心臟大血管創傷:

胸部穿透性傷和鈍性傷均可致心臟大血管損傷,無論平時和戰時都不少見。絕大多數病人在到達醫院前死亡,隨著急救醫療系統和交通運輸的發展,能得以送達醫院者的比例也在增加,若能及時進行搶救,生存率仍很高。因此,認真探討其病因病理﹝Pathology﹞,熟練掌握診斷和急救方法,對提高診斷率和治癒率,十分重要。

 穿透性心臟損傷:

心臟穿透傷約占住院胸部傷總數的2.8%~12%,可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷,此外尚有介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷﹝iatrogenic_injury﹞。心臟各部位均可受傷,但損傷率與各心腔在前胸壁暴露範圍有關,據Glinz綜合657例分析:右心室47%,左心室34%,右心房14%,左心房5%。損傷程度可為單純心包傷﹝甚少、約8%﹞,心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個心腔、穿過間隔傷及兩個心腔、以及較為罕見的心內結構、傳導束和冠狀動脈﹝coronary_artery﹞損傷。

 

中西E名詞解說

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西醫解說

醫源性Cushing綜合症:

 醫源性Cushing綜合症:長期應用糖皮質類固醇激素或其他合成代用品ACTH進行治療而引起的Cushing綜合症為醫源性Cushing綜合症。

 骨改變與原發性﹝idiopathic﹞者相同。一般X線上發現改變需經用藥半年以上。偶爾於顱骨上可出現多發性透明區,佯以骨髓瘤﹝myeloma﹞。

 

心臟穿透傷的病理﹝Pathology﹞和臨床表現﹝clinical_manifestation﹞,一方面取決於受傷機制,即穿透物的性質、大小和速度。例如,火器傷所致者80%以上現場死亡,而刀刺傷約半數仍可到達醫院。另一方面,主要取決於損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時,心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔,心包內積血﹝血心包﹞量不多,臨床上主要表現為失血﹝loss_of_blood﹞性休克,甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織﹝如心包外脂肪、肺等﹞或血塊所堵塞,心臟出血可引起急性心包填塞,使心臟舒張受限,腔靜脈﹝vena_cava﹞回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大,主要表現為失血性休克,而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞,80%~90%發生心包填塞。心包填塞有利於減少心臟出血,病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多,然而,如不及時解除,則很快導致迴圈衰竭。當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉,心包填塞的發生率較右心室為低(42.9%對92.7%)。偶有傷後數天或數周發生遲發性心包填塞的可能性。心房壁較薄,傷口不易自然止血,可能比心室損傷更為嚴重。

仔細瞭解致傷物和傷道,對心臟穿透傷的診斷很有幫助。「心臟損傷危險區」上界自鎖骨﹝Clavicle﹞,下界至肋弓,兩側為鎖骨﹝Clavicle﹞中線。凡在此危險區內和劍突下的穿透傷均應想到可能致心臟損傷,頸根部、左季肋部和腋、後胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

休克可因大量失血﹝loss_of_blood﹞亦或心包填塞所致,或者二者兼有,不易鑒別。一般來說,失血﹝loss_of_blood﹞性休克出現較早且逐漸加重,而心包填塞所致心源性休克﹝cardiogenic_shock,CGS﹞出現稍遲,傷道無明顯出血,胸腔積血量不大,難以用失血﹝loss_of_blood﹞性休克解釋。

迅速診斷出心包填塞至關重要。Beck’s三聯症﹝心音遙遠、血壓下降,靜脈壓升高超過15釐米水柱﹞和心包穿刺陽性具有確診價值。但是,許多因素如病人躁動、深度休克、血氣胸﹝hemopneumothorax﹞和測壓導管尖端位置不當等,均可影響中心靜脈壓的準確性。失血﹝loss_of_blood﹞常使中心靜脈壓不高,頸靜脈怒張不顯著,但這時少量心包積血﹝Hemopericardium﹞和血塊也足以引起心包填塞。僅有1/3~1/2的傷患具有典型的Beck’s三聯症。奇脈的存在有助於診斷,但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段,同時還是心包腔減壓的急救措施,但可出現假陽性或假陰性結果。休克程度與估計失血量不符、或經足量輸血而無迅速反應、或低血壓經擴容後迅速改善但不久再度出現甚至發生心跳驟停者,均應高度懷疑心包填塞。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞對心臟穿透傷的診斷幫助不大,但胸片能顯示有無血胸﹝Hemathorax﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞、金屬異物或其他臟器合併傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對於急性心包填塞,不能依靠床旁胸片上有無心影擴大,縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動減弱來診斷,超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大,且能估計心包積血﹝Hemopericardium﹞量。但應十分注意,且不能因做過多的檢查而延誤搶救時間。

初到急診室的心臟穿透傷傷患可分為4類:

 死亡:入院前已無生命體徵;

 臨床死亡:送院途中有生命體徵,入院時無生命體徵,

 瀕死:半昏迷、脈細、測不到血壓、歎息呼吸,

 重度休克:動脈收縮壓﹝SP﹞小於10.7Kpa﹝80mmHg﹞,神志尚清。第一類是救不活的,第二、三類需立即開胸復蘇。第四類可先擴容再開胸,如情況不改善也必須立即開胸復蘇。急救和復蘇措施包括:

 迅速氣管內插管,機械通氣;

 建立大口徑靜脈快速擴容通道,可用套管針穿刺幾處大靜脈,快速靜脈輸血補液1000~3000毫升,以提高心臟充盈壓,

 同時建立中心靜脈壓測量裝置;

 如有血氣胸,予以閉式引流;

 疑有心包填塞者立即行心包穿刺,診斷並解壓,即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓,病情立即改善,血壓可由聽不到轉而能聽到,神志可由不清轉而清醒。最好用塑膠套管針穿刺,抽出血液後可將塑膠管保留直至手術。

 若心包穿刺未抽出血液,臨床上又高度懷疑心包填塞,可緊急在局麻下進行心包開窗探查術:于劍突處做一正中切口,切開白線,切除劍突並切斷膈肌止點,沿胸骨後用手指向兩側推開胸膜,用兩個甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉,顯露心包並做“ 形切口或開一小窗,以手指探查心包腔,放入減壓引流管。

 劍突下心包開窗術

A、胸骨下方和上腹部正中小切口,顯露劍突後用血管鉗牽開或切除;

B、切開劍突後面的膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞和胸膜外心包,開一小窗診斷和引流減壓

 已經心跳停止者需行開胸心臟復蘇,胸外按壓不僅無效,且能加重出血和心包填塞。

心臟穿透傷均應手術修補。術前準備以快速大量輸血為主,適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強心肌收縮力。刺入心臟並仍留在胸壁上的致傷物﹝如尖刀﹞在開胸手術前不宜拔除。手術宜在全麻氣管插管下進行,淺麻醉,充分給氧。對已經心跳停止和昏迷者,可用局麻或不用麻醉。左前外側經第4肋間開胸較為常用,必要時可橫斷胸骨。如傷道在右側,則可經右前外側切口開胸。如疑有大血管損傷或心內結構損傷等情況,準備建立體外迴圈者,可採用前胸正中切口。如為胸腹聯合傷,可先經胸正中切口修復心臟後,再向下延長切口開腹,處理腹腔內合併傷。

切開心包之前應做好準備,如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。於膈神經前切開心包後迅速清除心包內積血,找到出血的心臟裂口,立即用手指按住,加快輸血。對於心壁的裂口,採用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合。在冠狀動脈﹝coronary_artery﹞附近的裂口,

以手指按住裂口,再以縫針穿過指尖處裂口的兩側,單線縫合結紮

 心臟裂口縫合法之一

裂口鄰近冠狀血管,採用褥式縫合,縫針在手指和冠狀血管下穿過心肌縫合裂口。

 心臟裂口縫合法之二

附圖為裂口修補縫合結束應做潛行於冠狀動脈﹝coronary_artery﹞下的褥式縫合。冠狀動脈﹝coronary_artery﹞小分支損傷可予以結紮,各大主幹損傷須做主動脈-冠狀動脈﹝coronary_artery﹞旁路移植術。胸正中切口對心臟後壁創口顯露不良時,以及探查確診有心內間隔或瓣膜損傷時,也應在體外迴圈下進行處理。如果心臟已經停跳或術中心跳驟停,則迅速用寬的「8」字或褥式縫合心壁裂口,手法擠壓心臟,心內注射腎上腺素1~3毫克。若心臟復蘇困難或復蘇後迴圈不能維持,則應迅速建立體外迴圈心肺支持或左心輔助迴圈支援。術中注意檢查,避免漏診。然後沖洗心包腔和胸腔,心包開窗引流或放置心包和縱隔引流,逐層關胸。

術後加強心電圖﹝ECG﹞和血液動力學監護,以及復蘇後續治療。注意觀察有無繼發性﹝secondary﹞出血、殘餘症和併發症。常規給予破傷風抗毒素和抗菌素。心臟穿透傷的住院死亡率﹝mortality﹞以往在槍彈傷為60%,在刀刺傷為15%。而目前有的報導已降至槍彈傷24.5%,刀刺傷5.5%。急診室內開胸是降低死亡率﹝mortality﹞的主要經驗。現代急救醫學要求急診室必須備好急診開胸和心肺復蘇的設備,其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外迴圈裝置。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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