狀,呼吸道症狀不明顯。X光表現為細小、分佈均勻、密度較淡的粟粒樣結節病灶。而細支氣管-肺泡細胞癌兩肺多有大小不等的結節狀播散病灶,邊界清楚、密度較高,進行性發展和增大,且有進行性呼吸困難。

(二)肺炎

 若無毒性症狀,抗生素治療後肺部陰影吸收緩慢,或同一部位反覆發生肺炎時,應考慮到肺癌可能。肺部慢性炎症機化,形成團塊狀的炎性假瘤,也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態不整,邊緣不齊,核心密度較高,易伴有胸膜增厚,病灶長期無明顯變化。

 

(三)肺膿腫

 起病急,中毒症狀嚴重,多有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等症狀。肺部X光表現為均勻的大片狀炎性陰影,空洞內常見較深液平。血常規檢查可發現白細胞和中性粒細胞增多。癌性空洞繼發感染,常為刺激性咳嗽、反覆血痰,隨後出現感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞,壁厚,內壁凹凸不平。結合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。

 

(四)縱隔淋巴瘤

 頗似中央型肺癌,常為雙側性,可有發熱等全身症狀,但支氣管刺激症狀不明顯,痰脫落細胞檢查陰性。

 

(五)肺部良性腫瘤

 許多良性腫瘤在影像學上與惡性腫瘤相似。其中尤以支氣管腺瘤、錯構瘤等更難鑒別,可參閱有關章節。

 

(六)結核性滲出性胸膜炎

 應與癌性胸水相鑒別。可參閱有關章節。

 

【治療】:

 治療方案主要根據腫瘤的組織學決定。通常SCLC發現時已轉移,難以通過外科手術根治,主要依賴化療或放化療綜合治療。相反,NSCLC可為局限性,外科手術或放療可根治,但對化療的反應較SCLC差。

 

(一)非小細胞肺癌(NSCLC

1.局限性病變

1)手術:

 對於可耐受手術的lalb、Ⅱa和ⅡbNSCLC,首選手術。Ⅲa期病變若患者的年齡、心肺功能和解剖位置合適,也可考慮手術。術前化療(新輔助化療)可使許多原先不能手術者降級而能夠手術,胸腔鏡電視輔助胸部手術(VATS)可用於肺功能欠佳的周圍型病變的患者。

 

2)根治性放療:

 Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠處轉移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質和胸內其他器官,如脊髓、心臟和食道,對有嚴重肺部基礎疾病的患者也應注意。

 


 

 

3)根治性綜合治療:

 對產生Horner綜合徵的肺上溝瘤可採用放療和手術聯合治療。對於Ⅲa期患者,N2期病變可選擇手術加術後放化療,新輔助化療加手術或新輔助放化療加手術。對Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變,與單純放療相比,新輔助化療(含順鉑的方案2-3個週期)加放療(60Gy)中位生存期可從10個月提高至14個月,5年生存率可從7%提高至17%。

 

2.播散性病變:

 不能手術的NSCLC患者中70%預後差。可根據行動狀態評分為0(無症狀)、1(有症狀,完全能走動)、2 < 50%的時間臥床)、3 > 50%時間臥床)和4(臥床不起)選擇適當應用化療和放療,或支援治療。

 

1)化學藥物治療(簡稱化療):

 聯合化療可增加生存率、緩解症狀以及提高生活品質,可使30-40%的患者部分緩解,近5%的患者完全緩解,中位生存期為9-10個月,1年生存率為40%。因此,若患者行為狀態評分≤2分,且主要器官功能可耐受,可給予化療。化療應使用標準方案,如紫杉醇+卡鉑、多西紫杉醇+順鉑或長春瑞濱+順鉑,吉西他濱+順鉑以及絲裂黴素C+長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎的化療方案。適當的支持治療(止吐藥、用順鉑時補充體液和鹽水、監測血細胞計數和血生化、監測出血或感染的徵象以及在需要時給予紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因數以刺激血細胞增生)並且根據最低粒細胞計數調整化療劑量都是必要的。

 

2)放射治療(簡稱放療):

 如果患者的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等症狀,應考慮放療。也可對無症狀的患者給予預防性治療,防止胸內病變進展。通常一個療程為2-4周,劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術和放療,顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經受累亦可通過放療緩解。對於顱腦轉移和脊髓壓迫者,可給予地塞米松(25-75mg/d,分4次)並迅速減至緩解症狀所需的最低劑量。

 

3)靶向治療:

 腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性(或相對特異)分子為靶點,利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能,選擇性從分子水準來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為,從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。部分藥物已經在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效,已經被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因數受體為靶點的靶向治療,代表藥物為吉非替尼(gefitinib),厄洛替尼(er10tinib)和單克隆抗體(MAbcetuximab,可考慮用於化療失敗者或者無法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療,其中bevacizumab rhuMAb-VEGF)聯合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、並延長腫瘤中位進展時間。

 

4)轉移灶治療:

 伴顱腦轉移時可考慮放療。術後或放療後出現的氣管內腫瘤復發,經纖維支氣管鏡給予鐳射治療,可使8O-90%的患者緩解。胸腔轉移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。

 

(二)小細胞肺癌(SCLC

 推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。

 

1.化療:

 常使用的聯合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑,3週一次,共4-6週期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環磷醯胺。初次聯合化療可能會導致中至重度的粒細胞減少(例如粒細胞數0.5×109/L-1.5×109/L)和血小板減少症(血小板計數<50×109/L-100×109)。初始治療4-6個週期後,應重新分期以確定是否進入完全臨床緩解(所有臨床明顯的病變和癌旁綜合徵完全消失)、部分緩解、無反應或進展(見於10-20%的患者)。治療後進展或無反應的患者應該調換新的化療藥物。

 

2.放療:

 對明確有顱腦轉移者應給予全腦高劑量放療(40Gy)。也有報導對完全緩解的患者可給予預防性顱腦放射(PCI),能顯著地減少腦轉移(存活≥2年,未做PCI的患者60%-80%發生腦轉移),但生存受益小。也有研究表明PCI後可發生認知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對有症狀、胸部或其他部位病灶進展的患者,可給予全劑量(如胸部腫瘤團塊給予40Gy)放療。

 

3.綜合治療:

 大多數局限期的SCLC可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。儘管會出現放化療的急慢性毒性,但能降低局部治療的失敗率並提高生存期。可選擇合適的患者(局限期、行動狀態評分。0-1且基礎肺功能良好),給予全部劑量的放療並盡可能減少對肺功能的損傷。

 

 對於廣泛期病變,通常不提倡初始胸部放療。然而,對情況良好的患者(如行動狀態評分0-1、肺功能好以及僅一個部位擴散者)可在化療基礎上增加放療。對所有患者,如果化療不足以緩解局部腫瘤症狀,可增加一個療程的放療。

 

 儘管常規不推薦SCLC手術治療,偶爾也有患者符合切除術的要求(縱隔淋巴結陰性,且無轉移者)。

 

(三)生物反應調節劑(bio10gical response modifierBRM

 BRM為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段,如小劑量干擾素(2×106U)每週3次間歇療法。轉移因數、左旋咪唑、集落刺激因數(CSF)在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性,提高療效。

 

(四)中醫藥治療

 中醫學有許多單方及配方在肺癌的治療中可與西藥治療起協同作用,減少患者對放療、化療的反應,提高機體的抗病能力,在鞏固療效、促進、恢復機體功能中起到輔助作用。

 

【預防】:

 避免接觸與肺癌發病有關的因素,如吸煙和大氣污染,加強職業接觸中的勞動保護,應有助於減少肺癌發病危險。由於目前尚無有效的肺癌化學預防措施,不吸煙和及早戒煙可能是預防肺癌最有效的方法。

 

【預後】:

 肺癌的預後取決於早發現、早診斷、早治療。由於早期診斷不足致使肺癌預後差,86%的患者在確診後5年內死亡。只有15%的患者在確診時病變局限,5 年生存率可達50%。規範有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為制定多學科治療(綜合治療)方案,可為患者提供可能治癒或有效緩解的最好的治療方法。隨著以手術、化療和放療為基礎的綜合治療進展,近30年肺癌總體5年生存率幾乎翻了一倍。(白春學)

 

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