型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　開放性手部損傷的處理：

一、初期外科處理：

初期外科處理是處理手外傷的主要環節，也是今後再次處理的基礎。其處理原則是：早期徹底清創，防止傷口感染；儘量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。

具體步驟是：①清創②修復組織③閉合傷口④包紮固定。傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。

﹝一﹞、麻醉：手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。

﹝二﹞、清創：清創的目的是清除傷口內的汙物及異物，去除失去活力﹝motility﹞的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預防感染，具體方法同總論創傷章。但強調：

1.要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。

2.應遵循清創術的原理，由外及裏、由淺入深地按層次有計劃清創。手的結構複雜、精細、迴圈豐富，清創時要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。

3.在有計劃清創的同時，全面、系統檢查損傷組織，估計損傷程度及範圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的迴圈，以便制定全面的手術計畫。

﹝三﹞、處理損傷的組織：平時手外傷，只要條件許可，應盡可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關係清楚，繼發變性輕微，不僅手術操作容易，而且效果好，功能恢復快。處理順序是：

　克氏針交叉固定法

1.骨、關節的處理。與一般的清創原則一樣，儘量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復位後用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定。縫合開放的關節囊。

2.修復肌腱、神經。

3.一側指動脈或指總動脈損傷，對手指迴圈影響不大，可不修復。兩側指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復。

﹝四﹞、閉合傷口：閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口，才能保護外露的深部組織，阻止細菌入侵，防止感染。手的迴圈豐富，抗感染能力強，手部閉合傷口時限一般可延長至受傷後12小時，但也不是固定不變的，可根據受傷性質、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：

1.直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部「Z」形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。

2.游離植皮皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的組織床，骨質、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

3.皮瓣覆蓋：骨質、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。

（1）局部皮瓣：指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經血管蒂島狀皮瓣覆蓋。

　手指殘端各種局部皮瓣設計

　魚際皮瓣

（1）指端三角皮瓣　（2）V-Y皮瓣

　①皮瓣蒂在近心端

（3）指背旋轉皮瓣　（4）指背雙蒂推進皮瓣

　②皮瓣蒂在尺側

（2）鄰指皮瓣：是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣，常用於覆蓋指端或指腹的缺損。

　①游離植皮　②指背皮瓣轉移至指端掌側後

（3）遠位皮瓣大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由於顯微外科的迅速發展，近十年來不斷設計出各種游離皮瓣，為手部創面提供更多的選擇。比較適用於手部的有前臂皮瓣，隱動脈皮瓣，上臂內外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據具體情況選用。

（1）腹部皮瓣（2）臂交叉皮瓣

　遠位皮瓣

﹝五﹞、包紮固定：手部損傷包紮固定很重要。骨關節損傷，術後應包紮固定在功能位。肌腱神經損傷修復後應包紮固定于無張力位。