脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞:

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞約占骨關節結核﹝tuberculosis_of_bone_and_joint﹞總數的一半,其中以兒童和青少年發生為最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎為多見,胸椎次之,頸椎較少,骶椎中骶1較多,負重損傷為一誘因。

一、病理:

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞病變多發生在椎體,少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。

﹝一﹞、中心型或幼年型:小兒椎體周圍軟骨成份多,中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。

﹝二﹞、邊緣型:又稱骨骺型或成人型,發生在較大兒童或成人,起于椎體上緣或下緣的骨骺,病變常迅速破壞椎間軟組織,使椎間隙狹窄或消失,上下椎體相連。

﹝三﹞、前側型或骨膜下型:也在成人發生,位於椎前韌帶下,常擴散累及上下鄰近脊椎。

﹝四﹞、附件結核:如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核,較少見。

椎體病變因迴圈障礙及結核感染,有骨質破壞及壞死,有乾酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷,死骨、肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發生截癱﹝paraplegia﹞,發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙,因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起,可引起吞咽或呼吸困難;在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫,也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展;向椎管發展可引起截癱﹝paraplegia﹞。腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞膿腫常至盆腔,形成腰肌膿腫,沿髂腰肌﹝iliopsoas_muscle﹞向下蔓延到腹股溝或股內側,從股骨﹝femur﹞後達大粗隆,沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部;或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫,因為沒有急性炎症的表現,稱為寒性膿腫。脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞在好轉過程中,病變的破壞性產物,如膿腫、死骨等可逐漸被吸收,同時有纖維組織充填修復,最後形成纖維癒合和骨性癒合,病程很長。但通過積極治療,可使病程大為縮短。

二、臨床表現及診斷:

除具有一般症狀外,尚有以下特點:

﹝一﹞、早期有貧血,體重減輕,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病變部位,發病初期不重,隨病變發展而加劇,休息後可減輕或暫時消失;不同部位的病變還可引起各種轉移痛。承重、行走和脊柱活動時疼痛加劇。

﹝二﹞、肌肉痙攣及運動障礙﹝dyskinesia﹞:肌肉痙攣,脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡後肌肉鬆弛,腰部稍動即引起疼痛,出現「夜啼」。頸椎結核患者常用兩手托住頭部腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞患者腰部僵直如板,拾物時不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗陽性),防腰背活動疼痛。

 托頭(頸椎結核)

 拾物(腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞)

﹝三﹞、晚期常有背部畸形(圖3-211)和寒性膿腫(圖3-212)膿腫穿破後發生合併感染和竇道。

脊椎病變,鄰近椎體,

椎體及椎間盤破壞

 駝峰畸形

1.腰大肌膿腫,蔓延至腹股溝及股內側

2.腰部膿腫

 寒性膿腫

﹝四﹞、截癱﹝paraplegia﹞:未經適當治療的病人,晚期有脊髓受壓,出現部分或完全截癱﹝paraplegia﹞,為危害病人的嚴重合併症。

﹝五﹞、X光檢查﹝X-rays_examination﹞可顯示不規則的骨質破壞,椎間隙變窄或消失,椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等徵象。

檢查時應注意有無其他病灶,如肺結核、生殖泌尿系結核等。

三、治療:

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞是全身結核的一部分。為了儘早治癒全身和局部結核,必須充分發揮醫護人員和病人的主觀能動作用,積極增強病人機體的抵抗力,使矛盾向有利於機體方面轉化。應用支持療法、藥物療法,必要時手術清除病灶、融合脊椎,早日恢復病人的健康。

﹝一﹞、非手術療法:

1.臥床使病變脊椎不承重,是防止病變發展、嚴重畸形和截癱﹝paraplegia﹞的必要措施,臥前後石膏床或硬床均可。在病灶活動期﹝Active_Stage﹞必需堅持臥床,否則,病變的椎體在承重(坐、立或行走)情況下,將加速破壞、塌陷,形成嚴重畸形,甚至發生脊髓受壓造成截癱﹝paraplegia﹞。在發育較快的兒童,尤其造成嚴重駝背畸形,並可發生截癱﹝paraplegia﹞(在兒童成長後,因脊柱發育受影響和脊髓受壓而發生截癱﹝paraplegia﹞)。在兒童尤需堅持臥床,常需數年時間。臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞活動。

2.加強營養,增強機體抗病能力。

3.抗癆藥物的應用:鏈黴素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應用,效果較好,可減少細菌對藥物的耐藥性。對活動期﹝Active_Stage﹞病人和手術前後,應給予鏈黴素(0.5克肌注,2/日,共約30~40克)及異煙肼(100毫克3/日),其他時間,根據情況,可間隙使用鏈黴素、異煙肼及對氨柳酸鈉(3~4克,3/日),約3~6個月。

4.病變癒後逐步增加活動,要防止脊柱過多承重,以免病情反復。病變癒合的標誌是腰背局部疼痛和壓痛消失,全身健康良好,體溫、脈搏和血沉等正常,X光顯示骨癒合良好。

﹝二﹞、手術療法:

在適當情況下應採用手術療法,以達到治癒病灶,縮短療程和恢復機體功能的目的。根據病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨,多採用病灶清除和脊椎融合術;如病灶局限,骨質破壞少,亦可只採用脊椎融合術。對小兒患者手術要慎重,一般以非手術療法為主,但必須堅持臥床,防止承重走路,必要時採用脊椎融合術及病灶清除術。

 1.手術切口2.切除肋骨及橫突,顯露及清除病灶

 胸椎結核,肋骨橫突切除及病灶清除術

(1)縱行劈開棘突,用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片,使椎板植骨處呈魚鱗狀

(2)在劈開的棘突間嵌入長條骨塊,椎板上植多量碎鬆質骨

 脊椎後路植骨融合術

﹝三﹞、合併症的治療:

1.寒性膿腫的治療:如膿腫過大,宜先用穿刺法吸出膿汁,注入鏈黴素,以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應儘早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。

2.截癱﹝paraplegia﹞的治療:脊椎結椎合併截癱﹝paraplegia﹞的約有10%,應貫徹預防為主的方針,主要措施為脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞活動期﹝Active_Stage﹞堅持不負重,堅持臥床和抗癆藥物治療﹝Drug_Treatment﹞等。如已發生截癱﹝paraplegia﹞,應早期積極治療,大多可以取得良好的恢復。如失去時機,後果是嚴重的。如已有部分癱瘓﹝paralysise﹞,一般多先行非手術治療,按截癱﹝paraplegia﹞護理,絕對臥床,進行抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞,改善全身情況,爭取最好的恢復;如1~2月後不見恢復,應儘早手術解除張力,如截癱﹝paraplegia﹞發展很快,甚至完全截癱﹝paraplegia﹞,應儘快手術,不宜等待。在頸椎結核合併截癱﹝paraplegia﹞,或有寒性膿腫,應早行手術,可在頸部前側作切口,在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進入,顯露和清除病灶,必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術,或行椎前外側前灶清除減壓術,待截癱﹝paraplegia﹞恢復,一般情況好轉後,再作脊椎融合術,使脊椎穩定。

 胸椎結核合併截癱﹝paraplegia﹞,前外側病灶清除及減壓術。

插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

永康堂【YCT】~學習自測~

答案

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞

【A】

椎旁冷膿腫常見于:※※A、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※B、椎間盤突出;※※C、脊髓炎;※※D、脊柱外傷;※※E、以上都不是。(中醫)

【B】

男,16歲,低熱2個月,胸椎後突畸形,X線片示胸8椎體破壞,椎體壓縮成楔形,血沉增快,椎弓破壞,椎體壓縮成楔形,血沉增快,椎弓根陰影仍清晰可見,最可能的診斷是:※※A、壓縮性骨折;※※B、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※C、脊椎腫瘤;※※D、化膿性脊柱畸形;※※E、先天性脊柱畸形。(《外科學》)

【D】

下列脊椎病變,除哪項外,脊椎叩痛常為陽性:※※A、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※B、棘間韌帶損傷;※※C、骨折;※※D、骨質增生;※※E、椎間盤脫出。(《西診》,00年)

【D】

李太太因罹患脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞,接受脊椎融合術,下列護理措施那一項不恰當?※※A、經常評估下肢的神經功能;※※B、利用翻身床單採圓木翻滾法翻身;※※C、下床之前應先穿上Brace;※※D、給予床上便盆時,可採用一般便盆,但應將臀部抬高一點,以免皮膚磨擦受損。(95士檢,《護理學》))

【D】

成人脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞和椎體腫瘤在X線上的主要鑒別點是觀察:※※A、椎體破壞的程度;※※B、椎體破壞的數目;※※C、椎旁軟組織陰影的形態;※※D、椎間隙是否變狹窄或消失;※※E、椎體骨質疏鬆的程度。(《外科學》)

【D】

脊椎壓痛叩擊痛不常見于:※※A、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※B、棘間韌帶損傷;※※C、椎間盤脫出;※※D、脊柱畸形;※※E、脊椎骨折。(中醫)

【D】

下列脊椎病變,除哪項外,脊椎叩痛常為陽性:※※A、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※B、棘間韌帶損傷;※※C、骨折;※※D、骨質增生;※※E、椎間盤脫出。(中醫)

【E】

脊柱活動受限見于:※※A、椎間盤脫出;※※B、脊椎骨折;※※C、脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞;※※D、軟組織損傷;※※E、以上都是。(中醫)

 

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