中樞神經系統﹝central_nervous_system,CNS﹞:

影像學檢查對中樞神經系統﹝central_nervous_system,CNS﹞疾病的診斷很重要,腦瘤﹝Brain_Tumor﹞、顱腦外傷﹝injury_of_skull_andbrain﹞、腦血管疾病﹝cerebrovascular_diseases﹞和脊髓疾病,常需要影學檢查以確定病變的有無、位置、大小及數目和性質。診斷主要靠X光檢查﹝X-ray_examination﹞與CT,自從應用MRI以來,診斷的準確率又有提高。由於顱骨對透聲的限制,使USG應用受限。

 中樞神經系統X線診斷:

一、X光檢查﹝X-ray_examination﹞:

01、一般用後前位及側位。

頭顱平片﹝plain_film﹞有幾種診斷的可能:提示病變存在,但不能確診,例如只發現有顱內壓增高;明顯病變的位置與性質;臨床表現﹝clinical_manifestation﹞明但無異常發現,這是平片﹝plain_film﹞診斷的限度。

02、脊椎平片﹝plain_film﹞:通過脊椎正、側位片的觀察有可能發現椎管內病變,如椎管內腫瘤。

03、體層攝影﹝tomography﹞:可對顱骨某部或脊椎某段進行檢查,發現骨改變或鈣化。

04、腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞:腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞是將有機碘造影劑﹝contrast_media﹞引入腦血管中,使腦血管顯影的方法。頸動脈造影﹝carotidarteriography﹞,可顯示大腦的大部分血管。需攝動脈期、靜脈期和靜脈竇期照片。腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞:主要用於診斷動脈瘤、血管發育異常和血管閉塞等症並瞭解腦瘤﹝Brain_Tumor﹞的供血動脈。常用DSA技術。對幕下病變可用椎動脈造影。嚴重動脈硬化、冠狀動脈疾病、心腎功能不良及對造影劑﹝contrast_media﹞過敏時為腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞的禁忌證。

05、脊髓造影﹝myelography﹞:脊髓造影﹝myelography﹞是將造影劑﹝contrast_media﹞引入於脊蛛網膜下腔中,通過改變患者體位,在透視下觀察其在椎管內流動情況和形態,以診斷椎管內病變的一種檢查方法。造影劑﹝contrast_media﹞多用非離子型水溶性有機碘劑。診斷效果較好。脊髓造影﹝myelography﹞可確定椎管有無梗阻和梗阻部位,對椎管內腫瘤和脊蛛網膜粘連有診斷價值。

二、正常X線表現

﹝一﹞頭顱平片﹝plain_film﹞:正常頭顱因個體、年齡和性別而有明顯差別。側位及後位所見見圖5-1-1。

01、顱壁﹝Cranial_wall﹞:兒童較薄,成人較厚,還因部位不同而有差異。成人顱壁﹝Cranial_wall﹞分內、外板及障三層。內、外板為緻密骨,呈高密度線狀影,板障﹝diploe﹞居其間為鬆質骨,密度較低。

02、顱縫﹝cranial_suture﹞:冠狀縫﹝coronal_suture﹞、矢狀縫﹝sagittal_suture﹞及人字縫﹝lambdoid_suture﹞為顱蓋骨縫,呈鋸齒狀線狀透明影。兒童期比較清楚。後鹵和人字縫﹝lambdoid_suture﹞間有時可見多餘之骨塊,為縫間骨,數目不定。縫間骨多無病理意義。但不可誤認為骨折。

03、顱壁﹝Cranial_wall﹞壓跡:

 ①、腦回壓跡是大腦腦回壓迫內板而形成的局限變薄區,X線表現為圓形或卵圓形的較透明影,見於顱蓋骨。其多少與顯著程度正常差別較大。2歲以前和成人較不明顯,鹵門閉合後,腦發育較快,壓跡較顯蓍。

 ②、腦膜﹝Meninges﹞中動脈壓跡是腦膜﹝Meninges﹞中動脈對內板壓迫所致,側位上呈條狀透明影,分前後兩支,前支較清楚,居冠狀縫﹝coronal_suture﹞稍後,後支細小,較不易顯示。

 ③、板障﹝diploe﹞靜脈壓跡粗細不均呈網狀或樹狀排列,多見於頂骨。粗細、多少及分佈正常差別較大。

 ④、蛛網膜粒壓跡表現為邊緣清楚而不規則的低密度區,位於額頂骨中線兩旁。多在內板,有時形成薄的外突骨殼,甚至造成骨缺損。壓跡本身無病理意義,但應同骨破壞鑒別。

04、蝶鞍﹝Sella_turcica﹞側位上可觀察蝶胺大小、形狀及結構。正常蝶鞍﹝Sella_turcica﹞差較大。正常蝶鞍﹝Sella_turcica﹞前後徑為7~16mm,平均為11.5mm,深徑為7~14mm,平均為9.5mm。形分橢圓形、扁平形和圓形。蝶鞍﹝Sella_turcica﹞各部厚度與密度不同,年老可因骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞而密度減低。正位上可觀察鞍底,呈一平臺。正常寬度為8~20mm,平均為15mm。還可計算蝶鞍﹝Sella_turcica﹞體積。

05、岩骨及內耳道後前位片可從眶內觀察。內耳道兩側基本對稱,大小相差一般不超過0.5mm。內耳道寬徑最為10mm,平均為5.5mm。內耳道口居內端,呈弧狀。

06、顱內非病理性鈣斑:

 ①、松果體鈣斑側位上居岩骨上後方,後前位上居中線。大小、形狀及密度不同。成人顯影率高達40%。其位置較恒定,可根據其移位元方向,判斷腫瘤或血腫的大致位置。

 ②、大腦鐮﹝falx_cerebri﹞鈣斑後前位上呈三角或帶狀緻密影,居中線。顯影率近顯影率近10%。

 ③、床突間韌帶骨化側位上呈帶狀緻密影居蝶鞍﹝Sella_turcica﹞前後床突之間,使蝶鞍﹝Sella_turcica﹞呈「橋形」。顯影率為4%。

 ④、側腦室脈絡叢球鈣斑少見,顯影率不及0.5%。

(二)頸動脈造影頸動脈造影動脈期的造影。

頸內動脈進顱後先分出眼動脈,前行入眶,繼分出脈絡膜前動脈及後交通支向後走行,後者分為大腦前、中二動脈。大腦前動脈分為胼周動脈及胼緣動脈,大腦中動脈分出額頂升支、頂後支、角回支和顳後支,於側位元上易分辨。前後位上大腦前動脈居中線,而大腦中動脈則居外方,其分支重疊。

正常腦動脈有一定的迂曲,走行自然,由近向遠逐漸變細,管徑光滑,分佈勻稱,而各支的位置較為恒定並與腦葉有一定的對應關係。

三、腦瘤﹝Brain_Tumor﹞:

腦瘤﹝Brain_Tumor﹞常見,X光檢查﹝X-ray_examination﹞主要用頭顱平片﹝plain_film﹞,有時用腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞。

﹝一﹞頭顱平片﹝plain_film﹞:

 腦瘤﹝Brain_Tumor﹞在顱平片﹝plain_film﹞的表現可能是:

 ①、出現顱內壓增高症﹝increased_intracranial_pressure﹞;

 ②、出現腦瘤﹝Brain_Tumor﹞定位徵,有時可估度其病理性質;

 ③、無異常發現,因之頭顱平片﹝plain_film﹞正常不能除外腦瘤﹝Brain_Tumor﹞的存在。

顱內壓增高症﹝increased_intracranial_pressure﹞:

 腦瘤﹝Brain_Tumor﹞由於本身的占位性和繼發的腦水腫﹝Cerebral_Edema﹞使顱內容體積增加或者腦瘤﹝Brain_Tumor﹞梗阻腦脊液﹝CSF﹞迴圈徑路,致使顱內壓增高。一般持續3~6個月即可出現X線變化。

顱內壓增高的主要X線變化是顱縫﹝cranial_suture﹞增寬,腦回壓跡增多而顯蓍,蝶鞍﹝Sella_turcica﹞增大及後壁骨破壞。後壁骨吸收自上而下,表現為後床突變小或消失,鞍背變短、變薄或消失。顱縫﹝cranial_suture﹞增寬多見於兒童,蝶鞍﹝Sella_turcica﹞變化于成人明顯。

顱內壓增高多見於腦瘤﹝Brain_Tumor﹞,但也見於其他疾病,如蛛網膜粘連或腦囊蟲病﹝cerebral_cysticercosis﹞等,故顱內壓增高只說明有顱內病變,應作進一步檢查。

腦瘤﹝Brain_Tumor﹞定位症:頭顱平片﹝plain_film﹞上可出現以下定位症:

 ①、顱壁﹝Cranial_wall﹞局限性變化,接近顱壁﹝Cranial_wall﹞的腦瘤﹝Brain_Tumor﹞可壓迫或侵蝕顱壁﹝Cranial_wall﹞而發生局限性骨破壞或骨增生。多見於顱蓋骨。根據骨變化的部位可確定腦瘤﹝Brain_Tumor﹞的位置。這種變化多見於腦膜瘤﹝meningioma﹞。

 ②、蝶鞍﹝Sella_turcica﹞變化,垂體腫瘤﹝pituitary_neoplasm﹞居鞍內,可使蝶鞍﹝Sella_turcica﹞呈氣球狀增大,鞍背還可後移並豎直,出現「鞍內型」改變,可診斷為鞍內腫瘤。蝶鞍﹝Sella_turcica﹞上方腫瘤可使鞍背短,蝶鞍﹝Sella_turcica﹞扁平和開口增大,出現「鞍上型」改變。蝶鞍﹝Sella_turcica﹞旁腫瘤可使同側鞍底,甚至鞍背出現雙重影像,蝶鞍﹝Sella_turcica﹞增大以及同側前床突上翹或破壞,出現「鞍旁型」改變。

 ③、岩骨及內耳道變化,靠近岩骨尖和內耳道的腫瘤,如聽神經瘤可使內耳道擴大、岩骨頭破壞,晚期可形成骨缺損。

 ④、鈣斑,腦瘤﹝Brain_Tumor﹞較易發生鈣斑,顯影率為3%~15%。根據鈣斑可大致確定腦瘤﹝Brain_Tumor﹞位置。注意鈣斑的位置與形態還能估計性質。例如蝶鞍﹝Sella_turcica﹞區弧形或不規則形鈣斑多為顱咽管瘤;團塊狀鈣斑為腦膜瘤﹝meningioma﹞:幕上條帶狀鈣斑則多為少支膠質細胞瘤。

 ⑤、松果體鈣斑移位元,根據松果體鈣斑移位方向可大致估計腦瘤﹝Brain_Tumor﹞位置。一側大腦半球腫瘤使其向對側移位。額區腫瘤使其向後下方移位,頂區腫瘤使其向下移位。

上述徵象可綜合出現。例如腦膜瘤﹝meningioma﹞可同時出現局限性骨增生、團塊狀鈣斑、松果體鈣斑移位顱內壓增高等徵象。

﹝二﹞腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞:

 腦瘤﹝Brain_Tumor﹞推擠鄰近的腦和血管。使血管發生移位、集攏或分開、牽直或迂曲。根據所累及的血管可診斷腫瘤的位置。一些惡性膠質瘤、腦膜瘤﹝meningioma﹞和轉移瘤,腫瘤內血循環較豐富,造影時可顯影。借此可能確定腫瘤的性質。但現在除為瞭解腫瘤的供血動脈外,已較少用腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞檢查腦瘤﹝Brain_Tumor﹞。

四、顱腦外傷﹝injury_of_skull_andbrain﹞:

顱腦外傷﹝injury_of_skull_andbrain﹞常見,死亡率﹝mortality﹞高,後遺症多。除顱骨骨折﹝fracture_of_skull﹞與顱縫﹝cranial_suture﹞分裂外,還可引起腦震盪﹝brain_Concussion﹞和腦挫裂傷﹝contusion_and_laceration_of_brain﹞,繼發腦水腫﹝Cerebral_Edema﹞、顱內血腫﹝Intracranial_hematoma﹞和腦疝﹝cerebral_hernia﹞等。繼發病變後果嚴重。應儘早發現顱內血腫﹝Intracranial_hematoma﹞,以便及時手術清除。因為顱血腫的漏、誤診造成治療不及時是致死的主要原因。腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞對診斷顱內血腫﹝Intracranial_hematoma﹞雖有一定幫助。但不及CT簡單、可靠。急性外傷,多用頭顱平片﹝plain_film﹞和CT檢查。

頭顱平片﹝plain_film﹞是診斷顱骨骨折﹝fracture_of_skull﹞與顱縫﹝cranial_suture﹞分裂的有效方法,但在病情危重時,則不應勉強進行。在疑有顱底骨折時,也不應作顱底攝影,因為不僅難於顯示骨折,而且可加重病情,應在傷情穩定後進行,攝影要求迅速。安全。骨折的出現對於瞭解顱內外傷也有幫助。如骨折橫過腦膜﹝Meninges﹞中動脈壓跡,又有顱內血腫﹝Intracranial_hematoma﹞的臨床表現﹝clinical_manifestation﹞,則在骨折下方可能有硬膜外血腫。

五、腦血管疾病﹝cerebrovascular_diseases﹞:

腦動脈瘤﹝cerebral_aneurysm﹞﹝cerbral_aneurysm﹞、腦血管發育異常﹝cerebral_vascular_malformation﹞和腦血管閉塞﹝cerebralvascular_occlusion﹞是常見的腦血管疾病﹝cerebrovascular_diseases﹞。前二者可以引起蛛網膜下腔出血﹝Subarachnoid_Hemorrhage,SAH﹞,後者可造成腦供血不全,引起腦梗塞。診斷主要靠腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞。頭顱平片﹝plain_film﹞無診斷價值。

﹝一﹞腦動脈瘤﹝cerebral_aneurysm﹞:

 好發於頸內動脈海綿竇段和腦底動脈環及其分支。腦血管造影﹝Cerebrovascular_Angiograhy﹞可指明其位置、大小及其與腦血管的關係。頸內動脈海綿竇段動脈瘤多表現為動脈局部膨大,居蝶鞍﹝Sella_turcica﹞旁。腦動脈分支動脈瘤多呈漿果狀與動脈相連。如有出血,形成血腫,則鄰近血管發生移位。動脈瘤出血也常引起有關動脈痙攣,表現為動脈均勻變細、牽直。

﹝二﹞腦血管發育異常:

 常見的是動靜脈發育異常。血管造影﹝angiography﹞表現為一簇血管團,與擴大、迂曲的動脈及靜脈相連。由於動靜脈間有交通,所以病變及引流靜脈多提早於動脈期顯影。更因血液多流入病變中,以致其他血管顯影不良或變細。除非出血形成血腫,否引起血管移位。

﹝三﹞腦血管閉塞:

 多發生於頸內動脈及大腦中動脈。血管造影﹝angiography﹞顯示血管於閉塞處突然中斷,閉塞以遠的血管不顯影。遠側的血液供應則來自側支迴圈。這些側支迴圈可為造影所顯示,也是診斷的根據。但疾病早期多不易顯示。由於血管閉塞,則發生血流改道,例如大腦中動脈閉塞,則大腦前動脈及頸內動脈分支過度充盈,顯影極佳,對診斷也有幫助。

六、脊髓疾病:

﹝一﹞椎管內腫瘤﹝intraspinaltumour﹞:

 分硬脊膜外、脊髓外硬脊膜內和脊髓內三種。髓外硬膜內脊膜瘤﹝extramedullary_intradural_meningioma﹞多見,多為神經纖維瘤﹝neurofibroma﹞和脊膜瘤,髓內腫瘤多為膠質瘤。

01、脊椎平片﹝plain_film﹞:

 椎管內腫瘤常有椎管骨質改變,尤其在兒童。因此,脊椎平片﹝plain_film﹞有助於診斷。

平片﹝plain_film﹞上於腫瘤所在平面可見椎弓根﹝Pedicle﹞內緣變平、凹陷、椎弓根﹝Pedicle﹞變窄或消失,椎弓根﹝Pedicle﹞間距離增大和椎體後緣凹陷以及椎間孔增大等。增大的椎間孔邊緣多整齊、緻密,常見於神經纖維瘤﹝neurofibroma﹞。此外,局部不可見骨破壞、鈣斑和椎旁軟組織﹝soft_tissues﹞塊影等。

02、脊髓造影﹝myelography﹞:

 脊髓造影﹝myelography﹞可明確腫瘤所在位置及其同脊膜與脊髓的關係。造影表現為造影劑﹝contrast_media﹞流動受阻。根據梗阻面形態可確定腫瘤之所在。髓外硬膜內脊膜瘤﹝extramedullary_intradural_meningioma﹞梗阻面呈杯口狀,脊髓受壓移位;硬脊膜外腫瘤梗阻面呈梳齒狀,病側造影劑﹝contrast_media﹞柱邊緣受壓變平。並向內移位,而脊髓移位較輕;脊髓內腫瘤多不引起完全梗阻,造影劑﹝contrast_media﹞往往經膨大脊髓兩側緩慢流動,顯示脊髓局部膨大,多呈梭形。

﹝二﹞脊蛛網膜粘連:

 臨床上不易同椎管內腫瘤鑒別。脊髓造影﹝myelography﹞可見造影劑﹝contrast_media﹞分散成滴狀或不規則的斑片狀,其分佈及形態不因改變體位而有較大的改變,範圍較廣。一不難診斷。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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