眼科檢查法:

 (一)、視功能檢查法:

 可分為視覺心理物理學檢查(包括視力、視野、色覺、暗適應、立體視覺、對比敏感度)及視覺電生理檢查兩大類方法。

 

 01、視力檢查:

 是檢查黃斑部中心凹的功能,分遠視力與近視力檢查。

 

 (01)、遠視力檢查:

 國際標準視力表檢查:將視力表掛在自然光線充足或日光燈照明的牆壁上,視力表與被檢查者相距5米,表上第10行視標應與被檢查眼向前平視時高度大致相等,也可在視力表對面2.5米處放一平面鏡,病人坐于視力表下,自鏡內進行觀察。檢查時兩眼分別進行,遮蓋一眼,先查右眼後查左眼,如戴鏡者,先查裸眼視力,再查戴鏡視力。囑被檢查者辨別視標的缺口方向,自視標0.1順序而下,至患者不能辨清為止,記錄其能看清最下一行的視力結果。此行如有幾個視標辨認不清,或再下一行能辨清幾個,則用加減法表示,如1.0~2(表明1.0視標還有2個辨認不清),1.0+2(表明1.2視標可以看清2個)。正常視力為1.0,不足1.0者為非正常視力。

 

 若被檢查者在5米處不能辨明0.1視標時,則囑患者逐漸向視力表移近,至剛能辨清0.1為止,測量其與視力表的距離,然後按下列公式計算:

 

 視力=被檢者與視力表距離(米)分數線5米乘以0.1

 

 即為該眼視力。如被檢者在2米處看清0.1,則視力為2/5X0.1=0.04,餘此類推。

 

 若在1米處不能辨別0,1時,則囑患者背窗而坐,醫生撒開手指置被檢眼前,由近至遠,讓患者辨認手指的數目,記錄其能夠辨認指數的最遠距離,如指數乃0釐米。

 

 若在最近處仍無法辨別指數,則改為檢查眼前手動,記錄其眼前手動的最遠距離。若手動也不能辨別,則在暗室內以燈光照射(這時須用手掌將另一眼捂緊不讓透光),檢查患眼有無光感,如無光感則記錄視力為無光感。如有光感,且又需要作光定位時,即可在暗室內用蠟燭光離眼1米處自正中、上、下、左、右、顳上、顳下、鼻上、鼻下方向進行檢查,讓患者辨認光源的方位。凡能辨認的方位以「+」表示,不能辨認的以「—」表示,分別填在「井」字圖形或「米」字圖形上。例如:如光定位準確,說明該眼視網膜功能基本正常,否則為不正常。

 

 (02)、近視力檢查:

 常用的有標準近視力表或Jaeger近視力表。檢查時需在自然光線充足或燈光下進行,將標準近視力表置受檢者眼前,距離30釐米,兩眼分別進行檢查,自上而下,若能辨認1.0以下或J1視標缺口方向者,則該眼近視力正常。若不能辨別者,可以調整其距離,至看清為止,然後將視力與距離分別記錄,如1.0/20釐米,0.5/40釐米等。

 

02、視野檢查:

 視野是當眼球向正前方固視不動時所見的空間範圍,與中央視力相對而言,它是周圍視力。距注視點30°以內的範圍稱為中心視野,30°以外稱為周邊視野。

 

 視野狹小者不能駕駛交通工具或從事本身或周圍物體有較大範圍活動的勞動,甚至行走也有困難。

 

 (01)、周邊視野檢查:

 01)對比法:方法簡便,但不精確。醫生與病人相對而坐,距離約l米,雙方眼睛維持在同一高度。如檢查右眼,則遮蓋被檢查者左眼和檢查者右眼,另一眼互相注視,固定不動,檢查者伸出手指於兩人之間假定的平面上,從上下左右各方位的周邊逐漸向中心移動,囑病人覺察到手指時立即告知,以比較病人與醫生的視野(醫生視野必須正常)。如雙方同時察覺,則病人視野大致正常,如醫生已經覺察而病人沒有察覺到,則病人視野縮小。以同樣方法檢查左眼。

 

 02)視野計檢查法:現常用的是投射式弧形視野計。其構造為一個80毫米的半圓形金屬板,底面為黑色或灰黑色,半徑為33釐米,中央固定,可以旋轉,弧的中央為零度,置有固定視標,供受檢眼固視用,兩端為90度。弧形對面距固定視標33釐米處設有一個頜托,可以調節。設有1.2.3.5.10毫米不同直徑紅、黃、藍、白四種不同顏色的光視標,後面有裝紙表和打點針等記錄裝置。

 

 檢查者囑患者下頜擱在下頜架上,調節下頜托,使受檢眼與視野計中央在同一水準上,並固視固定點不動,另一眼嚴密遮蓋。檢查者將視標由周邊向中央慢慢移動,當患者初見視標時即將弧度數記於視野圖紙上。然後旋轉弧板,以同樣方法檢查(正常每隔30°查1次,共12次)。如需結合做顏色視野,方法同上,但不能以看見或看不見視標為准,而應以正確辨認視標顏色為准。然後將視野圖紙上所記錄的各點以線連接,即得出該眼的視野範圍。同時記錄視標的大小、顏色及光線的強弱。下次復查時,各種條件均應相同,以便前後對照。同一被檢眼用不同大小、不同顏色的視標檢查,所得視野範圍不同,正常視野以白色最大(3毫米視標),其顳側為90°,鼻側為60°,下方為70°,上方為55°,藍、紅、綠依次遞減10°左右。

 

 其他的還有Goldmann半球形定量視野計,這種視野計對視標的大小和亮度,以及背景的亮度進行了比較精確的定量。既可查周邊視野,也可查中心視野。自動化視野計是在上述視野計的基礎上,配備有微機,自動按照程式在視野的各個位元點顯示由弱到強的光刺激並根據被檢者的應答在檢查完畢後列印出報告。

 

 (02)、中心視野檢查:

 用平面視野計檢查。該視野計由一塊1米或1.5米正方形的黑色厚絨布嵌在木架上製成。在背面用線條標出與視野記錄紙相同的經線,即經線15°一條,緯線每5°一圈,並在兩側15°處標出其生理盲點範圍,中央置5毫米直徑大小的白色圓盤,視野汁前1米處置一頦架。檢查時患者下頜擱在頦架上,受檢眼固視白色圓盤,另眼遮蓋,醫生用視標(常用1~2毫米白色視標)先查出生理盲點,即在顳側10°~20°內,沿上、下、左,右方向將視標由外至內緩慢移動,囑患者看不見視標時立即告訴醫生,然後在視屏上用大頭針作好標記。再在視野計各經線上由外至內依次檢查,如發現有暗點存在,即在該處仔細檢查,用大頭針將暗點的輪廓標記好,最後將生理盲點及暗點記錄在中心視野圖紙上,並標明視標的大小、顏色及檢查時間。在視野範圍內除生理盲點外出現任何暗點都是病理性暗點。

 


 

 

03、色覺檢查:

 視網膜錐體細胞辨別顏色的能力稱色覺,檢查色覺最常用的方法是用假同色表(色盲檢查圖)檢查,常在白晝日光下進行,但不能戴有色眼鏡,色表距離被檢查者眼前約50~80釐米,每個版面辨認時間不得超過10秒鐘,如發現辨色力不正常,可參照說明書進行確定。

 

 色覺障礙包括色盲和色弱,對顏色完全喪失辨別能力的稱色盲;對顏色辨別能力減弱的稱色弱。

 

 (二)、眼前部檢查法:

 常規是先右後左,有時還要兩眼對比。如一眼赤痛,則先查健眼。

 

 被檢者面對窗戶而坐。利用自然光線,或用手電筒光。檢查應有系統地按序進行,以免遺漏重要症狀。眼的檢查順序是由前向後,先外後內,先察胞瞼兩眦,次看白睛、黑睛、神水、黃仁、瞳神、晶珠,現按次序介紹如下:

 

01、胞瞼:

 望胞瞼是否開閉自如,有無目閉不開、目開不閉或上胞下垂;望皮膚有無紅腫,是紅腫如桃,還是腫而不紅,虛起如球;有無硬結,硬結與皮膚有無粘連,是否拒按,有無膿頭;望瞼弦有無內翻、外翻、赤爛,睫毛根部有無鱗屑、膿瘡與痂皮,睫毛有無亂生、倒人或脫落。如有外傷史,則望皮膚有無裂傷與皮下青紫,有無瘢痕。

 

 翻轉胞瞼,望胞瞼內面血脈是否清晰或模糊不清,表面是否光滑,是否有紅腫與膿點,有無椒瘡、粟瘡、結石、瘢痕及異物嵌頓等。

 

檢查瞼內表面,必須翻轉眼瞼,其方法如下:

 

 (01)、下眼瞼翻轉法:

 被檢者眼向上看,醫生用拇指將下瞼輕輕往下拉,即可暴露下瞼和下穹窿部結膜。

 

 (02)、上眼瞼翻轉法:

 囑被檢者眼向下看,醫生用大拇指放在被檢眼上瞼中央部近瞼弦處,食指放在上瞼中央相當眉弓下凹陷處,兩指同時挾住相應部位皮膚向前下方輕拉,然後用食指輕壓瞼板上緣,拇指同時將眼皮向上撚轉,上瞼即可翻轉。此時,用拇指將上瞼弦部皮膚固定於眶緣處,並囑被檢者儘量向下看,用右手食指放在下瞼弦中央下方,將眼珠向後上方輕壓,便能暴露上穹窿部結膜。

 

 (03)、嬰幼兒眼瞼翻轉及眼珠檢查法:

 醫生與家長對坐,患兒平臥在家長兩膝上,家長用兩肘夾住患兒兩腿,雙手按住患兒兩手,醫生用兩膝固定患兒頭部不使亂動,然後用兩手拇指輕輕拉開其上下瞼,並稍加擠壓,眼瞼即可翻轉。但如有黑睛穿孔的可能,則禁止使用本法,以免引起眼珠穿孔。

 

 若須檢查眼球時,則應改用眼瞼拉鉤輕輕牽開上下瞼進行檢查。

 

02、兩眦:

 望兩眦有無紅腫、乾裂或糜爛;大眦處是否紅腫,淚竅是否存在,是否緊貼眼珠,有無外翻或內卷;睛明穴下方有無紅腫,是否摸到腫塊,有無壓痛,壓之有無粘水或膿液自淚竅溢出。訴有流淚者可用淚道沖洗法。

 

03、白睛:

 檢查者用拇指與食指將上下眼瞼輕輕分開,望白睛是否紅赤,是赤絲漫布還是局限於一處,是紅赤顯著還是隱隱淡紅,紅赤遠離黑睛還是圍繞黑睛作抱輪狀;白睛有無腫脹、結節隆起或小泡疹,是否拒按;白睛有無發黃,有無青藍色斑或紅色出血斑;白睛與眼瞼有無粘連。如有外傷史,則要細心查看,白睛外層有無撕裂,內層有無穿通傷,是否有異物或眼內容物嵌頓等。

 

04、黑睛:

 檢查者將上下瞼輕輕撐開,讓黑睛充分暴露,用檢眼燈或手電筒作照明,也可用裂隙燈顯微鏡檢查觀察黑睛的大小是否正常,有無光澤,是否透明。如黑睛生翳,灰白混濁,應察看其位置是在正中或偏旁,其形態是點狀、片狀、樹枝狀、地圖狀,或呈凝脂狀,混濁的大小及深淺如何等,皆可畫圖表示。同時還要注意黑睛翳的表面是否光滑,境界是否清楚,是否伴有赤脈,有無血絲伸入。如發現黑睛翳,表面粗糙或有凹陷,可用2%螢光素鈉液染色,若上皮脫落或潰陷,則可染成綠色。要注意混濁潰陷中間有無黑翳如珠或黃仁突出。

 

 黑睛上如有膜狀物,應察看其為白為紅,厚薄如何,是自上方垂下,或自側方伸人,或從周圍而來。

 

 如有外傷史,須望黑睛上有無異物嵌頓,有無穿通傷的痕跡。若要觀察黑睛上的細微病變,應在暗室內用裂隙燈顯微鏡檢查。

 

05、神水:

 注意神水是否混濁,有無閃光現象,有無積血或積膿。

 

06、黃仁:

 望黃仁顏色是否正常,紋理是否清晰,有無顏色變淡、腫脹或紋理不清,黃仁有無白色萎縮、缺損、膨隆、新生血管與結節突起等。當眼珠轉動時,黃仁有無震顫現象。黃仁前與黑睛、後與晶珠有無粘著,與黑睛的距離有無改變。

 

07、瞳神:

 望瞳神的大小、形態、位置與對光反應,要兩側對比。如瞳神是否為圓形、梨形、菊花形或其他不規則形狀;位置在正中或偏斜于一方;兩側是否等大,有無瞳神散大或緊小現象;對光是否有縮小的反應或反應遲鈍。

 


 

 

08、晶珠:

 要細察瞳神內,晶珠的前面有五色素沉著,晶珠是否有混濁。若有混濁,要注意形態與部位,看其形如點狀、片狀或楔狀,是廣泛散在性混濁或局限於某處,位於中央或周邊部等等。此外,要注意晶珠有無脫位現象。如黑睛與黃仁距離增大,黃仁震顫,可能是晶珠全脫位或晶珠缺如所引起;如黑睛與黃仁間距離不等,可由晶珠不全脫位所致,有時還可能於瞳神部位看到新月形的邊緣,用檢眼鏡能看到兩個眼底像。

 

09、眼珠:

 望眼珠的大小是否正常,有無突出或內陷,位置是否偏斜。令患者向上下左右各個方向注視,以診眼球是否轉動自如或某個方位受限,觀察眼珠有無忽左忽右或忽上忽下顫動不停的現象。

 

 (三)、內眼檢查法:

 作完眼前部檢查後,再查內眼。內眼檢查須用檢眼鏡在暗室內進行。一般在瞳神正常大小情況下檢查,必要時在排除綠風內障後,用1%新福林擴瞳,作比較詳細的檢查。

 

 首先利用檢眼鏡檢查一下屈光間質是否有混濁,醫生先將直接檢眼鏡之輪盤轉至+8一十12屈光度處。囑被檢查者雙眼直視前方,然後將檢眼鏡放在距被檢眼20~30釐米處,使光線射到被檢眼的瞳神區,檢查者從檢眼鏡小孔窺視屈光間質情況。正常瞳孔區呈橘紅色反應。如該區出現點狀、線狀或團狀黑影時,囑被檢者向各個方向轉動眼球後向前方注視。若混濁隨眼珠轉動而相應移動,則混濁在黑睛或晶珠上;若眼珠停止轉動後,混濁仍在飄浮遊動,則表示混濁在玻璃體內。

 

 接著將檢眼鏡轉到「0」屈光度,準備檢查眼底各部。若檢查右眼,醫生應站在病人右側,用右手持檢眼鏡,以右眼檢查;檢查左眼時,則要站在左側,用左手持鏡,用左眼觀察。同時將檢眼鏡移至被檢眼前約2~3釐米處。若被檢眼或醫生有屈光不正,應凋整輪盤度數至能看清視神經乳頭形態為止。

 

 眼底檢查順序及注意點:

 01、注意視乳頭:

 視乳頭的大小、形狀、顏色、邊緣是否清晰,有無水腫隆起,表面有無出血以及小血管的多少,生理凹陷是否加深擴大,凹陷與視乳頭直徑比值(簡稱杯盤比,可用杯/盤或C/D表示)是多少,正常為0.3,雙側比值相差多少,乳頭上血管是否有屈膝現象和偏向鼻側,以及動脈有無搏動等。

 

 02、視網膜血管:

 視網膜中央血管進入眼底分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四支,然後又分為很多小支,支配視網膜各部。動脈色鮮紅較細,靜脈色暗紅而較粗,正常時動脈與靜脈第;1、2分支的管徑之比約2:3。通過血管壁可以看到血柱。檢查時,注意血管的粗細及其彎曲度,動靜脈管徑的比例,血管壁反光情況,動靜脈有無交叉壓迫征,是否有白鞘伴行,有無血管閉塞及側支迴圈等。

 

 03、黃斑區:

 黃斑區位於視網膜後極,視神經乳頭的顳側略偏下方,距視神經乳頭約3~4毫米,範圍約略大於一個視乳頭大小,顏色較其他部視網膜為深,無血管,其中央可見一針頭大小的反光點,為中心凹光反射。

 

 檢查時,注意黃斑區中心凹光反射是否存在,黃斑區有無水腫、出血、滲出物、色素紊亂、萎縮斑或裂孔等。

 

 04、視網膜正常:

 正常視網膜是透明的,因脈絡膜及色素上皮層的關係,使眼底呈均勻的橘紅色。也有因脈絡膜色素較多並充實於血管之間,使紅色脈絡膜血管透露出來呈豹紋狀眼底的。

 

 檢查時,應沿血管分佈區域進行。注意眼底視網膜有無水腫、滲出、出血、萎縮斑、新生血管或色素沉著,有無腫物、視網膜脫離或裂孔等。

 

 眼底檢查結果須繪成簡圖並作記錄。描述眼底病變時,通常以視神經乳頭、視網膜血管、黃斑部為標誌,注明病變的位置,如顳上、顳下,鼻上、鼻下,距離視神經乳頭邊緣有多少個視神經乳頭直徑等。病變的大小,也以若干視神經乳頭直徑表示。病灶如有隆起或凹陷,則以若干屈光度表示,每3個屈光度相當於1毫米高度。

 

(四)眼壓檢查:

 眼球內容物對眼球壁所施的壓力,叫眼內壓,簡稱眼壓。對診斷青光眼類疾病有十分重要的意義。

 

 常用的檢查方法有以下幾種。

 

 01、指測法:

 本法比較簡便,但不準確。囑病人閉眼往下注視,檢查者將3、4指固定于患者的額部;再將雙手食指置於上瞼瞼板上緣部,兩食指交替一壓一松,借食指的感覺以估計眼壓的高低,並進行雙側對比。如眼壓正常,則以Tn表示,若偏高則根據其程度分別以T+1、T+2、T+3表示;若偏低則分別以T-1、T-2、T-3表示。

 

 02、眼壓計測量:

 眼壓計測量是一種比較精確的方法。有壓陷式與壓平式兩大類。常用的是修茲氏眼壓計,這是一種壓陷式眼壓計。除此之外還有Goldmann式壓平式眼壓計,以及非接觸眼壓計。

 

 修茲氏眼壓計測量法:由一根帶有砝碼的圓柱足板及一指示眼球壓陷程度的活動針構成(砝碼有5.5、7.5、10、15克四種)。使用前將眼壓計放在試板上檢查,指針正好對著「0」時,方可使用。測量時用75%的酒精消毒圓柱足板,待乾後備用。讓患者仰臥,檢查者位於患者頭上方,先滴0.5%地卡因2~3次,左手分開上下眼瞼,囑患者伸出食指,舉於眼的上方以便固定眼球,右手持活動針的圓柱足板直立於角膜上的中央(切忌加壓),觀察指標所指刻度(先用5.5克砝碼測量,若讀數小於3,則改用較重砝碼),根據刻度和所用砝碼重量,查對眼壓換算表,即可得出眼壓數值。檢查完畢,立即滴抗生素眼藥水。記錄時以砝碼重量為分子,指標所指刻度為分母,查表所得的千帕值或毫米汞柱數列於等號之後,如5.5/4=2.74kPa(20.55mmHg)。本方法測眼壓的正常值為1.33~2.80kPa(10~21mmHg)。

 

(五)裂隙燈檢查:

 裂隙燈是由照明系統(裂隙燈)和放大系統(顯微鏡)兩大部分組成。使用時不僅能準確地觀察眼前部各組織的細微病變,例如在虹睫炎時可觀察角膜後的沉著物KP等。而且可以利用裂隙形成的光學切面,觀察到角膜、晶狀體的分層變化及玻璃體前1乃的情況。在安放適當的附件後,如前置鏡、接觸鏡、前房角鏡及三面鏡等,還可以觀察玻璃體後部和整個眼底以及前房角情況。因此,它是眼科重要的檢查儀器。

 

 檢查在暗室內進行,囑患者下頜擱在托架上,前與托架上面的橫擋緊貼,如檢查晶狀體周邊部、玻璃體及眼底時,須先將瞳孔充分擴大。檢查外眼時光線自顳側射人,光源與顯微鏡約呈45°;檢查前房、虹膜、晶狀體及玻璃體前1/3時,以30°或更小角度為宜。檢查玻璃體後部及眼底時,以5°~10°為宜。裂隙燈顯微鏡的操作方法很多,常用的是直接集點照射法,此外還有彌散光照射法、後部反光照射法等。

 

(六)前房角鏡檢查:

 前房角鏡是專門檢查前房角的一種接觸鏡,目前臨床上普遍使用Goldmnn房角鏡。借助裂隙燈顯微鏡照明並放大,使房角結構清晰可見。對於判斷前房角的寬窄與是否關閉對青光眼的診斷、分類、治療及預防具有重要意義,所以前房角鏡檢查是青光眼防治工作中的常用方法。

 


 

 

檢查方法:

 (01)、被檢眼用0.5%地卡因作結膜囊表面麻醉。

 

 (02)、前房角鏡用肥皂擦洗後再用清水沖洗乾淨並揩幹,在房角鏡的碟狀凹裏盛滿1%甲基纖維素或抗生素眼藥水。

 

 (03)、患者端坐于裂隙燈前,頭部固定於托架上,檢查者用左手拇指、食指分開病眼上下瞼,囑病員向下注視,然後把前房角鏡迅速平穩地放人結膜囊內並固定,使鏡面緊貼角膜,勿使甲基纖維素流失而產生氣泡。

 

 (04)、用窄裂隙光線,與角膜成10°~15°方向投射在房角鏡鏡面上。檢查時通常先將鏡面置於上方,順時針旋轉一周,房角鏡中看到的是對側房角,但左右關係不變,旋轉一周,整個房角情況可順次看清。

 

正常房角:從解剖角度看,前房角由前壁、後壁及所夾的隱窩三部分組成。前房角結構在房角鏡下由前向後依次為Schwalbe線、小梁網、鞏膜突、睫狀體帶、虹膜根部。

 

(七)眼底螢光血管造影:

 眼底螢光血管造影是將螢光素鈉從肘靜脈注入人體後,利用裝有濾光片的眼底照相機拍攝眼底片。觀察螢光素在視網膜血管及脈絡膜充盈的時間和形態,以及是否有滲漏及血管外瀦留等現象,可以查明一般檢眼鏡檢查所不能發現的微循環病變,常應用於視網膜血管性疾病、脈絡膜腫瘤等眼科疾病以及糖尿病視網膜病變等全身性疾病眼部病變的檢查。

 

(八)視覺電生理檢查:

 視覺電生理檢查是利用視器的電生理活動瞭解視覺功能,包括眼電圖(EOG)、視網膜電圖(ERG)及視覺誘發電位(VEP),它是一種無損傷的檢查,在屈光間質混濁時瞭解眼底病變,對不能合作的患者進行客觀檢查視力都具有重要的意義。對某些眼病它能比眼底鏡更早地發現異常,例如視網膜色素變性。

 

【文獻摘要】:

 《銀海精微•看眼法》:「凡看眼法,先審瞳人神光,次看風輪,再察白仁,四辨胞瞼二眦,此四者眼科之大要。看眼之時,令其平身正立,緩緩舉手,輕撐開眼皮,先審瞳人,若有神光則開合猛烈;次看風輪,若展縮雄健,則魂魄無病;三察氣輪,無病澤潤光滑;四辨其肉輪,若好則開合有力,二眦不蠶赤矣。」

 

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