血吸蟲病（schistosomiasis）
血吸蟲病（schistosomiasis）是由血吸蟲寄生於人體引起的地方性寄生蟲病。寄生於人體的血吸蟲主要有三種：即
流行於非洲北部的埃及血吸蟲（Schistosoma haematobium）；
流行於拉丁美洲及非洲中部的曼氏血吸蟲（Schistosoma mansoni）以及
流行於亞洲的日本血吸蟲（Schistosoma japanicum）。
在我國因只有日本血吸蟲病流行，故通常將日本血吸蟲病簡稱為血吸蟲病。
根據1972年在湖南長沙馬王堆一號墓出土的西漢女屍及1975年在湖北江陵出土的西漢男屍內皆發現有大量典型血吸蟲卵的事實，證明在2100多年前我國已有血吸蟲病的流行。
【病因及感染途徑】
日本血吸蟲的生活史可分為蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、幼蟲及成蟲等階段。成蟲以人體或其他哺乳動物如狗、貓、豬、牛及馬等為終宿主，自毛蚴至尾蚴的發育繁殖階段以釘螺為中間宿主。
血吸蟲蟲卵隨同病人或病畜的糞便排入水中，卵內的毛蚴成熟孵化，破殼而出，以後鑽入釘螺體內，經過母胞蚴及子胞蚴階段後，大量尾蚴發育成熟，並遊動於水中。當人畜與疫水接觸時，尾蚴借其頭腺分泌的溶組織酶作用和其肌肉收縮的機械運動，很快鑽入皮膚（或粘膜）並脫去尾部變為幼蟲。幼蟲經小靜脈或淋巴管進入血液迴圈，再經右心而到達肺。以後由肺的毛細血管經肺靜脈而入大循環向全身散佈。只有進入腸系膜靜脈的幼蟲，才能繼續發育為成蟲，其餘多在途中夭折。通常在感染尾蚴後3周左右即可發育為成蟲，雌雄成蟲交配後即可產卵。蟲卵隨門靜脈血流順流到肝，或逆流入腸壁而沉著在組織內，約經11天左右逐漸發育為成熟蟲卵，內含毛蚴。腸壁內的蟲卵可破壞腸粘膜而進入腸腔，並隨糞便排出體外，再重演生活週期。蟲卵在組織內的壽命約為21天左右。雌雄合抱的成蟲在人體內的壽命一般為3～4年。
【病變和發病機制】
血吸蟲發育階段中的尾蚴、幼蟲及成蟲、蟲卵等均可引起病變，但以蟲卵引起的病變最嚴重，危害也最大。
1．尾蚴及幼蟲引起的病變
（1）尾蚴性皮炎：
尾蚴侵入皮膚後，可引起皮膚的炎症反應，稱為尾蚴性皮炎（cercarial dermatitis）。多發生於重複感染的患者，一般在尾蚴鑽入皮膚後數小時至2～3日內發生，表現為紅色小丘疹，奇癢，經數日後可自然消退。鏡下見真皮充血、出血及水腫，起初有中性及嗜酸性粒細胞浸潤，以後主要為密集的單核細胞浸潤。
目前認為本病的發病機制主要與遲發性變態反應有關。動物實驗證明，轉移感染小鼠的淋巴細胞給正常小鼠，再接種尾蚴，經1～2天，局部幼蟲周圍有單核細胞浸潤。在反應早期可能有抗體介導的免疫反應參與。
（2）肺部病變：
幼蟲移行到肺時，部分可穿破肺泡壁毛細血管，遊出到肺組織中，引起點狀出血及白細胞浸潤（約在感染後1～2天）並可有血管炎改變，但病變一般輕微而短暫。
幼蟲經大循環移行到其他器官時也可引起與肺類似的改變。
幼蟲所引起的各器官點狀出血除與幼蟲的機械作用有關外，還與其代謝產物或蟲體死亡後蛋白分解產物所致人體組織的變態反應有關。
宿主感染血吸蟲後得到獲得性免疫，對再感染產生不同程度的抵抗力。其機制為抗體依賴、細胞介導的細胞毒反應，由IgE或IgG2a抗體，巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等參與。主要作用於表面有抗原表達的幼齡幼蟲，嗜酸性粒細胞有IgG和IgE的Fc受體，當抗體包被幼蟲後其Fc段與Fc受體結合，並使嗜酸性粒細胞粘附在幼蟲表面且脫顆粒，釋出細胞毒性物質，而起殺傷作用。巨噬細胞也是非常重要的效應細胞。
2．成蟲引起的病變：
血吸蟲在門靜脈系統內發育成熟後，其代謝產物可使機體發生貧血、嗜酸性粒細胞增多、脾腫大、靜脈內膜炎及靜脈周圍炎等。在肝、脾的單核吞噬細胞系統的細胞內，常見有黑褐色血吸蟲色素沉著，是成蟲吞食紅細胞後，在蟲體內珠蛋白酶作用下，使血紅蛋白分解而形成的一種血紅素樣色素，同樣的色素也見於成蟲的腸道內。活的成蟲本身在靜脈內不引起宿主反應，其解釋是成蟲的表膜內含有宿主的抗原，被宿主認為是「自我」組織而逃避了免疫攻擊。成蟲死亡後，多在肝內分解，產生毒性，可引起明顯的靜脈炎和靜脈周圍炎。死亡蟲體周圍組織壞死，大量嗜酸性粒細胞浸潤，形成嗜酸性膿腫，與血絲蟲成蟲死亡後引起的變化相似。
3．蟲卵引起的變化：
蟲卵沉著所引起的損害是最主要的病變，蟲卵除主要沉著於乙狀結腸和直腸壁以及肝外，也常見於回腸末段、闌尾及升結腸等處。肺、腦等其他器官有時也可見到。未成熟的蟲卵所引起的病變輕微；含毛蚴的成熟蟲卵往往引起蟲卵結節形成。
按其病變發展過程可分為急性蟲卵結節和慢性蟲卵結節兩種。
（1）急性蟲卵結節：
肉眼觀為灰黃色、粟粒至綠豆大（0.5～4mm）的小結節。鏡下見結節中央常有1～2個成熟蟲卵，也偶可多達20個以上。這些成熟蟲卵的卵殼上附有放射狀嗜酸性的棒狀體，也稱為Hoeppli現象，用免疫螢光法已證實為抗原抗體複合物。蟲卵周圍是一片無結構的顆粒狀壞死物質及大量嗜酸性粒細胞浸潤。因其病變類似膿腫，故也稱為嗜酸性膿腫（圖19-5）。
圖19-5 肝血吸蟲病之急性蟲卵結節
結節中心有一成熟蟲卵，卵殼表面可見放射狀物質，周圍廣泛壞死伴大量嗜酸性粒細胞浸潤
在壞死組織中可混雜多數菱形或多面形屈光性蛋白質晶體，即Charcot-Leyden結晶，系嗜酸性粒細胞的嗜酸性顆粒互相融合而成。隨後蟲卵周圍產生肉芽組織層，其中有以嗜酸性粒細胞為主的炎症細胞浸潤，還有單核巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞。隨著病程的發展，肉芽組織層逐漸向蟲卵結節中央生長，並出現圍繞結節呈放射狀排列的類上皮細胞層。類上皮細胞層逐漸加寬，嗜酸性粒細胞顯著減少，構成晚期急性蟲卵結節（圖19-6），這是向慢性蟲卵結節發展的過渡階段。
圖19-6 血吸蟲病之晚期急性蟲卵結節
壞死區及嗜酸性粒細胞浸潤範圍縮小，其周圍出現放射狀排列的類上皮細胞層
（2）慢性蟲卵結節：
急性蟲卵結節經10餘天後，蟲卵內毛蚴死亡，壞死物質逐漸被吸收，蟲卵破裂或鈣化，其周圍除類上皮細胞外，出現異物巨細胞和淋巴細胞，形態上似結核結節，故稱為假結核結節（圖19-7）。少數蟲卵結節一開始即為假結核結節，而不經過急性蟲卵結節階段。最後，假結核結節中的類上皮細胞為纖維母細胞代替，並產生膠原纖維，使結節纖維化。其中央的卵殼碎片及鈣化的死卵可長期存留。
圖19-7 血吸蟲病之慢性蟲卵結節
結節中央有破裂和鈣化的蟲卵，其周圍有類上皮細胞和異物巨細胞，形成假結核結節
目前認為蟲卵結節的形成主要是由T細胞介導的遲發性變態反應的結果。誘發蟲卵結節的抗原來自成熟蟲卵中毛蚴所分泌的可溶性卵抗原（soluble egg antigen，SEA），是一種含蛋白質、糖蛋白、多糖和酶的異質性混合物，其糖蛋白中的某些成分，如MSA，gp-2是引起蟲卵肉芽腫的主要抗原。活毛蚴分泌的抗原，透過卵殼上的微孔，持續穩定地釋出，使機體致敏。經巨噬細胞吞噬、加工的抗原，傳遞給輔助性T細胞（TH），致敏的TH產生多種淋巴因數，如巨噬細胞啟動因數（MAF）、嗜酸性粒細胞趨化因數（ECF）等，引起巨噬細胞和嗜酸性粒細胞等聚集於蟲卵周圍而形成蟲卵肉芽腫。實驗證明淋巴細胞或抗巨噬細胞的血清、細胞免疫抑制藥物等均能抑制致敏小鼠蟲卵肉芽腫的形成。新生期摘除胸腺的小鼠和先天性無胸腺裸鼠體內形成的蟲卵肉芽腫均較對照組小。致敏小鼠和感染小鼠的淋巴細胞可將致敏被動地轉移給受體小鼠，這些都說明T細胞在蟲卵肉芽形成過程中起重要作用。除細胞免疫外，在急性蟲卵結節形成過程中，毛蚴分泌的SEA刺激宿主產生抗體，在蟲卵周圍形成免疫複合物，Ⅲ型變態反應亦可能參與蟲卵結節的形成。
這種肉芽腫的形成是宿主對蟲卵的一種免疫應答，使蟲卵變性、破壞、被吞噬和清除，還可以隔離和中和蟲卵釋放的抗原及毒性物質，起局部免疫屏障作用。另一方面，在早期肉芽腫內即可測出纖維連結蛋白（FN），體外培養的肉芽腫能分泌纖維母細胞生長因數（FGF），說明蟲卵結節能破壞宿主正常組織並導致器官纖維化。
【主要器官的病變及其後果】
1．結腸：
病變常累及全部結腸，以乙狀結腸最為顯著。這是因為日本血吸蟲成蟲多寄生於腸系膜下靜脈和痔上靜脈的緣故。
早期肉眼觀，腸粘膜紅腫，呈急性卡他性炎，隱約可見褐色或灰黃色細顆粒狀扁平隆起的病灶（蟲卵堆積所致），直徑約0.5～1cm左右。病灶中央可發生壞死脫落形成淺表潰瘍，其邊緣常有充血。蟲卵可隨壞死組織脫落入腸腔，在糞便中可查見蟲卵。鏡下，見粘膜及粘膜下層有成堆蟲卵堆積，形成急性蟲卵結節，尤以粘膜下層為明顯。潰瘍一般較小且表淺，深達粘膜肌層或粘膜下層，如鄰近的小潰瘍互相融合，可形成較大潰瘍。在腸病變的早期，臨床可出現腹痛、腹瀉等痢疾樣症狀。
隨著病變的發展形成假結核結節，最後發生纖維化，蟲卵也逐漸死亡及鈣化。由於蟲卵的反復沉著，引起腸粘膜反復發生潰瘍和腸壁纖維化，最終導致腸壁增厚變硬，甚至腸腔狹窄和腸梗阻。腸粘膜粗糙不平，萎縮，皺襞消失，除見小潰瘍外，還可見多發性小息肉（圖19-8）。
圖19-8 慢性血吸蟲病的結腸
腸壁增厚，粘膜粗糙不平，多處粘膜呈息肉樣增生
由於腸壁結締組織增生，使以後到達腸壁的蟲卵難於排入腸腔，故晚期患者糞便中不易查見蟲卵，一般需做直腸粘膜壓片、活檢或皮內試驗等來確診本病。
腸慢性血吸蟲病可併發結腸癌，這類結腸癌的特點是：
①發病年齡較輕，平均年齡約比一般結腸癌小8歲；
②發生癌變部位和腸道血吸蟲病一致，多見於乙狀結腸及直腸，該腸段常有嚴重慢性血吸蟲病的改變；
③在慢性血吸蟲病腸粘膜增生性息肉的基礎上有逐漸演變為癌的過渡形態，偶爾可見數個息肉同時發生癌變。
2．肝：
肉眼觀，早期可有輕度肝腫大，表面及切面可見多個不等的灰白或灰黃色、粟粒或綠豆大小的小結節（圖19-9）。
圖19-9 肝急性血吸蟲病
肝表面及切面上可見多數灰白色急性蟲卵結節
鏡下，見急性蟲卵結節，主要分佈在匯管區附近，肝細胞可因而受壓萎縮，門靜脈分支可有靜脈內膜炎改變。也可有變性及小灶性壞死。Kupffer細胞內可見黑褐色血吸蟲色素沉著。
慢性病例肝內可見慢性蟲卵結節和纖維化。在長期重度感染的病例，肝因嚴重纖維化而變硬、變小，導致血吸蟲性肝硬變。肝表面不平，有淺溝紋構成微隆起的分區，嚴重者可形成粗大突起的結節（圖19-10）。
圖19-10 血吸蟲病性肝硬變
肝表面呈粗大結節狀
切面上，增生的結締組織沿門靜脈分支呈樹枝狀分佈，故稱為幹線型或管道型肝硬變（pipe stem cirrhosis）（圖19-11）。
圖19-11 血吸蟲病性肝硬變
肝切面見沿門靜脈分支有大量的纖維組織增生
較大門靜脈分支管壁增厚，並可有血栓形成（血栓性靜脈炎）。由於蟲卵結節主要見於匯管區，肝小葉並未遭受嚴重破壞，故不形成假小葉，及閘脈性肝硬變不同。由於門靜脈分支蟲卵栓塞、靜脈內膜炎、血栓形成和機化，以及門靜脈周圍纖維組織增生，使肝內門靜脈分支阻塞和受壓，從而造成門靜脈高壓。因肝內門靜脈的阻塞是竇前性的，故門靜脈高壓較門脈性肝硬變時更為顯著，臨床上常出現腹水、巨脾、食道靜脈曲張等後果。
3．脾：
早期腫大不明顯，主要由於成蟲的代謝產物引起的單核巨噬細胞增生所致。晚期主要由門靜脈高壓引起的脾淤血所致，此時可形成巨脾，重量可達1000g，甚至可達4000g。肉眼觀，脾質地堅韌，包膜增厚。切面呈暗紅色，脾小梁清楚，脾小體多不明顯，常見棕黃色的含鐵小結，有時還可見多數梗死灶。鏡下，脾竇擴張充血，竇內皮細胞及網狀細胞增生，竇壁纖維組織增生而變寬。脾小體萎縮減少，單核巨噬細胞內可見血吸蟲色素沉著。陳舊出血灶伴有鐵質及鈣鹽沉著和纖維組織增生，形成含鐵小結（siderotic nodule）。脾內偶見蟲卵結節。臨床上可出現貧血、白細胞減少和血小板減少等脾功能亢進症狀。
4．肺：
在部分急性病例，肺內可出現多數急性蟲卵結節，其周圍肺泡出現炎性滲出物，X光照片類似肺的粟粒性結核。通常肺的變化甚輕微，一般不導致嚴重後果。關於肺內蟲卵的來源，近年來認為並非成蟲寄生在肺內產卵，而主要是通過門－腔靜脈之間的交通枝而來。在肝內門靜脈分支嚴重阻塞併發門靜脈高壓的患者，更易發生門－腔靜脈交通枝的開放。
5．其他器官：
腦的血吸蟲病主要見於大腦頂葉，也可累及額葉及枕葉，表現為不同時期的蟲卵結節形成和膠質細胞增生。臨床上出現腦炎、癲癇發作和疑似腦內腫瘤的占位性症狀。關於蟲卵進入腦的途徑，最大可能是肺部蟲卵經肺靜脈到左心，而後由動脈血流帶入腦內。近年來發現由血吸蟲感染引起的血吸蟲病腎小球腎炎，腎小球內發現有IgG及補體C3的沉著，故屬於Ⅲ型變態反應引起的免疫複合物腎炎。在嚴重感染的病例中，胰腺、膽囊、心、腎、膀胱及子宮等器官內也可見蟲卵沉積，但數量少，組織反應一般不甚明顯。
附：急性血吸蟲病
多見於初次感染大量尾蚴後1個月左右，成蟲開始大量排卵時。臨床表現為發病急驟，全身中毒反應顯著，有發熱，血中嗜酸性粒細胞及免疫球蛋白增高，肝、脾及全身淋巴結腫大，肝區觸痛，並有腹瀉或痢疾症狀及全身蕁麻疹等。病情嚴重者，可引起死亡。受累器官主要是肝和結腸，但肺、腦及其他器官也可受累。病變以漿液性炎和出血性炎以及急性蟲卵結節形成為主，脾和淋巴結可有淤血、單核巨噬細胞增多以及嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤。實質性器官如心、肝、腎的變性和血管炎改變有時也很顯著。
急性血吸蟲病的發病機制尚不清楚，目前研究認為可能是一種免疫複合物病或血清病。在血吸蟲感染的早期，尾蚴和移行的童蟲可刺激宿主產生抗體，但抗體的水準較低。當童蟲發育為成熟成蟲並大量產卵時，蟲卵釋放出來的大量蟲卵可溶性抗原，刺激宿主迅速產生抗體，在抗原過剩的情況下，形成可溶性抗原抗體複合物造成血管損害而致病。當新的抗體迅速形成並超過抗原含量或當蟲卵周圍肉芽組織形成，將抗原隔離時，則病情可終止。
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