特發性炎症性疾病（IIM）
特發性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myositis，IIM）是一組病因未明的以四肢近端肌無力為主的骨骼肌非化膿性炎症性疾病。
目前將其分為七類：
ㄅ、多發性肌炎（polymyositis，PM）；
ㄆ、皮肌炎（dermatomyositis，DM）}
ㄇ、兒童皮肌炎（juvenile dermatomyositis）；
ㄈ、惡性腫瘤相關性PM或DM；
ㄉ、其他結締組織病伴發PM或DM；
ㄊ、包涵體肌炎（inclusion body myositis，IBM）；
ㄋ、無肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis）。
發病率大約在0.5/10萬～8.4/10萬人口，其發病年齡有兩個高峰，即10～15歲和45～60歲。其中腫瘤相關性肌炎與包涵體肌炎常發生於50歲以後。除包涵體肌炎外，女性患病率為男性的兩倍，而包涵體肌炎則男性為女性的兩倍。成人PM與DM約占特發性炎症性肌病的70％左右。
【病因】：
本病病因未明，目前多認為是在某些遺傳易感個體中，感染與非感染環境因素所誘發，由免疫介導的一組疾病。
（一）遺傳因素
對HLA的研究發現，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的風險高，抗J0-1抗體陽性的患者均有HLA-DR52，包涵體肌炎可能與HLA-DR、DR6和DQ1關係更密切。
（二）病毒感染
動物模型發現病毒在特發性炎症性肌病中的作用。給新生的瑞士鼠注射柯薩奇病毒B1或給成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221A，可產生劑量依賴的PM模型。患者在感染了細小核糖核酸病毒後，可逐漸發生慢性肌炎。
（三）免疫異常
本組疾病常可檢測到高水準的自身抗體，如肌炎特異性抗體（myositis specific antibody，MSA），其中抗J0-1抗體最常見；PM/DM常伴發其他自身免疫病，如橋本甲狀腺炎、突眼性甲狀腺腫、重症肌無力、1型糖尿病、原發性膽汁性肝硬化、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病等。
【病理學】：
特發性炎症性肌病的病理特點為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細胞核增多，肌組織內炎症細胞浸潤，以淋巴細胞為主，巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞和中性粒細胞也可出現。PM/DM免疫病理不同，細胞免疫在PM的發病中起主要作用，典型的浸潤細胞為CD8＋T細胞，常聚集於肌纖維周圍的肌內膜區；體液免疫在DM發病中起更大作用，主要為B細胞和CD4＋T細胞浸潤肌束膜、肌外膜和血管周圍，肌束周圍的萎縮更常見於DM。
皮膚病理改變無顯著特異性，主要表現為表皮輕度棘層增厚或萎縮，基底細胞液化變性。
【臨床表現】：
特發性炎症性肌病的主要臨床表現是對稱性四肢近端肌無力。全身症狀可有發熱、關節痛、乏力、體重減輕。肌力判定有助於對肌肉受損的程度、範圍作出估算，從肌力的變化可以得知肌炎的活動度和所用藥物的療效。
肌力分為六級：
ㄅ、0級：完全癱瘓；
ㄆ、1級：肌肉能輕微收縮，不能產生動作；
ㄇ、2級：肢體能做平面移動，不能克服重力而抬起；
ㄈ、3級：肢體能抬離床面，不能抵抗阻力；
ㄉ、4級：能抵抗部分阻力；
ㄊ、5級：肌力正常。
（一）多發性肌炎
本病可發生於任何年齡，以女性受累多見，男女之比約為1：2。常隱襲起病，病情於數周、數月甚至數年發展至高峰。常伴關節痛、晨僵、畏食、體重減輕和發熱等全身症狀。近端肢體肌無力為其主要臨床表現，有些患者伴有自發性肌痛與肌肉壓痛。骨盆帶肌受累時出現髖周及大腿無力，難以蹲下或起立，肩胛帶肌群受累時雙臂難以上舉，半數發生頸部肌肉無力，1/4可見吞咽困難，四肢遠端肌群受累者少見，眼肌及面部肌肉幾乎不受影響。可出現肺臟受累如間質性肺炎、肺纖維化、吸人性肺炎等；約30％可見心臟改變，如無症狀性心電圖改變，心律失常，甚至繼發於心肌炎的心力衰竭。
（二）皮肌炎
在PM臨床表現基礎上，出現典型皮疹即可診斷DM。皮疹可出現在肌炎之前、同時或之後，皮疹與肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑；四肢肘、膝關節伸側面和內踝附近、掌指關節、指間關節伸面紫紅色丘疹，逐漸融合成斑片，有毛細血管擴張、色素減退，上覆細小鱗屑，稱Gottron徵；頸前及上胸部「V」字形紅色皮疹；肩頸後皮疹（披肩徵）；部分患者雙手外側掌面皮膚出現角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術工人的手，稱「技工手」。此外，甲根皺襞可見不規則增厚，毛細血管擴張性紅斑，其上常見瘀點。本病皮疹通常無瘙癢及疼痛，緩解期皮疹可完全消失，或遺留皮膚萎縮、色素沉著或脫失、毛細血管擴張或皮下鈣化。皮疹多為暫時性，但可反覆發作。此型約占特發性炎症性肌病的35％。
（三）惡性腫瘤相關性多發性肌炎/皮肌炎
約8％PM/DM伴發惡性腫瘤，PM/DM可先於惡性腫瘤1～2年出現，也可同時或晚於腫瘤發生。本類疾病少有各種自身抗體，預後較差。發病年齡越高，伴發腫瘤機會越大，常見腫瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃腸道癌和淋巴瘤，對40歲以上PM/DM患者應注意檢查潛在的惡性腫瘤。
（四）兒童皮肌炎
儘管兒童DM與成人DM相似，但有其特殊性，表現為急性起病，肌肉水腫、疼痛明顯，常伴血管炎、異位鈣化、脂肪代謝障礙，皮疹與肌無力常同時發生。伴血管炎者，儘管積極治療，仍進展迅速，預後不佳。
（五）其他結締組織病伴發的多發性肌炎/皮肌炎
許多結締組織病，特別是系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病、乾燥綜合徵、混合性結締組織病、類風濕關節炎、系統性血管炎等常表現有肌無力症狀，而出現典型PM/DM者少見。其特點是易發生雷諾現象、肌痛、關節炎、高滴度ANA、抗U1RNP抗體陽性，組織病理學改變比單獨PM/DM表現輕，對糖皮質激素治療反應佳。典型：PM/DM與系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病或類風濕關節炎同時存在時為「重疊綜合徵」，病情重、預後差。
（六）包涵體肌炎
包涵體肌炎多見於中老年人，起病隱襲，進展緩慢，是原因未明的特發性慢性炎症性肌病，四肢遠、近端肌肉均可累及，多為無痛性，可表現為局限性、遠端、非對稱性肌無力，通常腱反射減弱或消失，可有心血管受累，以高血壓為最常見。20％患者出現吞咽困難，隨著肌無力的加重，常伴有肌萎縮，肌電圖呈神經或神經肌肉混合改變。本病的特徵性病理變化是肌細胞漿和（或）核內有嗜鹼性包涵體和鑲邊空泡纖維，電鏡下顯示肌纖維內有管狀細絲或澱粉樣細絲包涵體。
（七）無肌病性皮肌炎
約10％的DM患者，臨床及活組織檢查證實有DM皮膚改變，但臨床及實驗室檢查無肌炎證據，稱為無肌病性DM。可能是疾病早期，或「只有皮膚改變階段」，或是一種亞臨床類型DM。
【輔助檢查】：
（一）一般檢查
血常規可見白細胞正常或增高，血沉增快，血肌酸增高，肌酐下降，血清肌紅蛋白增高，尿肌酸排泄增多。
（二）血清肌酶譜
肌酸激酶（creatine kinase，CK）、醛縮酶（ALD）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）增高，尤以CK升高最敏感。CK可以用來判斷病情的進展情況和治療效果，但是與肌無力的嚴重性並不完全平行。由於這些酶也廣泛存在於肝、心臟、腎等臟器中，因此對肌炎診斷雖然敏感性高，但特異性不強，應注意鑒別。
（三）自身抗體
大部分患者ANA陽性，部分患者RF陽性。近年研究發現了一類肌炎特異性抗體（MSA）：
ㄅ、抗氨醯tRNA合成酶抗體（抗J0-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗體），其中檢出率較高的為抗J0-1抗體，PM患者陽性率可達30％，DM患者陽性率為10％。此類抗體陽性者常表現為肺間質病變、關節炎、「技工手」和雷諾現象，稱之為「抗合成酶綜合徵」（antisynthetase syndrome）。
ㄆ、抗SRP抗體：抗SRP抗體陽性的患者臨床表現與抗氨醯tRNA合成酶抗體陰性者相似，無皮膚症狀，肺間質病變少見，關節炎與雷諾現象極少見，對激素反應不佳，5年生存率更低。此抗體陽性雖對：PM更具特異性，但敏感性很差（4％左右）。
ㄇ、抗Mi-2抗體：是對DM特異的抗體，其陽性率約為21％，此抗體陽性者95％可見皮疹，但少見肺間質病變，預後較好。
（四）肌電圖
可早期發現肌源性病變，對肌源性和神經性損害有鑒別診斷價值。本病約90％病例出現肌電圖異常，典型肌電圖呈肌源性損害：表現為低波幅，短程多相波；插入（電極）性激惹增強，表現為正銳波，自發性纖顫波；自發性、雜亂、高頻放電。
（五）肌活檢
約2/3病例呈典型肌炎病理改變；另1/3病例肌活檢呈非典型變化，甚至正常。免疫病理學檢查有利於進一步診斷。
【診斷】：
診斷PM/DM應具備：
ㄅ、四肢對稱性近端肌無力；
ㄆ、肌酶譜升高；
ㄇ、肌電圖示肌源性改變；
ㄈ、肌活檢異常；
ㄉ、皮膚特徵性表現。
以上5條全具備為典型DM；僅具備前4條為PM；前4條具備2條加皮疹為「很可能DM」；具備前4條中3條為「很可能PM」；前4條中1條加皮疹為「可能DM」；僅具備前4條中2條者為「可能PM」。在診斷前應排除肌營養不良、肉芽腫性肌炎、感染、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內分泌疾病、重症肌無力、藥物和毒物誘導的肌病症狀等。
【治療】：
炎症性肌病的治療應遵循個體化原則，治療開始前應對患者的臨床表現進行全面評估。治療用藥首選糖皮質激素，對重症者可用甲潑尼龍靜脈滴注，一般病例可口服潑尼松（龍），1～2mg/（kg.d），經治1～4周病情即可見改善，經3～6個月治療後，緩慢減量，治療時間要長，常需一年以上，約90%病例病情明顯改善，50%～75%患者可完全緩解，但易復發。對糖皮質激素反應不佳者可加用甲氨蝶呤每週5～25mg，口服、肌注或靜注；或加用硫唑嘌呤每日2～3mg/kg，重症患者以上兩藥可以聯合應用；環磷醯胺有一定療效，但遠期療效及肺間質病變者療效不肯定。皮膚損害者可加用羥氯喹，對危重症狀可用大劑量免疫球蛋白靜脈衝擊治療。
重症患者應臥床休息，但應早期進行被動運動和功能訓練，隨著肌炎好轉，應逐漸增加運動量，以促進肌力恢復。有心臟、肺受累者預後較差，應給以相應的治療。（張志毅）
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