型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

胸部及肺聽診〔auscultation〕:

肺部聽診〔auscultation〕音是由於呼吸時,氣流進出呼吸道及肺泡產生湍流而引起振盪,發出音響,通過肺組織和胸壁傳到體表,在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診〔auscultation〕音。肺部聽診〔auscultation〕內容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音〔vocal_resonance〕、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕。

(一)聽診〔auscultation〕的方法及注意事項:

肺部聽診〔auscultation〕的順序與叩診〔percussion〕同,自上而下、左右對比、先胸後背、肺尖〔apex_of_lung〕腋下均須聽及。為了提高聽診〔auscultation〕效果,應注意下列各點:

01、體位〔position〕:病人最好採取坐位、姿勢〔Posture〕端正,肌肉放鬆、體弱病人可側位,並應轉換體位〔position〕檢查。

02、讓病人作均勻的深呼吸動作,必要時讓病人咳嗽〔cough〕幾聲,這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。

03、注意區別外來雜音的干擾,如衣服、聽診器〔Stethoscope〕與皮膚的磨擦音,寒冷引起的肌肉震顫〔tremor〕聲,胃腸蠕動〔peristalsis〕音:等。

04、聽診〔auscultation〕時注意呼吸音的性質、強度、音調高低以及時相的長短,有無羅音、磨擦音,必要時可檢查語音傳導。

(二)正常呼吸者:

正常人可聽到三種呼吸音,即管性呼吸音、(支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕)、肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕及支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕。

01、管性呼吸音(支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕):

【性質】:支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕很象將舌根〔Radix_linguae〕部抬高而呼氣所發出的哈音。

【特徵】:管性呼吸音較肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕音調高且音響強。呼氣較吸氣音響強且音調高,音時也長。

產生規律:管性呼吸音是由於吸入或呼出的氣流,在聲門及氣管〔trachea〕或主支氣管〔trachea〕形成的湍流所產生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個三角形狹窄裂孔,吸氣時聲帶開放,聲門變寬,吸氣較快,因而音時較短,而呼氣時由於聲門狹窄,呼氣較慢,所以音時較長。

【分佈部位】:此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨〔sternum〕上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎〔thoracic_spine〕附近均可聽到。

02、肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕:

【性質】:肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕類似以上齒輕咬下唇,向內吸氣時發的夫音,聲音柔和似吹風樣,故形容成微風聲。

【特徵】:此種呼吸音清晰,吸氣的音響比呼氣強而長,這是由於呼吸是一種主動運動,單位時間內吸入氣量較大,氣流較快,肺泡維持緊張的時間較長所致。呼氣為被動運動,呼出的氣流逐漸減弱,肺泡隨之逐漸轉為鬆弛狀態,所以呼氣音較弱而調低,音時短。

【產生機理】:一般認為,吸氣時氣流由氣管〔trachea〕經支氣管〔trachea〕進入肺泡,衝擊肺泡壁,使肺泡壁由弛緩轉為緊張,呼氣時肺泡由緊張轉為弛緩,由於肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動的聲音即產生肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕。

【分佈部位】:正常人除管性呼吸音及支氣管〔trachea〕肺泡音分佈的部位外,其餘部都聽到肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕。

肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕的強弱,與呼吸的深淺,肺組織的彈性,胸壁的厚薄,受檢者的年齡和性別有關。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位,肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕則明顯。正常在乳房下部最明顯,肩胛下區次之,再次為腋窩下部,而肺尖〔apex_of_lung〕及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強,聽診〔auscultation〕部位距聲門較近故肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕較成人清楚。

03、支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕(混合性呼吸音)

【性質】:支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕是肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕與支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕的混合聲音,吸氣音性質與肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕的吸氣音性質相似,但音響較強,音調較高。呼氣音的性質與管性呼吸音的呼氣音性質相似。但是音響較弱,音調較高。

【特徵】:較肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕強,音調較高,音時較長,呼所與吸氣的時相大致相等。

【產生機理】:在大氣管〔trachea〕接近體表而又被肺組織所複蓋的部位,管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導,由不同比例的肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕與管性呼吸音混合而成。

【分佈部位】:正常人在胸骨〔sternum〕角、背部肩胛間區上部(第三一四胸椎〔thoracic_spine〕水準)可以聽到。右肺尖〔apex_of_lung〕部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕,此乃由於右側支氣管〔trachea〕較短、直且較窄,距體表及聲門較近所致。(表7-2-1)

表7-2-1正常三種呼吸音區別

【圖解注明】:向上斜線表示吸氣;向下表示呼氣;斜線粗細表示聲音強弱;斜線長短表示聲音長短;斜線與垂直線的夾角大小代表音調低;角度愈小;音調愈高。

(三)病理性呼吸者:

01、病理性支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕:正常情況下在肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕的區域內出現支氣管〔trachea〕性呼吸音則屬病理現象。其產生原因有:

(01)、肺組織實變:如大葉性肺炎〔lobar_pneumonia〕實變期,結核性乾酪性肺炎〔pneumonia〕、肺梗塞、肺癌〔pulmonary_cancer〕等,因肺組織緻密,聲音傳導良好,由喉部、氣管〔trachea〕部傳導來的支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕可在病變處聽到。

(02)、肺組織受壓:如一定量的胸腔積液〔pleural_effusion〕或腫瘤,使肺組織受壓而緻密,在氣管〔trachea〕通暢,聲音傳導良好情況下,可於肺膨脹不全區聽到支氣管〔trachea〕性呼吸音。

(03)、肺內有較大空洞:當空洞(肺膿腫〔pulmonary_abscess〕、結核所形成的空洞)與支氣管〔trachea〕相通時,支氣管〔trachea〕性呼吸音在空洞內獲得共鳴而增強,且周圍組織有實變,利於音響傳導,因此可聽到支氣管〔trachea〕性呼吸音。

02、病理性肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕

(01)、肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕減弱或消失

兩側性減弱_是由於進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見於氣管〔trachea〕狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛〔Chest_pain〕、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重症肌無力〔amyosthenia〕、全身極度衰竭等。

一側或局部減弱:大部分是由於呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見於胸腔積液〔pleural_effusion〕、氣胸〔pneumothorax〕、胸膜〔Pleura〕增厚、大葉性肺炎〔lobar_pneumonia〕等。

(02)、肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕增強

兩側性增強:見於呼吸運動和肺通氣增強,如劇烈運動、高熱〔high_fever〕及新陳代謝亢進時,因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快;貧血〔anemia〕時,由於缺氧,興奮呼吸中樞,使呼吸運動增強。

一側或局部增強:多屬代償〔compensation〕性。當一側肺或胸膜〔Pleura〕有病變或局部肺組織有病變,以致解說該處肺呼吸減弱或消失時,則健側或無病變的肺組織發生代償〔compensation〕性肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕增強。

(03)、肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕性質的改變

呼氣延長:由於呼吸道有部分阻塞或狹窄,如炎症、痙攣等,使呼出的氣流阻力增強或由於肺組織彈性減弱,失去應有的緊張度所致,如支氣管〔trachea〕哮喘〔bronchial_asthma〕及慢性阻塞性肺氣腫〔pulmonary_emphysema〕。

呼吸音粗糙:由於支氣管〔trachea〕壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平,氣流通過病變的支氣管〔trachea〕與肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕混合所產生的呼吸音,多見於支氣管炎〔Bronchitis〕、肺炎〔pneumonia〕早期。

斷續性呼吸音:當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管〔trachea〕狹窄時,空氣不能均勻地進入肺泡,吸氣音有短促的間歇而不連續。常見於肺炎〔pneumonia〕或肺尖〔apex_of_lung〕結核等。但是由於寒冷、疼痛〔pain〕、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續收縮的聲音,易與斷續性呼吸音混淆,要注意鑒別。

03、病理性支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕

正常情況下為肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕的區域,如出現支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕則為病理現象。常見於:

(01)、小範圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在,如支氣管〔trachea〕肺炎〔broncho_pneumonia〕。

(02)、肺組織實變不全,如大葉性肺炎〔lobar_pneumonia〕早期。

(03)、深部的實變病灶被正常組織遮蓋,如浸潤肺結核〔TB〕的早期。

病理性支氣管肺泡呼吸音〔bronchovesicular_breath_sound〕的性質,由於肺組織被壓迫的範圍,實變大小,肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實變較大而正常肺組織較少,並距支氣管〔trachea〕較近時,則管性呼吸音成分較多,實變範圍較小而正常肺組織較多,且距支氣管〔trachea〕較遠時,則肺泡呼吸音〔vesecular_breathing_sound〕成分較大。

(四)羅音〔rales〕:

羅音(rales)是伴隨呼吸音的一種附加音,按其性質及發生原理可分為乾性羅音〔dry_rales〕、濕性羅音〔moist_rale〕(水泡音)及撚髮音〔crepitants〕

01、乾性羅音〔dry_rales〕

(01)、【產生機理】:由於氣管〔trachea〕或支氣管〔trachea〕狹窄或部分阻塞,氣流吸入或呼出時發生湍流而產生的音響。當支氣管〔trachea〕壁粘膜腫脹、充血、管內粘膜分泌物增多、小支氣管〔trachea〕痙攣以及腔內有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時,均可產生乾羅音〔dry_rales〕:

(02)、【分類】:乾性羅音〔dry_rales〕按其性質可分為三種:

鼾音〔Sonorous_rales〕:是一種音調低而短的乾性羅音〔dry_rales〕,很象鼾睡時打呼嚕的聲音,多發生於氣管〔trachea〕或較大支氣管〔trachea〕。

哨笛音〔sibilant_rales〕:一種音調高而尖的乾性羅音〔dry_rales〕,常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發生於較細的支氣管〔trachea〕。

哮鳴音〔asthmatic_breathing_Sounds〕:為高調而尖的乾性羅音〔dry_rales〕,與哨笛音〔sibilant_rales〕相似,其特點為吸氣時間正常或稍短,而呼氣時間明顯延長,同時佈滿兩肺野。

(03)、【特點】:吸氣、呼氣均可聽到,呼氣時更明顯;有易變性,咳嗽〔cough〕常可使羅音消失,部位容易變換,在短時間內其數量也可增多或減少。

(04)、【臨床意義】:

全肺佈滿乾羅音〔dry_rales〕,見於廣泛性支氣管〔trachea〕狹窄加支氣管〔trachea〕哮喘〔bronchial_asthma〕。

局部面經常存在乾性羅音〔dry_rales〕是局限病變伴有支氣管〔trachea〕狹窄的特徵,如支氣管〔trachea〕內膜結核、支氣管〔trachea〕擴張〔bronchiectasis〕、肺癌〔pulmonary_cancer〕等。

02、濕性羅音〔moist_rale〕又名水泡音(吸氣性爆裂音)

(01)、【產生機理】:由於氣流通過含有稀薄分泌物(滲出液、粘液、膿液、血液)的支氣管〔trachea〕時,液體形成水泡後立即破裂所發生的音響,所以又稱為水泡音,很像是水煮沸時冒泡音或用小管吹水的聲音。空氣通過有液體的空洞時也可產和濕羅音〔moist_rale〕。

(02)、【分類】:由於支氣管〔trachea〕口徑不同,濕性羅音〔moist_rale〕可分為大、中、小三種水泡音:

大水泡音(粗濕羅音〔coarse_moist_rales〕):發生于大支管或空洞內。

中水泡音(中濕羅音〔medium_moist_rales〕):發生於中等口徑的支氣管〔trachea〕內。

小水泡音(細濕羅音〔fine_moist_rales〕):形成於小支氣管〔trachea〕或肺泡內。

(03)、【特點】:多出現于吸氣時,以吸氣末最為清晰。有時也出現在呼氣早期。有易變性,咳嗽〔cough〕後可出現或消失。部位較為恒定。

(04)、【臨床意義】:

局限於某一部位的濕羅音〔moist_rale〕,表示有局限性病灶(炎症、出血)如肺炎〔pneumonia〕、肺結核〔TB〕、支氣管〔trachea〕擴張〔bronchiectasis〕等。

局限于兩側下野的濕羅音〔moist_rale〕,常見於心力衰竭〔Cardiac_failure,CF〕時肺瘀血、支氣管〔trachea〕肺炎〔broncho_pneumonia〕、支氣管〔trachea〕擴張〔bronchiectasis〕等。

佈滿全肺的濕羅音〔moist_rale〕,表示病變廣泛,如支氣管〔trachea〕肺炎〔broncho_pneumonia〕、急性肺水腫〔edema〕〔acute_pulmonary_edema〕。

痰鳴音〔coarse_rales〕:為氣管〔trachea〕內的大水泡音,不用聽診器〔Stethoscope〕即可聽到,見於昏迷的病人。

有響性水泡音:響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊,可見於肺組織實變及空洞,前者是因傳導良好,後者是由於共鳴作用。

03、撚髮音〔crepitants〕是極細微而均勻的破裂音,象用手指在耳朵邊撚轉一束頭髮時所發出的聲音。撚髮音〔crepitants〕是由於未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡,在吸氣時被氣體衝開而產生的聲音。撚髮音〔crepitants〕的特點:音調高低大小均勻一致,於吸氣末期出現。老年人或長期床病人,可在肺底聽到撚髮音〔crepitants〕,一般認為無臨床意義。病理狀態下有時見於早期肺泡的炎症、早期肺結核〔TB〕、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。撚髮音〔crepitants〕與細濕羅很難區別。

(五)胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕

胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕:

胸膜〔Pleura〕表面光滑濕潤,呼吸運動時不產生音響。當胸膜〔Pleura〕由於炎症或腫瘤等原因變得粗糙不平,致呼吸時兩層胸膜〔Pleura〕互相磨擦,便可出現一種乾燥的、斷續的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔,而用另一手指磨擦其手背時所發出的聲音。

其特點:吸氣、呼氣均可聽到,一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯,深呼吸及聽診器〔Stethoscope〕體件用力加壓可使其加強。胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕有時在極短時間內可出現、消失或再出現,亦可持續存在數日或更久。磨擦音可發生在胸膜〔Pleura〕的任何部位,肺臟移動範圍最大部位,即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見於急性纖維素性結核性胸膜炎〔Pleurisy〕〔tuberculous_pleuritis〕,胸膜〔Pleura〕腫瘤、尿毒症〔Uremia〕等,也可併發於肺炎〔pneumonia〕、肺梗塞,嚴重脫水〔anhydration〕病人。有粗糙的胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕時常可觸到胸膜〔Pleura〕磨擦感。

當靠近心臟的胸膜〔Pleura〕發炎時,在呼吸和心臟跳動時都可以產生磨擦音,稱胸膜〔Pleura〕心包磨擦音。

表7-2-2_胸膜磨擦音〔audible_pleural_friction〕與細濕羅音〔fine_moist_rales〕的區別

表7-2-3_附幾種胸部常見疾病典型體徵表

(六)語音傳導

01、聽覺語音〔vocal_resonance〕:

當被檢查者以平常聲調說:一、二、三、四時,用聽診器〔Stethoscope〕在胸壁上可聽到柔和而模糊的聲音,稱為聽覺語音〔vocal_resonance〕。正常情況下,在胸骨〔sternum〕上部及肩胛間區較為清楚,其他部位則字音溶成一片,嗡嗡不清。

聽覺語音〔vocal_resonance〕減弱見於:支氣管〔trachea〕阻塞、肺氣腫〔pulmonary_emphysema〕、胸腔積液〔pleural_effusion〕或積氣、胸膜〔Pleura〕增厚等情況。如果肺組織有實變、肺臟受壓變緻密或有空洞時,由該處語音傳導強而響亮,可聽到清晰的字音、稱支氣管〔trachea〕語音:(bronchophony)。一般而言,支氣管〔trachea〕語音、支氣管呼吸音〔bronchial_breathing_sound〕及語顫三者發生機理相同,其臨床意義亦相同。三者可見同時存在,但以支氣管〔trachea〕語音出現的較早,檢查最為靈敏,例如肺實變範圍不大時,支氣管〔trachea〕性呼吸音及語顫可能不易查出,而支氣管〔trachea〕語音則可能出現。

02、胸耳語音〔whispered_pectoriloquy〕:

胸耳語音〔whispered_pectoriloquy〕:是由被檢查者作耳語說一、二、三時,正常情況下,僅在胸骨〔sternum〕上窩及第七頸椎附近,可能聽到字音不清的模糊音響,在胸部其他部位,音響更微弱,在肺底部則幾乎完全聽不到。而然肺實變區域往往可聽到清楚的、音調較高的字音,稱胸耳語音〔whispered_pectoriloquy〕。胸耳語音〔whispered_pectoriloquy〕較支氣管〔trachea〕語音更敏感;在肺實變範圍很小,而且部位較深時,可能聽不到支氣管〔trachea〕性呼吸音及支氣管〔trachea〕語音,但胸耳語音〔whispered_pectoriloquy〕可能出現,因此是診斷早期實變的有價值的體徵。