肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞:

肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞最常見,約占全身關節脫位的50%,這與肩關節﹝shoulder_joint﹞的解剖和生理特點有關,如肱骨頭﹝humeral_head﹞大,關節盂淺而小,關節囊鬆弛,其前下方組織薄弱,關節活動範圍大,遭受外力的機會多等。肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞多發生在青壯年、男性較多。

﹝一﹞、脫位的原因及類型:

肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞按肱骨頭﹝humeral_head﹞的位置分為前脫位和後脫位。肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位者很多見,常因間接暴力﹝indirect_violence﹞所致,如跌倒時上肢外展外旋,手掌或肘部著地,外力沿肱骨﹝humerus﹞縱軸向上衝擊,肱骨頭﹝humeral_head﹞自肩胛下肌和大圓肌﹝teres_major_muscle﹞之間薄弱部撕脫關節囊,向前下脫出,形成前脫位。肱骨頭﹝humeral_head﹞被推至肩胛骨﹝scapula﹞喙突下,形成喙突下脫位,如暴力較大,肱骨頭﹝humeral_head﹞再向前移致鎖骨﹝clavicle﹞下,形成鎖骨﹝clavicle﹞下脫位。後脫位很少見,多由於肩關節﹝shoulder_joint﹞受到由前向後的暴力作用或在肩關節﹝shoulder_joint﹞內收內旋位跌倒時手部著地引起。後脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位,肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞如在初期治療不當,可發生習慣性脫位。

(1)盂下脫位 (2)喙突下脫位(3)鎖骨﹝clavicle﹞下脫位(4)後脫位

 肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞的類型

﹝二﹞、臨床表現及診斷

外傷性肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位均有明顯的外傷史,肩部疼痛、腫脹和功能障礙,傷肢呈彈性固定於輕度外展內旋位,肘屈曲,用健側手托住患側前臂。外觀呈「方肩」畸形,肩峰明顯突出,肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨﹝clavicle﹞下可摸到肱骨頭﹝humeral_head﹞。傷肢輕度外展,不能貼緊胸壁,如肘部貼于胸前時,手掌不能同時接觸對側肩部(Dugas征,即搭肩試驗陽性)。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨﹝humerus﹞外上踝(直尺試驗)。X光檢查﹝X-rays_examination﹞可明確脫位類型和確定有無骨折情況。

 左肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞畸形

應注意檢查有無合併症,肩關節﹝shoulder_joint﹞有脫位病例約30~40%合併大結節骨折,也可發生肱骨外科頸骨折﹝fracture_of_surgical_neck_of_humerus﹞,或肱骨頭﹝humeral_head﹞壓縮骨折,有時合併關節囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫,癒合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌﹝biceps_brachii﹞長頭肌腱可向後滑脫,造成關節復位障礙。腋神經或臂神經叢﹝plexus_brachialis﹞內側束可被肱骨頭﹝humeral_head﹞壓迫或牽拉,引起神經功能障礙,也可以損傷腋動脈。

後脫位臨床症狀不如前脫位明顯,主要表現為喙突明顯突出,肩前部塌陷扁平,在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭﹝humeral_head﹞。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位元X光片可明確顯示肱骨頭﹝humeral_head﹞向後脫位。

﹝三﹞、治療:

1.手法復位

脫位後應儘快復位,選擇適當麻醉(臂叢麻醉或全麻),使肌肉鬆弛並使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下(如75~100毫克杜冷丁)進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔,禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用復位手法有三種。

(1)足蹬法(Hippocrate's法):

患者仰臥,術者位於患側,雙手握住患肢腕部,足跟置於患側腋窩,兩手用穩定持續的力量牽引,牽引中足跟向外推擠肱骨頭﹝humeral_head﹞,同時旋轉,內收上臂即可復位(圖3-120)。復位時可聽到響聲。

 足蹬法

(2)科氏法(Kocher's法):

此法在肌肉鬆弛下進行容易成功,切勿用力過猛,防止肱骨﹝humerus﹞頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟:一手握腕部,屈肘到90度,使肱二頭肌﹝biceps_brachii﹞鬆弛,另一手握肘部,持續牽引,輕度外展,逐漸將上臂外旋,然後內收使肘部沿胸壁近中線,再內旋上臂,此時即可復位。並可聽到響聲。

 科氏復位法

(3)牽引推拿法:

傷患仰臥,一助手用布單套住胸廓向健側牽拉,第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉,第三助手握住患肢手腕向下牽引並外旋內收,三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭﹝humeral_head﹞向外推送還納復位。二人也可做牽引復位。

 肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞復位法-牽引推拿法

後脫位可用足蹬法或牽引推拿法復位。

復位後肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨﹝clavicle﹞下再摸不到脫位的肱骨頭﹝humeral_head﹞,搭肩試驗變為陰性,X光檢查﹝X-rays_examination﹞肱骨頭﹝humeral_head﹞在正常位置上。如合併肱骨﹝humerus﹞大結節撕脫骨折,因骨折片與肱骨幹﹝Shaft_of_humerus﹞間多有骨膜相連,在多數情況下,肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞復位後撕脫的大結節骨片也隨之復位。

復位後處理:肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位復位後應將患肢保持在內收內旋位置,腋部放棉墊,再用三角巾,繃帶或石膏固定於胸前,3周後開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動,但要防止過度外展、外旋,以防再脫位。後脫位復位後則固定於相反的位置(即外展、外旋和後伸拉)。

2.手術復位:

有少數肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞需要手術重定,其適應症為:肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位併發肱二頭肌﹝biceps_brachii﹞長頭肌腱向後滑脫阻礙手法復位者;肱骨﹝humerus﹞大結節撕脫骨折,骨折片卡在肱骨頭﹝humeral_head﹞與關節盂之間影響復位者;合併肱骨外科頸骨折﹝fracture_of_surgical_neck_of_humerus﹞,手法不能整復者;合併喙突、肩峰或肩關節﹝shoulder_joint﹞盂骨折,移位明顯者;合併腋部大血管損傷者。

3.陳舊性肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞的治療

肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞後超過三周尚未復位者,為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織,有與周圍組織粘連,周圍的肌肉發生攣縮,合併骨折者形成骨痂﹝Bone-callus﹞或畸形癒合,這些病理改變都阻礙肱骨頭﹝humeral_head﹞復位。

陳舊性肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞的處理:脫位在三個月以內,年輕體壯,脫位的關節仍有一定的活動範圍,X光片無骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞和關節內、外骨化者可試行手法復位。復位前,可先行患側尺骨鷹嘴牽引1~2周;如脫位時間短,關節活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行,先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動,以解除粘連,緩解肌肉痙攣,便於復位。復位操作採用牽引推拿法或足蹬法,復位後處理與新鮮脫位者相同。必須注意,操作切忌粗暴,以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法復位失敗,或脫位已超過三個月者,對青壯年傷患,可考慮手術復位。如發現肱骨頭﹝humeral_head﹞關節面已嚴重破壞,則應考慮作肩關節﹝shoulder_joint﹞融合術或人工關節置換術。肩關節﹝shoulder_joint﹞復位手術後,活動功能常不滿意,對年老患者,不宜手術治療,鼓勵患者加強肩部活動。

﹝四﹞、習慣性肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位的治療

習慣性肩關節﹝shoulder_joint﹞前脫位多見於青壯年,究其原因,一般認為首次外傷脫位後造成損傷,雖經復位,但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復,肱骨頭﹝humeral_head﹞後外側凹陷骨折變平等病理改變,關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作,如上肢外展外旋和後伸動作時可反復發生脫位。肩關節﹝shoulder_joint﹞習慣性脫位診斷比較容易,X光檢查﹝X-rays_examination﹞時,除攝肩部前後位平片外,應另攝上臂60~70°內旋位的前後X光片,如肱骨頭﹝humeral_head﹞後側缺損可以明確顯示。

對習慣性肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞,如脫位頻繁宜用手術治療,目的在於增強關節囊前壁,防止過分外旋外展活動,穩定關節,以避免再脫位。手術方法較多,較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點外移術(Magnuson氏法)。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

永康堂【YCT】~學習自測~

答案

肩關節脫位﹝shoulder_dislocation﹞:

【E】

肩關節外展過程中疼痛,上舉時反而不痛,可能為:※※A、肩關節脫位或骨折;※※B、肩關節炎;※※C、肩關節粘連;※※D、岡上肌肌腱炎;※※E、三角肌下滑囊炎。(推拿學)

【B】

肩關節從外展到上舉過程都有疼痛,可能為:※※A、肩關節脫位或骨折;※※B、肩關節炎;※※C、肩關節粘連;※※D、岡上肌肌腱炎;※※E、三角肌下滑囊炎。(推拿學)

【D】

肩關節從外展到上舉600~900範圍內有疼痛,超過此範圍時反而不痛,可能為:※※A、肩關節脫位或骨折;※※B、肩關節炎;※※C、肩關節粘連;※※D、岡上肌肌腱炎;※※E、三角肌下滑囊炎。(推拿學)

【C】

「方肩」畸形應考慮是:※※A、肱二頭肌肌腱炎;※※B、肩關節粘連;※※C、肩關節脫位;※※D、岡上肌肌腱炎;※※E、肩峰下滑囊炎。(推拿學)

【C】

密耳試驗陽性,提示:※※A、肩關節脫位;※※B、岡上肌肌腱炎;※※C、網球肘;※※D、肩峰下滑囊炎;※※E、肱二頭肌長頭肌腱滑脫。(推拿學)

【B】

搭肩試驗陽性,提示:※※A、肩關節骨折;※※B、肩關節脫位;※※C、肩峰下滑囊炎;※※D、肩關節周圍炎;※※E、肱二頭肌長頭肌腱炎。(推拿學)

【B】

肩關節外展動作小心翼翼,並有突然疼痛者,可能為:※※A、肩關節脫位;※※B、鎖骨骨折;※※C、肱二頭肌損傷;※※D、岡上肌肌腱炎;※※E、三角肌下滑囊炎。(推拿學)

【A】

針對臂神經叢受損﹝brachial_plexus_injury﹞之新生兒,物理治療最初期最應強調:※※A、擺位,避免肩關節脫位;※※B、被動關節牽拉;※※C、電刺激;※※D、肌耐力的訓練。﹝物理治療師,93-1年﹞

【C】

下肢短縮,髖關節屈曲、內收、內旋畸形:※※A、肩關節脫位;※※B、肘關節脫位;※※C、髖關節後上脫位;※※D、髖關節前下脫位;※※E、髖關節中心脫位。(外科)

【A】

Hippocrates法復位A 肩關節脫位B 肘關節脫位;※※C、髖關節後上脫位;※※D、髖關節前下脫位;※※E、髖關節中心脫位。(外科)

 

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