型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸部外傷：

胸部損傷以直接暴力撞擊胸部，造成胸部開放傷和閉合傷。其中以發生肋骨骨折﹝rib_fracture﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞和血胸﹝Hemathorax﹞等多見。心臟區有外傷時，要注意心包出血及心包填塞症。常見原因為刀傷、鈍器、火器傷和車禍所致。同時，胸部外傷常合併腹腔臟器等身體其他部位的損傷。這些嚴重損傷都威脅生命，應緊急處理後，送有關醫院診治搶救。

【現場急救】：

01、胸部開放傷要立即包紮封閉（不要用敷料填塞胸腔傷口，以防滑入）。

02、清除呼吸道的血液和粘液；必要時在條件許可下行緊急氣管插管或切開術。

03、多根肋骨骨折﹝rib_fracture﹞有明顯的胸壁反常呼吸運動時，用厚敷料或急救包壓在傷處，外加膠布繃帶固定。

04、有明顯呼吸困難﹝dyspnea﹞者，檢查發現氣管偏於一側，應想到對側有張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞，立即在傷側前胸壁鎖骨﹝clavicle﹞中淺第二助間穿刺排氣。為安全送醫院，可保留穿刺針頭，用止血鉗固定於胸壁上，並在針頭上連接單相引流管或橡皮指套加剪缺口，持續排氣。

05、胸部傷送醫院急救時應取30°的半坐體位，並用衣被將傷患上身墊高，有休克﹝shock﹞者可同時將下肢抬高，切不可頭低腳高位。

　橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞：

　瞭解橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞的種類及最常見分佈部位藉以幫助診斷。

一、縱隔腫瘤概述﹝Iintroduction﹞：

　縱隔為胸腔的一部分，位於胸腔中部，兩側胸膜腔之間。它的境界前面是胸骨，後面是脊柱﹝Vertebral_column﹞，兩側為縱隔胸膜，使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連，下方延伸至膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞。其中有許多重要器官和結構，如心臟、大血管、氣管、食管﹝esophagus﹞等。由於和頸淺筋間隙相通，因此在頸部感染﹝Infections﹞有可能伸展到縱隔。此外，在胚胎發生異常可於縱隔內任何部位出現迷走組織或形成囊腫，甲狀腺或甲狀旁腺起源的腫瘤可移位到縱隔。罕見的是左後縱隔腫塊可能為胸內腎臟。

縱隔分界：為了便於理解，臨床上常把縱隔分作為以下幾個區域。

﹝一﹞上下分界：

　以胸骨角平面為分界線，胸骨角平面以上為上縱隔，該平面以下為下縱隔。

﹝二﹞前後分界：

　以心包所占空間為界分為前後縱隔，心包前者為前縱隔，心包後者為後縱隔，心包位於中縱隔。在上縱隔有氣管、食管﹝esophagus﹞、胸腺、大血管、胸導管、迷走神經﹝vagus_nerve﹞、左喉返神經、膈神經及交感神經幹；中部有心包、心臟、升主動脈、肺血管、上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞下端、總支氣管和膈神經，後部有降主動脈﹝Aorta_descendens﹞、奇靜脈、胸導管、食管﹝esophagus﹞和淋巴結。此種區分對縱隔疾患的臨床診斷及治療有一定的意義。

橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞類型及常見分佈部位：

二、常見的橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞及囊腫有以下數種：

﹝一﹞神經源性腫瘤：

神經源性腫瘤，為縱隔瘤中最常見的一種，據國內外多組報告病例約占25～50%，常發生於肋間神經或脊神經根部。因此，絕大多數位於後縱隔脊柱﹝Vertebral_column﹞旁溝內。在組織學上，根據組織起源通常將神經源性腫瘤分為三類：

　①起源於神經鞘細胞的，有神經鞘瘤、神經纖維瘤﹝Fibrillar_neuroma﹞，惡性神經鞘瘤；

　②起源於神經細胞的，如神經節瘤、神經節母細胞瘤及神經母細胞瘤；

　③起源於副神經節細胞的。如副神經節細胞瘤。大多數神經鞘細胞瘤，包括神經鞘瘤、神經纖維瘤﹝Fibrillar_neuroma﹞，起源於高度分化成熟的雪旺﹝Schwann﹞氏細胞，通常為良性腫瘤。這些腫瘤呈圓形，有完整包膜。術中所見腫瘤包膜均與周圍組織器官外膜附著不牢。約有10%的縱隔神經源性腫瘤，往往延伸至椎間孔，以致有部分腫瘤生長在椎管內，這種所謂啞鈴狀腫瘤大約有2/3的病例起源於神經鞘。對有神經症狀及椎孔擴大的病例術前應行脊髓造影。在典型的良性神經鞘瘤，手術切除多無困難，但啞鈴狀神經鞘瘤手術需胸外與神經外科醫生共同完成。

在縱隔良性腫瘤中，約有30%最終發生惡性變。在惡性腫瘤中，主要為神經纖維肉瘤﹝Fibroplastic_sarcoma﹞及神經母細胞瘤。凡有包膜之良性橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞，術中均能較徹底切除。

一般良性神經源性腫瘤，臨床多無症狀﹝symptoms﹞，只是在查體時偶然發現，少數病例自覺有胸痛﹝Chest_pain﹞、胸悶﹝Dyspnea﹞及氣短﹝brachypnea﹞，診斷主要靠X光檢查﹝X-ray_examination﹞。

﹝二﹞：皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞畸胎瘤﹝teratoma﹞：

皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞及畸胎類腫瘤﹝teratodermoid_tumor﹞，按國內外統計，在橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞中，僅次於神經源性腫瘤，居第二位、皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞常以外胚層為主，囊內含有皮脂腺、毛髮及膽固醇﹝cholesterol﹞結晶，畸胎瘤﹝teratoma﹞則來自各胚層，除皮脂腺、毛髮外，骨、軟骨及牙齒，易由X光照片顯出，常位於前下縱隔，主要症狀﹝symptoms﹞為胸骨後悶脹、胸痛﹝Chest_pain﹞及氣短﹝brachypnea﹞。此類腫瘤一般均為良性，但有40%最後發生惡性變。

　橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞及囊腫多發部位示意圖

實質性的畸胎瘤﹝teratoma﹞，常常是惡性的，呈圓形或卵圓形，此與輪廓﹝contour﹞光滑的皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞完全相反，個別畸胎瘤﹝teratoma﹞呈分葉狀，陰影密度一般均勻，術前X光檢查﹝X-ray_examination﹞有骨、牙齒於腫瘤之內，診斷即可明確。治療主要是手術摘除。

﹝三﹞、胸內甲狀腺及胸腺瘤﹝thymoma﹞：

胸內甲狀腺瘤的來源有二：

　﹝1﹞胚胎時期在縱隔內遺存的甲狀腺組織，以後發展成為胸內甲狀腺瘤；

　﹝2﹞原為頸甲狀腺瘤，以後下墜入胸骨後間隙，一般多見於前上縱隔，亦可見於中、後縱隔。

胸內甲狀腺腫﹝intrathoracic_goiter﹞瘤的症狀﹝symptoms﹞：是：

　﹝1﹞氣管受壓症狀﹝symptoms﹞，如刺激性咳嗽﹝cough﹞、呼吸困難﹝dyspnea﹞等，此種現象在患者于仰臥位時表現明顯；

　﹝2﹞胸內悶脹感或胸背部疼痛﹝pain﹞；

　﹝3﹞少數病例顯有甲狀腺機能亢進症狀﹝symptoms﹞。

診斷的主要根據是：

　①部分患者頸部曾有過腫塊出現歷史；

　②由於腫塊存在，而致氣管移位；

　③在透視下可見腫塊隨吞咽動作上下移動；﹝據統計此類腫瘤有40%可變為惡性﹞。

　④應用放射性碘檢查伴縱隔掃描有助於確定胸內甲狀腺腫﹝intrathoracic_goiter﹞瘤的診斷。

X光照片檢查，可見上縱隔有圓形或呈分葉狀緻密陰影，向胸內一側或雙側突出。胸內甲狀腺腫﹝intrathoracic_goiter﹞瘤的治療：一般多採用手術摘除，如腫瘤位置靠上且腫塊體積不大，行頸部切口摘除，如腫塊下降進入胸腔，可行胸部前外側切口摘除，如腫塊較大且位置較深以後外側切口進胸較好或行正中切口顯露更佳。手術時應特別注意喉返神經損傷，此點必須引起高度重視。

胸腺瘤﹝thymoma﹞：是最常見的前橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞、少數病例是位於後縱隔或胸內其他部位。其發生率在橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞中居第三位。

　按組織學結構，胸腺瘤﹝thymoma﹞可分為三種類型：

　﹝1﹞含淋巴細胞﹝lymphocyte﹞80%以上為淋巴細胞﹝lymphocyte﹞型胸腺瘤﹝thymoma﹞；

　﹝2﹞含梭形上皮細胞80%以上為上皮細胞型胸腺瘤﹝thymoma﹞；

　﹝3﹞混合型即為淋巴上皮型。

　胸腺瘤﹝thymoma﹞絕大多數為良性，常見於成年人，臨床上常無症狀﹝symptoms﹞，只是在常規胸部X光檢查﹝X-ray_examination﹞時偶然發現。有時有胸悶﹝Dyspnea﹞、胸痛﹝Chest_pain﹞、咳嗽﹝cough﹞及氣短﹝brachypnea﹞。如系惡性則症狀﹝symptoms﹞明顯且生長較快，手術切除後常易復發。據文獻報告，胸腺瘤﹝thymoma﹞可伴發免疫缺陷狀態和再生障礙性貧血﹝aplastic_anemia,AA﹞，且與重症肌無力﹝amyosthenia﹞有一極不尋常的關係，在1939年Blalocle等首次報告1例重症肌無力患者在胸腺切除術後症狀獲得改善。後經許多學者研究，確定了這兩種疾病之間的關係。胸腺瘤病人重症肌無力發生率約為20%。而在重症肌無力患者只有15%有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發生重症肌無力，其5年生存率下降，而重症肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重症肌無力者緩解率低。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞：可見前上縱隔內塊影，在斜位元照片上顯示更為清楚，分別為類圓形塊狀影或舌形影。其特點是均有向上延伸之條索影伸向胸膜頂部，術中常證實與粘連牽拉有關。

胸腺瘤﹝thymoma﹞的治療與縱隔大多數腫瘤一樣，首選的治療手段是早期手術切除腫瘤，良性者效果滿意，惡性者應儘量行徹底切除，術後並給予放射治療，甚至在出現胸膜轉移，或者其他局部侵犯體徵時，並應爭取徹底切除。

關於手術切口的選擇，應依其腫瘤的大小與部位而定，原則是要充分顯露。如腫瘤不大，且伸向一側者，可行前外側開胸切口；對瘤體較大，且位於中後縱隔，應行單側後外側開胸切口；腫瘤位於胸骨後，並突向兩側胸腔，則可採用胸骨正中切口。此種縱劈胸骨之切口，一方面可對前縱隔進行全面探查，另一方面又能徹底清除自胸廓入口至膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞之間的全部胸腺和前上縱隔脂肪組織。

根據手術所見及手術標本組織學檢查，一般把胸腺瘤﹝thymoma﹞分為三期：

　①非浸潤期：包膜完整，雖腫瘤已侵犯包膜，但未穿透包膜；

　②浸潤期：腫瘤已穿透包膜，侵犯縱隔脂肪組織；

　③擴展期：腫瘤侵犯周圍器官或胸內已有轉移。文獻報告Ⅰ、Ⅱ期病人復發率較低，約占4%，而Ⅲ期病人手術死亡率﹝mortality﹞高達27%，且復發率高達38%、術後5年生存率約占40%。

﹝四﹞支氣管及食管囊腫﹝esophageal_cyst﹞：

支氣管囊腫﹝bronchogenic_cyst﹞和腸源性囊腫形成是：由於支氣管和食管﹝esophagus﹞均發源於前胸，在胚胎發育過程中，如有部分胚芽細胞脫落至縱隔內即成囊腫。

支氣管囊腫﹝bronchogenic_cyst﹞：常見於氣管分叉或主支氣管附近，位於前縱隔，向一側胸腔突出，囊腫內膜為假複層纖毛柱狀上皮，外層有平滑肌及軟骨，囊內含粘液。如無併發症，一般無症狀﹝symptoms﹞。小兒有時可產生呼吸道、食管壓迫症狀。如囊腫破入支氣管，可繼發感染﹝Infections﹞。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞：囊腫呈現圓形或橢圓形陰影，輪廓﹝contour﹞光滑，密度均勻一致，與氣管或支氣管不易分離，吞咽時可見塊影隨氣管上下移動，囊腫可受氣管或支氣管擠壓成扁平狀如囊腫與支氣管相通，囊內可出現液平。處理應用手術切除。

食管囊腫﹝esophageal_cyst﹞是與食管壁相連的囊腫，其病理﹝Pathology﹞特點有二：

　①囊腫內層粘膜多為胃粘膜，且具有分泌胃酸功能。部分為腸粘膜，而食管﹝esophagus﹞粘膜為少見。胃酸可引起囊壁潰瘍、穿孔、嘔血﹝hematemesis﹞，如侵蝕支氣管可引起咯血﹝Hemoptysis﹞、肺部感染﹝Infections﹞和呼吸困難﹝dyspnea﹞等症狀﹝symptoms﹞；

　②囊腫外壁由平滑肌組成，多數病例囊腫肌層與食管﹝esophagus﹞肌層融合在一起，但囊腫與食管﹝esophagus﹞之間不相通。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞：可見後縱隔與食管﹝esophagus﹞相連密切的陰影，吞咽時可見上下移動，陰影密度均勻，輪廓﹝contour﹞清楚，可突向食管﹝esophagus﹞腔內。

治療需用後外側開胸切口手術切除，但必須注意避免損傷食管﹝esophagus﹞。

﹝五﹞心包囊腫﹝pericardial_cyst﹞：

心包囊腫﹝pericardial_cyst﹞是發生於心包附近的囊腫，其最常見部位為右側心膈角處，但亦有發生較高位置，甚至延伸至上縱隔。一般認為起源於原始心包發育不全，心包腔不能融合或胚胎胸膜異常，皺襞或系由胚胎時組成心包的芽胞遺留下來的組織所形成，常附著於心包外壁，為良性病變，極少引起壓迫症狀﹝compression_symptoms﹞。

心包囊腫﹝pericardial_cyst﹞的特點是：

　①壁薄，幾乎透明；

　②囊內含有液體，有的則與心包相交通；

　③囊壁內為一層內皮細胞組織。

　患者很少症狀﹝symptoms﹞，常為X光檢查﹝X-ray_examination﹞時偶然發現於膈角靠前處或附近有一圓形或橢圓形陰影，密度淡而均勻，邊緣銳利，陰影與心包不易分開。由於與其他縱隔腫塊區分困難，故應行開胸手術切除。

﹝六﹞縱隔淋巴類腫瘤

01、淋巴水囊腫：

　囊腫水瘤或淋巴管瘤是較少見的起源於淋巴管的良性腫瘤。這種淋巴瘤﹝lymphoma﹞由巨大的、擴張的囊性淋巴腔隙所構成，腔內表面為上皮被覆，常含有無色透明液體。

兒童縱隔囊性水瘤通常是頸部病變的延伸。而單純的縱隔囊性水瘤多見於成人。最常發生的部位是上縱隔，其次為前縱隔，只有不到10%的淋巴水囊腫發生於後縱隔。

治療：

　①大多數以頸部低領狀切口切除，如腫瘤巨大，可延長切口加胸骨正中切開；

　②頸部及縱隔囊性水瘤應以頸——胸骨正中聯合切口切除；

　③根據具體情況，並可行頸部及單側前外側切口切除。雖切除後很少復發，然頸部病變切除不徹底則常常會復發。

02、淋巴瘤﹝lymphoma﹞：

胸腔內任何類型的淋巴瘤﹝lymphoma﹞，均可發生於中或後縱隔，但前縱隔是胸內淋巴瘤﹝lymphoma﹞最常好發部位，其次肺實質和胸膜也可發生淋巴瘤﹝lymphoma﹞。淋巴瘤﹝lymphoma﹞：是4歲以上兒童最常見的惡性腫瘤。在一組橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞病例中，淋巴瘤﹝lymphoma﹞：是最常見的兒童橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞，占所有前橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞的75%以上。

臨床表現﹝clinical_manifestation﹞：

　主要為發熱、呼吸困難﹝dyspnea﹞、乏力﹝fatigue﹞、胸腔積液﹝pleural_effusion﹞以及氣管和上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞常有受壓徵象。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞：

　可見前縱隔有一大的圓形腫塊，或顯示雙側肺門﹝hilus_of_lung﹞對稱性呈分葉狀陰影。生長快，常有遠位元轉移，此種情況淋巴肉瘤或何傑金氏病可能性較大。

診斷：目前診斷縱隔淋巴瘤﹝lymphoma﹞最主要的方法：是：

　①頸部或鎖骨﹝Clavicle﹞上凹淋巴結活檢，一般均能獲得診斷。

　②如病變僅局限於縱隔，可行開胸或縱隔鏡活檢。

治療：除胸腺何傑金氏病外，手術切除並不能提高生存率。放射治療及化療仍是治療淋巴瘤﹝lymphoma﹞的最主要方法。

﹝七﹞其他較少見的橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞有：

血管瘤﹝hemangioma﹞、脂肪瘤﹝lipoma﹞、纖維瘤及軟骨瘤等。

01、常見症狀﹝symptoms﹞如下：

﹝1﹞呼吸道症狀﹝symptoms﹞：

　胸悶﹝Dyspnea﹞、胸痛﹝Chest_pain﹞一般發生於胸骨後或病側胸部。大多數惡性腫瘤侵入骨骼或神經時，則疼痛﹝pain﹞劇烈。咳嗽﹝cough﹞常為氣管或肺組織受壓所致，咯血﹝Hemoptysis﹞較少見。

﹝2﹞神經系統症狀﹝Nervous_System_symptoms﹞：

　由於腫瘤壓迫或侵蝕神經產生各種症狀﹝symptoms﹞：如腫瘤侵及膈神經可引起呃逆及膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞運動麻痹；如腫瘤侵犯喉返神經，可引起聲音嘶啞；如交感神經受累，可產生霍納氏綜合症；肋間神經侵蝕時，可產生胸痛﹝Chest_pain﹞或感覺異常。如壓迫脊神經引起肢體癱瘓。

﹝3﹞感染症狀﹝Infections_symptoms﹞：

　如囊腫破潰或腫瘤感染﹝Infections﹞影響到支氣管或肺組織時，則出現一系列感染症狀﹝Infections_symptoms﹞。

﹝4﹞壓迫症狀﹝compression_symptoms﹞：

　上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞受壓，常見於上橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞，多見於惡性胸腺瘤﹝thymoma﹞及淋巴性惡性腫瘤。食管﹝esophagus﹞，氣管受壓，可出現氣急或下嚥梗阻等症狀﹝symptoms﹞。

﹝5﹞特殊症狀﹝special_symptoms﹞：

　畸胎瘤﹝teratoma﹞破入支氣管，患者咳出皮脂物及毛髮。支氣管囊腫﹝bronchogenic_cyst﹞破裂與支氣管相通，表現有支氣管胸膜瘺症狀﹝symptoms﹞。極少數胸內甲狀腺腫﹝intrathoracic_goiter﹞瘤的病人，有甲狀腺機能亢進症狀﹝symptoms﹞。胸腺瘤﹝thymoma﹞的病人，有時伴有重症肌無力症狀﹝amyosthenia_symptoms﹞。

02、橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞常用的診斷方法有：

﹝1﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞

常規胸部正側位，X光照片及透視檢查，可見腫瘤的大小、部位、形狀。密度及有否鈣化或搏動。是否隨呼吸而變形，或隨吞咽而上下移動。根據上述這些徵象，並結合臨床症狀﹝Clinical_signs﹞，即可作出初步診斷。進一步檢查方法有：支氣管造影，斷層造影，計波造影，血管造影﹝angiography﹞及縱隔充氣造影等。

﹝2﹞內診鏡檢查：

胸部平片﹝plain_film﹞或分層示有氣管、食管﹝esophagus﹞移位時，應作氣管、食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞，以便瞭解腔內是否有腫瘤存在。

﹝3﹞放射性同位素﹝isotope﹞檢查

對疑有胸內甲狀腺腫﹝intrathoracic_goiter﹞瘤病人，可作放射性碘示蹤檢查，絕大多數可獲陽性結果。

﹝4﹞經皮穿刺活檢：

位於靠近周圍性腫塊，可在電視透視下定位，試行穿刺活體組織檢查，以便得到組織學診斷。

﹝5﹞試驗性放射治療：

臨床上對不能除外惡性腫瘤患者，可試用小量放射療法，經治療後瘤體縮小，則可間接證明診斷，因為淋巴肉瘤經放療後會有迅速的反應。

﹝6﹞活體組織檢查：

對腋凹或頸部淺表腫大淋巴結，可行活體組織病理﹝Pathology﹞檢查。

﹝7﹞電子電腦X光分層攝影檢查﹝CT﹞：

﹝8﹞剖胸探查或胸骨縱劈切開，切除腫塊或活體組織病理﹝Pathology﹞檢查，確定診斷，及時手術治療。

03、鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：所有橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞均應與以下病變區別

﹝1﹞主動脈瘤或無名動脈瘤：

　位於升主動脈、主動脈弓﹝aorta_arch﹞和無名動脈部位的動脈瘤，需要與橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞相區別。在X光透視下，可看到與主動脈相連，不易分開及擴張性搏動塊影。X光計波攝片及血清康華氏試驗有助於鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞，在必要和條件許可下，可作逆行主動脈造影。

﹝2﹞椎旁膿腫：

　椎旁膿腫位於脊柱﹝Vertebral_column﹞兩側，呈對稱性。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可顯示骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞和畸形。結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞即可確診。

﹝3﹞中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞：

　位於偏向一側的肺門﹝hilus_of_lung﹞部，病人常有咳血、咳痰﹝expectoration﹞及刺激性咳嗽﹝cough﹞。分層攝片，支氣管碘油造影、痰液查病理﹝Pathology﹞細胞有助於確診。

﹝4﹞縱隔淋巴結核：

　多見於青少年，患者常有乏力﹝fatigue﹞、盜汗、消瘦﹝emaciation﹞、低熱﹝Hypothermia﹞等症狀﹝symptoms﹞。X光顯示呈分葉狀或結節狀陰影，腫塊內有時出現鈣化，肺內可能有結核病灶﹝lesion﹞，結核菌素試驗多為陽性。

對已查明的橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞，由於惡變高達30%且因逐漸增長可壓迫附近器官、導致梗阻。囊性腫塊並可能發生破潰、感染﹝Infections﹞、或與支氣管相通，發生急性窒息，造成病人死亡。因此，所有橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞不論有無症狀﹝symptoms﹞，或有否發生惡性變的腫瘤，除惡性淋巴腫瘤外，均應在病人情況允許下，施行手術切除。對惡性淋巴細胞﹝lymphocyte﹞腫瘤以放療為宜。

　胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞：

目的和要求：瞭解胸壁常見疾病及胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞的治療原則

胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見於30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人症狀﹝symptoms﹞不明顯，或有輕度疼痛﹝pain﹞。膿腫可自行破潰，形成慢性久不癒合竇道，病變多見於胸前壁，胸側壁次之，脊柱﹝Vertebral_column﹞旁更少。

一、病因及病理﹝Pathology﹞：

胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞絕大多數為繼發性感染﹝secondary_Infections﹞。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度並非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫時，其原發病灶﹝lesion﹞，可能靜止或癒合。

由肺、胸膜的原發病灶﹝lesion﹞侵入胸壁組織，可有三種途徑：

01、結核菌由肺或胸膜的原發病灶﹝lesion﹞經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染﹝Infections﹞途徑。早期，結核病變僅局限於胸壁淋巴結，以及附近的軟組織﹝soft_tissues﹞。隨著病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先後亦受到損害。

02、肺或縱隔的結核病灶﹝lesion﹞穿破胸膜後，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發結核灶多可相互串連。

03、結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎﹝Oeteomyelitis﹞。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由於病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。

二、臨床症狀﹝Clinical_signs﹞及診斷﹝Diagnosis﹞：

早期胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞沒有明顯症狀﹝symptoms﹞，起初可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛﹝pain﹞，但無急性炎症徵象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量乾酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不癒合的慢性竇道，長期流膿。

在胸壁疾病中，最常見的是胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞，因此，對沒有急性炎症之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷為胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞可能性就更大。最可靠的診斷方法：是從穿刺膿液中找到結核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理﹝Pathology﹞活檢確定診斷。

X光檢查﹝X-ray_examination﹞對胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

三、鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

01、化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現，並常有全身感染症狀﹝Infections_symptoms﹞，病程較短且於膿腋中多可查到化膿菌。

02、脊柱﹝Vertebral_column﹞結核及脊柱﹝Vertebral_column﹞旁膿腫：脊柱﹝Vertebral_column﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞即可確診。

03、外穿性結核性膿胸﹝Pyothorax﹞：包塊經穿刺後，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X光檢查﹝X-ray_examination﹞即可確定診斷。

04、乳房結核﹝tuberculosis_of_breas﹞：一般位於女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。

05、胸壁腫瘤﹝Thoracic_tumor﹞：常見的胸壁腫瘤﹝Thoracic_tumor﹞有：軟骨瘤、軟骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞、纖維肉瘤﹝Fibroplastic_sarcoma﹞、神經纖維瘤﹝Fibrillar_neuroma﹞及海錦狀血管瘤﹝hemangioma_cavernosum﹞。然有此軟組織腫瘤﹝softtissue_tumor﹞，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。

06、肋軟骨病：多見於青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛﹝tenderness﹞較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。

四、治療﹝treatment﹞：

結核症是一種全身慢性感染﹝Infections﹞，胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞。在合併有活動性肺結核或較廣泛的肺門﹝hilus_of_lung﹞淋巴結核病人，不應採取手術治療。只有在肺部或全身其他部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然後放引流條，創口內留置鏈黴素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包紮。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期癒合。術後繼續應用抗癆藥物三個月以上。

對於較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞，在儘量抽空積膿之後，注入鏈黴素0.5克，並行加壓包紮，每三日重複一次，再配合全身藥物治療﹝pharmacotherapy﹞，有部分病人可獲痊癒。

對單純的胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染﹝Infections﹞的病例，應先行切開引流，並用抗菌素控制感染﹝Infections﹞，等繼發性﹝secondary﹞炎症完全控制後，再作病灶﹝lesion﹞切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及周身抗感染﹝Infections﹞及抗癆藥物治療﹝pharmacotherapy﹞後，應作胸壁竇道及結核病灶﹝lesion﹞的徹底切除手術。

　慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞：

急性膿胸﹝acute_empyema﹞經過4～6周治療膿腔未見消失，膿液稠厚並有大量沉積物，提示膿胸﹝Pyothorax﹞已進入慢性期。

一、慢性膿胸﹝Pyothorax﹞病因﹝Pathogeny﹞：

形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的主要原因是：

﹝1﹞急性膿胸﹝acute_empyema﹞治療不及時不恰當：如未能及時診斷、早期選用抗菌素不當和藥物劑量調整不及時，或沒有及時穿刺抽膿或做引流術，更多者因引流位置不當，引流管不在膿腔的最低位置，引流管太細，位置過深或扭曲、管腔被壞死組織堵塞等造成引流不暢，膿液瀦留，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞。

﹝2﹞手術後如有支氣管胸膜瘺或食管瘺﹝esophageal_fistula﹞，經常有污染物和細菌進入膿腔；加之肺長期膨脹不全，胸內殘腔久久不能閉合；形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞經久不癒。

﹝3﹞胸腔毗鄰有慢性感染﹝Infections﹞病灶﹝lesion﹞，如膈下膿腫、肝膿腫﹝liver_abscess﹞、縱隔膿腫及肋骨骨髓炎﹝Oeteomyelitis﹞等感染源未能徹底清除，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞。

﹝4﹞胸腔內有異物存留：

　如外傷、金屬異物、骨片、衣服碎屑等異物存留在胸腔引起繼發感染﹝Infections﹞。

﹝5﹞結核性膿胸﹝Pyothorax﹞：

　有的是潛在的肺結核灶潰破，有的是胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞內穿，未經有效的抗癆治療或因胸膜增厚、鈣化，抗結核藥不能到達病灶﹝lesion﹞，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，此類病人往往合併有混合感染﹝Infections﹞。

二、慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病理﹝Pathology﹞生理：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人因長期感染﹝Infections﹞，體質﹝constitution﹞消耗，胸膜高度增厚，特別是壁層胸膜增厚尤為顯著，有的達2釐米以上，由纖維結締組織組成，呈灰白色，表面為肉芽組織，膿腔內有大量壞死組織及積膿並有分隔。結核性膿胸﹝Pyothorax﹞則可有乾酪樣物，以至鈣化。臟層胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限，影響肺的膨脹，使膿腔不能閉合。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞也由於增厚的纖維板相對固定，縱隔受瘢痕收縮牽引向患側移位。胸壁因壁層胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱﹝Vertebral_column﹞彎向對側，病人出現限制性呼吸功能障礙，部分病人有杵狀指﹝drumstick_finger﹞。

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞穿通肋間隙，與胸壁形成啞鈴形膿腫，稱為外穿性膿胸﹝Pyothorax﹞，多為結核性膿胸﹝Pyothorax﹞治療不及時的併發症。長期慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人可出現低蛋白血症和低血紅蛋白症以及肝腎功能減低。

三、診斷﹝Diagnosis﹞：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的診斷並不困難，患者多有急性膿胸﹝acute_empyema﹞的病史及形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的原因。病人往往有消瘦﹝emaciation﹞、貧血﹝anemia﹞、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒﹝Universal_poisoning﹞症狀﹝symptoms﹞，如低熱﹝Hypothermia﹞、乏力﹝fatigue﹞、食慾差等。查體可見患側胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱﹝Vertebral_column﹞側彎、胸部叩診﹝percussion﹞呈實音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音減低或消失。

胸部X光片顯示患側胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺﹝esophageal_fistula﹞，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油後照正側位元片，以顯示膿腔範圍及有無支氣管胸膜瘺；或經口吞碘油透視下觀察有無造影劑﹝contrast_media﹞進入胸腔，可證實有無食管瘺﹝esophageal_fistula﹞及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞時則應行支氣管造影。

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細菌培養﹝culture﹞，以明確膿胸﹝Pyothorax﹞的致病菌種。由於使用抗菌素，培養可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時，向胸腔內注入美蘭不久可在咳出的痰中出現。

四、治療﹝treatment﹞：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。絕大多數病人需手術治療。

在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵病人多活動，增強心肺功能。補充營養，提高血漿蛋白、糾正貧血，應俟其血紅蛋白提高到10克以上，痰量及膿液排出減少至最低水準，方可進行較大的手術。

﹝一﹞、改進引流：

　對於已做了引流但引流管過細，或引流管位置不合適，長期瀦膿影響癒合，則應重新置管引流。如肺內或鄰近器官無病變，膿胸﹝Pyothorax﹞病期不過久，部分病人可隨引流的改進而獲得治癒。

﹝二﹞、胸膜纖維板剝脫術：

　範圍較大的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，剝除臟、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定，肺可重新擴張，膿腔消失，胸廓的呼吸運動亦可得以恢復。但手術時機的選擇至關重要。對於病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸﹝Pyothorax﹞壁不能從胸膜上剝除，手術損傷大、出血多，如有繼發性﹝secondary﹞肺組織纖維性變時，術後肺仍不能膨脹，手術就達不到預期效果。如肺內有廣泛破壞性病變、結核性空洞或支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞時均不宜施行胸膜纖維板剝脫術，因此該手術適用肺內無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，早期進行，效果最好。

﹝三﹞、胸膜內胸廓改形術﹝改良Schede術﹞：

切除膿腔外側壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其餘的胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞﹝包括肋骨膜、肋間神經血管﹞塌陷並與膿腔內側壁對合，並清除臟層胸膜表面的肉芽組織，以促進膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術後放置引流管和加壓包紮，是保證手術效果的重要措施之一。本方法適用於胸膜增厚比較嚴重的病例。

對有支氣管胸膜瘺的結核性或非結核性患者應用不銹鋼絲縫合瘺口，再用肋間肌加固，然後作胸膜內胸廓成形術。

﹝四﹞胸膜外胸廓改形術：

　切除患側部分肋骨和增厚的臟層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達到治療目的。適用於胸膜增厚不太嚴重而肺內又有病變，如活動性結核，或作包膜剝脫後肺不能膨脹的病例。

胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，並對患側肺功能造成長期損害，但對病期已久，肺部不易復原的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人，不失為行之有效的根治方法。

﹝五﹞、胸膜肺切除術：

　如慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞同時合併有肺內廣泛嚴重病變，如有結核空洞、支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞或高度狹窄等，其他手術方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應症﹝indication﹞。但此類手術較為複雜，出血多，危險性較大，手術適應症﹝indication﹞應嚴格掌握。

　膿胸﹝Pyothorax﹞：

膿胸﹝Pyothorax﹞是胸部常見病之一，是指胸膜腔受致病菌感染﹝Infections﹞，形成膿液的積聚。依病程的長短，分為急性膿胸﹝acute_empyema﹞和慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞兩大類。按病原致病菌的不同，分為化膿性、結核性及其他特異病原性膿胸﹝Pyothorax﹞。根據胸膜腔受累的範圍可分為局限性﹝包囊性﹞膿胸﹝Pyothorax﹞和全膿胸﹝Pyothorax﹞。

　急性膿胸﹝acute_empyema﹞：

一、病因﹝Pathogeny﹞：

急性膿胸﹝acute_empyema﹞主要是由於胸膜腔的繼發性感染﹝secondary_Infections﹞所致。常見的原因有以下幾種：

﹝一﹞肺部感染﹝Infections﹞：

　約50％的急性膿胸﹝acute_empyema﹞繼發於肺部炎性病變之後。肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞可直接侵及胸膜或破潰產生急性膿胸﹝acute_empyema﹞。

﹝二﹞鄰近組織化膿性病灶﹝lesion﹞：

　縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫﹝liver_abscess﹞，致病菌經淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔，可形成單側或雙側膿胸﹝Pyothorax﹞。

﹝三﹞胸部手術：

　術後膿胸﹝Pyothorax﹞多與支氣管胸膜瘺或食管﹝esophagus﹞吻合口瘺合併發生。有較少一部分是由於術中污染或術後切口感染﹝Infections﹞穿入胸腔所致。

﹝四﹞胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞：

　胸部穿透傷後，由於彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔，加之常有血胸﹝Hemathorax﹞，易形成化膿性感染﹝Infections﹞。

﹝五﹞敗血症或膿毒血症：

　細菌可經血循環到達胸腔產生膿胸﹝Pyothorax﹞，此類多見於嬰幼兒或體弱的病人。

﹝六﹞其他：

　如自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞、或其他原因所致的胸腔積液﹝pleural_effusion﹞，經反復穿刺或引流後併發感染﹝Infections﹞；自發性食管﹝esophagus﹞破裂，縱隔畸胎瘤﹝teratoma﹞感染﹝Infections﹞，穿入胸腔均可形成膿胸﹝Pyothorax﹞。

二、病理﹝Pathology﹞生理：

胸膜腔感染﹝Infections﹞細菌後，首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫﹝edema﹞、滲出，失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白，初期為稀薄清液，逐漸因纖維蛋白增多，膿細胞形成外觀混濁，終成膿液其量增加增快，使肺部受壓發生萎陷，並將縱隔推向對側，造成呼吸迴圈機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管﹝esophagus﹞吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸﹝pyopneumothorax﹞，對呼吸迴圈功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著於臟、壁層胸膜表面，形成纖維膜，初期質軟而脆，隨著膿液變稠，纖維膜逐漸機化，增厚、韌性增強，形成纖維板、固定並壓迫肺組織，使肺膨脹受限。

胸膜腔感染﹝Infections﹞廣泛、面積擴大，發展累及整個胸膜則為全膿胸﹝Pyothorax﹞。若感染﹝Infections﹞較為局限或引流不完全，周圍形成粘連，使膿液局限於一定範圍，即形成局限性或包裹性膿胸﹝Pyothorax﹞，常見部位在肺葉間、膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞上方、胸膜腔後外側部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸﹝Pyothorax﹞那樣嚴重，呼吸迴圈功能影響亦較全膿胸﹝Pyothorax﹞為輕。

在廣泛使用抗菌素以前，膿胸﹝Pyothorax﹞的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌，以後則以金黃色葡萄球菌為主，2歲以下的幼兒膿胸﹝Pyothorax﹞屬此類感染﹝Infections﹞者達92%。合併支氣管胸膜瘺者，其膿胸﹝Pyothorax﹞多有混合感染﹝Infections﹞，如厭氧菌感染﹝Infections﹞，呈腐敗膿性，膿液含壞死組織，具有惡臭氣味﹝smell﹞。肺結核累及胸膜或有空洞破潰，可形成結核性膿胸﹝Pyothorax﹞。

三、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及診斷﹝Diagnosis﹞

患者常有胸痛﹝Chest_pain﹞、發熱、呼吸急促﹝Tachypnea﹞、脈快、周身不適、食慾不振﹝anorexia﹞等症狀﹝symptoms﹞，如為肺炎後急性膿胸﹝acute_empyema﹞，多有肺炎後1～2周出現胸痛﹝Chest_pain﹞、持續高燒的病史。查體可見發熱面容，有時不能平臥，患側胸部語顫減弱，叩診﹝percussion﹞呈濁音並有叩擊痛﹝percussion_pain﹞，聽診﹝auscultation﹞呼吸音減弱或消失。白細胞計數增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部X光檢查﹝X-ray_examination﹞因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。少量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內低的弧形陰影；大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側移位；膿液局限於肺葉間，或位於肺與縱隔、橫膈或胸

超聲波﹝ultrasonograph﹞檢查可見積液反射波，能明確積液範圍並可作出準確定位，有助於確定穿刺部位。

膿胸﹝Pyothorax﹞的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。並作塗片鏡檢、細菌培養﹝culture﹞及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。

四、治療﹝treatment﹞：

急性膿胸﹝acute_empyema﹞的治療原則包括控制感染﹝Infections﹞、排除膿液、全身支持治療三個方面。

﹝一﹞控制感染﹝Infections﹞：根據病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效並及時調整藥物和劑量。

﹝二﹞排除膿液：是膿胸﹝Pyothorax﹞治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應儘早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導尿管引流膿液。

引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋後線第7肋間，如為包裹性，引流前應在X光或超聲下定好位。局麻下切除3～5釐米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁後切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適後，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周圍軟組織﹝soft_tissues﹞及皮膚防止漏氣。術後定期行X光檢查﹝X-ray_examination﹞，隨時調整胸引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經引流管壁打洞向管腔內另置入一口徑2～4毫米的細塑膠管達膿腔內，每日經此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便於引流

﹝三﹞全身支持治療：應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。必要時靜脈補液並輸血。

　胸腹聯合傷：

胸腹聯合傷的概念目前已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合併傷。膈肌破裂口較大時，腹內臟器可嵌入胸腔，形成創傷性膈疝。

一、穿透性胸腹聯合傷：

戰時多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時，左側膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞可達第5前肋水準，右側膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞可達第4前肋水準，做重力活動時膈頂可高達第3前肋水準。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯合傷。絕大多數病例的致傷物經胸部進入腹部，少數由腹部進入胸部。兩則膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞損傷的發生率大約相等，或左側稍多於右側。84％的膈肌破裂口小於2釐米，但常大於皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞、胸壁血管損傷和肋骨骨折﹝rib_fracture﹞等，引起血胸﹝Hemathorax﹞或﹝和﹞氣胸﹝pneumothorax﹞。在腹部，肝、脾和腎等實質性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損

　胸腹聯合傷的形成

﹝1﹞凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯合傷

﹝2﹞上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯合傷

穿透性胸腹聯合傷的表現可分為4類：

　①以胸部傷表現為主，如胸痛﹝Chest_pain﹞、呼吸困難﹝dyspnea﹞、血胸﹝Hemathorax﹞和氣胸﹝pneumothorax﹞等，

　②以腹部傷表現為主，內出血或腹膜炎的表現，

　③同時有胸部傷和腹部傷的表現

　④嚴重創傷性休克，胸腹部傷的表現均不突出。

　穿透傷的方向和出入口位置、或對盲管傷戴無菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可發現血胸﹝Hemathorax﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內發現胃泡﹝stomach_bubble﹞和腸襻影，則可提示有創傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞傷，約1／3病例的膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口是在術中發現。

穿透性胸腹聯合傷的治療首先在於防治休克。一般均需手術治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術，故須行剖腹探查處理腹內臟器損傷，同時修補膈肌破裂。若有進行性血胸﹝Hemathorax﹞或持續性大量漏氣時，必須緊急開胸探查處理胸內臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內臟器傷。儘量避免做胸腹聯合切口。右側胸腹聯合傷伴肝破裂時，以經胸切口和擴大膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口修復較為容易。治療中注意補充血容量和水與電介質平衡。糾正酸中毒。手術死亡率﹝mortality﹞約19％。

二、閉合性膈肌破裂：

平時多見，約占嚴重胸部傷的4％～7％，占嚴重腹部傷的22％。大多數為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發生機制不完全清楚，有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。大多數人認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內為負壓，腹腔內為正壓，壓差約7～20釐米水柱，深吸氣時可達100釐米水柱以上。當強大的鈍性暴力作用於胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內壓力向上衝動，作用於膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞薄弱部位而引起破裂。這一機制容易解釋約

膈肌破裂：膈肌破裂

結腸﹝小腸、腎臟等﹞進入左胸腔中，肝臟進入右胸腔，胃進入左胸腔

對縱隔有壓迫作用﹝↑﹞：

　閉合性膈肌破裂

膈肌破裂絕大多數為左側，少數為右側或雙側。破裂口大多在10釐米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數為膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結腸、網膜、小腸和肝臟等。由於破裂膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和迴圈功能障礙，甚至呼吸衰竭﹝respiratory_failure，RF﹞和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞破口的壓迫，可出現胃腸梗阻症狀﹝symptoms﹞，甚至發生絞窄。併發胃腸破裂時可引起胸腹腔感染﹝Infections﹞。查體時可發現一側胸廓膨隆、活動受限、叩之濁音或鼓音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音

膈肌破裂必須手術治療。若不懷疑有腹腔內臟器破裂，則經胸切口，顯露佳，且探查發現有脾或腎等破裂時，亦可經膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口予以修復或切除。若確診有腹內臟器破裂時，則經腹切口，迅速修復和還納腹內臟器，修補膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞，多數不需要再開胸而只需行閉式引流術。由於膈肌破裂的臨床表現﹝clinical_manifestation﹞複雜，常不典型且合併傷多，約有1／3～1／2病例是在開胸或開腹探查手術中才發現。因此，醫生應對其提高警惕，術中注意探查。膈肌破裂的總死亡率﹝mortality﹞為18％～～26％，其中半數死於合併傷。手術死亡率﹝mortality﹞為10.5％。

　創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞：

創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病徵，其發生率約占胸部傷的2％～8％。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間，傷者聲門﹝rima_vocalis﹞突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由於上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞系統缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，併發廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，甚至小靜脈破裂出血。表現為頭、頸、胸及上肢範圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結膜﹝conjunctive﹞均有出血性淤點或淤斑，嚴重時皮膚和眼結膜﹝conjunctive﹞呈紫紅色

創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞多見於胸廓彈性較好的青少年和兒童，多數不伴胸壁骨折。但當外力過強時，除可伴有胸骨和肋骨骨折﹝rib_fracture﹞以外，尚可伴有胸內或腹內臟器損傷，以及脊柱﹝Vertebral_column﹞和四肢損傷。亦可發生呼吸困難﹝dyspnea﹞或休克。

根據受傷史和特徵性的臨床表現﹝clinical_manifestation﹞，診斷並不困難，但應強調全面檢查和處理。對單純創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞者僅需在嚴密觀察下給予對症治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當止痛和鎮靜、以及應用抗菌素預防感染﹝Infections﹞等。一般應限制靜脈輸液量和速度。對皮膚粘膜的出血點或淤血斑，無須特殊處理，2～3周可自行吸收消退。對於合併損傷應採取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術等。創傷性窒息﹝traumatic_asphyxia﹞本身並不引起嚴重後果，其預後﹝Prognosis﹞取決於胸內、顱腦及其他臟器損傷的嚴重程度。

　創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞：

胸膜腔內積血謂之血胸﹝Hemathorax﹞。創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端出血經壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由於肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的壓力僅為體循環的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的迴圈血量較正常減少，故出血可自行停止，儘管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內動脈的出血，常呈持續性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數得以送達醫院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發的腹內臟器破裂。由於肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出並沉積於髒、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經過3天以後，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以後，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養基，特別是戰時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發生感染而成為感染性血胸即膿胸。

　血胸﹝Hemathorax﹞和心包積血﹝Hemopericardium﹞的來源：

血胸﹝Hemathorax﹞的病理﹝Pathology﹞生理變化及臨床表現﹝clinical_manifestation﹞取決於出血量和速度，以及伴發損傷的嚴重程度。急性失血﹝loss_of_blood﹞可起迴圈血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和迴圈功能障礙。小量血胸﹝Hemathorax﹞指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯症狀﹝symptoms﹞和體徵。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可見肋膈角變淺，在膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的症狀﹝symptoms﹞，如面色蒼白，呼吸困難﹝dyspnea﹞，脈細而弱，血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診﹝percussion﹞濁音，呼吸音明顯減弱，X光檢查﹝X-ray_examination﹞可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5釐米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現有較嚴重的呼吸與迴圈功能障礙和休克症狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向對側，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。根據受傷史，內出血的症狀、胸腔積液的體征結合X線胸片的表現，創傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應注意：分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合併氣胸時則同時表現有氣胸的症狀和體征（閉合性、張力性、開放性）以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重症病人而只能于臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。

無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發性血胸﹝Hemathorax﹞的發生，即在傷後2天之內未發現血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞，在2天以後，有的達第18天才出現血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞，有報導發生率為11.2%。其發生原因可能為最初的血胸﹝Hemathorax﹞量少，未被發現，以後出血增加或因刺激胸膜產生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞病人的不適當活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由於感染﹝Infections﹞或震動引起出血，等等。遲發性血胸﹝Hemathorax﹞的積血量亦可達中、大量。

對於早期血胸﹝Hemathorax﹞的診斷，除明確血胸﹝Hemathorax﹞存在之外，尚必須判定胸腔內出血已經停止還是仍在繼續。有下列情況應考慮為進行性血胸﹝Hemathorax﹞：

　①經輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉後不久又複惡化，或對輸血速度快慢呈明顯相關。

　②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。

　③胸腔穿刺抽出胸內積血後，很快又見積血增長。

　④紅細胞和血色素進行性持續下降，檢查積血的紅細胞計數和血色素含量與體內血液接近。

　⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續3小時以上，或第4～5小時以後仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色﹝colour﹞鮮紅，溫度較高。

　⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續X線檢查胸部陰影逐漸擴大。

血胸﹝Hemathorax﹞的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染﹝Infections﹞；對進行性血胸﹝Hemathorax﹞開胸探查；以及處理合併傷和併發症。小量血胸﹝Hemathorax﹞多能自行吸收，但要連續觀察積血有否增多的趨勢。中量血胸﹝Hemathorax﹞可行胸腔穿刺抽出積血。對於積血量較多的中量血胸﹝Hemathorax﹞和大量血胸﹝Hemathorax﹞，以及幾次胸腔穿刺後又出現中量血胸﹝Hemathorax﹞，均應進行胸腔閉式引流術。但是，對於估計出血已經停止的中、大量血胸﹝Hemathorax﹞，例如傷後12小時以上且一般情況尚好，也可先進行胸腔穿刺，儘量多抽排淨。但病人如出現面色蒼白、頭暈出汗、胸悶﹝Dyspnea﹞不適、頻繁咳嗽﹝cough﹞、脈搏細數等不良反應，立即停止操作，讓病人平臥，對症處置，可逐漸緩解。這些反應常由於病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對於進行性血胸，應在輸血、補液及抗休克治療下，及時進行開胸探查，根據術中所見，對胸廓的破裂血管予以縫紮；對肺裂傷進行修補；對嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除；對心臟或大血管破裂進行修復等。創傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約占10～15％，在穿透性傷中約占18～34％。

胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液，可收集於消毒好的輸液瓶內以生理鹽水稀釋﹝300毫升血液加200毫升生理鹽水﹞，過濾後回輸給傷患。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸﹝Hemathorax﹞病人，在戰時或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可採用。

　但是應當注意：

　①必須證明無污染或感染﹝Infections﹞﹝不含有膽汁、食物或糞便等﹞，

　②用無菌技術收集血液，並經過濾，

　③輸入量最好不超過自體血容量的1／4，以免影響凝血機制，

　④一般主張在傷後24小時以上的血胸﹝Hemathorax﹞血不宜再行回輸，但有人認為對閉合性血胸﹝Hemathorax﹞在傷後2～3天之內者仍可應用。目前國內外已研製出多種自體輸血器。

對中等量以上的凝固性血胸﹝Hemathorax﹞應進行開胸血塊清除術，清除血塊和積血，剝除臟壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術宜在傷後3～4周內進行。有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣，可被凝固性血胸﹝Hemathorax﹞封住而停止，在血塊清除以後又可發生，術中應注意檢查。有人對早期凝固性血胸﹝Hemathorax﹞行胸膜腔內注入鏈激酶，24小時以後將已溶解的積血抽出，可根據情況重複注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥後將引流管夾閉並平臥8小時後再行放開，療效亦滿意。注入鏈激酶後常有體溫上升，且常與用藥多少一致。對於機化性血胸應行胸膜纖維層剝脫術，一般在傷後5周左右進行，過晚則手術困難或肺難以複張。對於中、大量血胸病人以及開胸手術病人，需要常規應用抗菌素。

胸腔積血可引起中等度發熱和白細胞增高，須與血胸﹝Hemathorax﹞伴感染﹝Infections﹞相鑒別：

　①血胸﹝Hemathorax﹞若發生感染﹝Infections﹞則表現有高熱、白細胞明顯增高並伴有其他全身中毒﹝Universal_poisoning﹞症狀﹝symptoms﹞。

　②溶血法檢查：抽出的胸腔積血1毫升放入試管內，加蒸餾水5毫升﹝自來水亦可﹞，混合後放置3分鐘，若溶液淡紅而澄明，表示無感染﹝Infections﹞，若混濁且有絮狀物，則多已感染﹝Infections﹞。

　③塗片法檢查：將抽出的積血塗片行紅、白細胞計數，正常紅、白細胞之比例為500：1，若低於比值即白細胞計數上升，達到100：1時即認為有感染﹝Infections﹞。

　④細菌學法：抽出的積血塗片染色找到細菌或細菌培養﹝culture﹞陽性，則確定感染﹝Infections﹞，並可作抗菌素敏感試驗，為選用抗菌素治療作參考。對感染性血胸按急性膿胸處理，儘早作胸腔閉式引流術。

　凝固性血胸和纖維胸併發感染，或膿胸粘連形成多房性，應儘早行開胸手術清除膿性纖維素塊和血塊，並行肺皮層剝脫。全身應用足量、對細菌敏感的抗菌素。

　創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞：

胸膜腔內積氣稱為氣胸﹝pneumothorax﹞。創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占15％～50％，在穿透性傷中約占30％～87．6％。氣胸﹝pneumothorax﹞中空氣在絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端刺破﹝表淺者稱肺破裂，深達細支氣管者稱肺裂傷﹞，亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管﹝esophagus﹞，亦可引起氣胸﹝pneumothorax﹞，且多為血氣胸﹝hemopneumothorax﹞或膿氣腦。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸﹝pyopneumothorax﹞。根據空氣通道的狀態以及胸膜腔壓力的改變，氣胸﹝pneumothorax﹞分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。

一、閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞：

氣胸﹝pneumothorax﹞多來源於鈍性傷所致肺破裂，也可由於細小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經胸壁小創口進入後隨即創口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內壓力仍低於大氣壓，即仍為負壓。

根據胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸﹝pneumothorax﹞。小量氣胸﹝pneumothorax﹞指肺萎陷在30％以下，病人可無明顯呼吸與迴圈功能紊亂。中量氣胸﹝pneumothorax﹞肺萎陷在30％～50％，而大量氣胸﹝pneumothorax﹞肺萎陷在50％以上，均可出現胸悶﹝Dyspnea﹞、氣急等低氧血症的表現。查體可見氣管向健側偏移，傷側胸部叩診﹝percussion﹞呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷患可出現皮下氣腫且常在肋骨骨折﹝rib_fracture﹞部位。X光胸片是診斷閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞的重要手段，但小量氣胸﹝pneumothorax﹞尤其是傷情不允許立位後前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助於診斷，也是治療手段。

小量閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發展變化。中、大量氣胸﹝pneumothorax﹞可先行胸腔穿刺，若一直抽不盡、抽氣不久又達抽氣前的積氣量、另一側亦有氣胸﹝pneumothorax﹞、合併血胸﹝Hemathorax﹞、需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應放置胸腔閉式引流。原來肺功能差者及老年人，以及有其他部位嚴重合併傷者，例如重型顱腦傷和重度休克病人，對閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞的處理應持積極態度。治療中警惕發展為張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞。單性閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞並不危及生命。

二、張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞：

胸壁、肺、支氣管或食管﹝esophagus﹞上的創口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞，又稱壓力性氣胸﹝pneumothorax﹞或活瓣性氣胸﹝pneumothorax﹞。傷側肺組織高度受壓縮，並將縱隔推向健側，使健側肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產生肺內分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血症。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管﹝心包外心臟壓塞﹞，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的迴圈功能障礙甚至休克。

病人常表現有嚴重呼吸困難﹝dyspnea﹞、紫紺，傷側胸部叩診﹝percussion﹞為高度鼓音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發現脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。並可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有撚發音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊﹝scrotum﹞及四肢。X光胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X光檢查﹝X-ray_examination﹞而致耽誤時間，引起不良後果。

張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的急救在於迅速行胸腔排氣解壓。可用大號針頭在鎖骨﹝Clavicle﹞中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。將針頭用止血鉗固定後，在其尾端接上乳膠管，連于水封瓶，若未備有水封瓶，可將乳膠管末端置入留有約100～200毫升鹽水的輸液瓶內底部，並用膠布固定於瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。病人如需轉送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針。目前已研製出特製胸腔引流套管針和胸腔閉式引流裝置，封袋消毒，隨時可用，且適於後送。若張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞系胸壁上較小的穿透性傷口引起，應立即予以封閉、包紮及固定。

　張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的急救處理：

病人經急救處理後，一般需送入醫院進行檢查和治療。若氣胸﹝pneumothorax﹞仍未能消除，應在局麻下經鎖骨﹝Clavicle﹞中線第2或第3肋間隙插入口徑0.5～1．0釐米的膠管作閉式引流，然後行X光檢查﹝X-ray_examination﹞。若肺已充分複張，可於漏氣停止後24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分複張，應追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管﹝esophagus﹞破裂﹝口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影﹞，應進行開胸探查手術。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓後多可停止發展，以後自行吸收。極少數嚴重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸﹝pneumothorax﹞者，可在胸骨上窩做2～3釐米長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。

三、開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞：

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞。傷側胸腔壓力等於大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決於肺順應性和胸膜有無粘連。健側胸膜腔仍為負壓，低於傷側，使縱隔向健側移位，健側肺亦有一定程度的萎陷。同時由於健側胸腔壓力仍可隨呼吸週期而增減，從而引起縱隔擺動﹝或撲動﹞和殘氣對流﹝或擺動氣﹞，導致嚴重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少。

　開放氣胸﹝pneumothorax﹞的生理紊亂：

縱隔擺動又可刺激縱隔及肺門﹝hilus_of_lung﹞神經叢，引起或加重休克﹝稱之為胸膜肺休克﹞。另外，外界冷空氣不斷進出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經未稍，還可使大量體溫及體液散失，並可帶入細菌或異物，增加感染﹝Infections﹞機會。同時伴有胸內臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開放性創口﹝吸吮﹝suckling﹞傷口﹞愈大，所引起的呼吸與迴圈功能紊亂愈嚴重。當創口大於氣管直徑時，如不及時封住，常迅速導致死亡。有的胸腔穿透傷，空氣雖可在受傷時由外界進入胸膜腔，但隨即創口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸﹝pneumothorax﹞不能稱之為開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞。

開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞病人常在傷後迅速出現嚴重呼吸困難﹝dyspnea﹞、惶恐不安、脈搏細弱頻數、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創口通入胸腔，並可聽到空氣隨呼吸進出的「嘶－嘶」聲音。傷側叩診﹝percussion﹞鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。

開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞易於診斷，一經發現，必須立刻急救。根據病人當時所處現場的條件，自救或互救，儘快封閉胸壁創口，變開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞為閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞。可用大型急救包，多層清潔布塊或厚紗布墊，在傷患深呼氣末敷蓋創口並包紮固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑膠布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創口內填塞；範圍應超過創緣5釐米以上；包紮固定牢靠。在傷患轉送途中要密切注意敷料有無鬆動及滑脫，不能隨便更換，並時刻警惕張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的發生。病人到達醫院後首先給予輸血、補液和吸氧等治療，調整呼吸和迴圈功能紊亂，同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善後，儘早在氣管插管麻醉下進行清創術並安放胸腔閉式引流。清創既要徹底，又要儘量保留健康組織，胸膜腔閉合要嚴密。若胸壁缺損過大，可用轉移肌瓣和轉移皮瓣來修補。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內臟器的嚴重損傷，應儘早剖胸探查處理。

　胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞：

　胸部創傷概述：

胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞不論平時或戰時均有其重要性。胸部所占體積大，目標明顯，容易受傷。胸內臟器最主要的為肺和心臟大血管，創傷後容易發生呼吸和迴圈功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合併傷、往往導致危急狀態，其中，胸部傷佔有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次於四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創傷致死原因中卻居第一位。

在平時，胸部傷約占全身各種創傷的10％～25％，可能為生活中意外受傷或故意傷害，也可能為生產事故受傷，但大多數為交通事故傷。全球每年約600萬人因車禍致傷，20萬人死亡，而且多為34歲以下的成年人。我國1988年因交通事故死亡5萬餘人，傷殘17萬餘人，主要死於胸部傷者占25％，另有25％的死亡與胸部傷有重要相關。死亡大多數發生於現場，部分發生於運送途中，僅不到1／5發生在醫院。故有「交通事故傷亡是現代的鼠疫」之說。一些大的自然災害﹝如地震﹞造成的創傷中，胸部傷可達11．6％。在戰時，胸部傷約占戰傷傷患總數的6％～8％，但在陣亡者中約25％～27％死於胸部傷。

胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。

但就人體受傷機制可歸納為三大類：

　①急劇減速和加速；

　②擠壓；

　③高速撞擊﹝亦含槍彈傷﹞。

所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。

開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。

一般說來，鈍性胸部傷的特點為：

　①平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷；

　②體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合併傷；

　③依據暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸內臟器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。

胸部遭受創傷後，從皮膚到內部的各種組織結構和臟器都可能損傷，這一方面取決於致傷原因的種類和能量，另一方面，組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞所引起的病理﹝Pathology﹞生理變化與下列因素有關。

一、疼痛﹝pain﹞和胸壁穩定性破壞：

　胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架﹝肋骨、胸骨和胸椎﹞與肋間肌所構成，既對胸內臟器和部分腹內臟器起保護作用，更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩定性和保護作用又為與之緊密相連的鎖骨﹝Clavicle﹞、肩胛骨﹝scapula﹞和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷，肋骨骨折﹝rib_fracture﹞和胸骨骨折﹝sternum_fracture﹞等，除引起疼痛﹝pain﹞、造成神經刺激和限制呼吸動度以外，可使胸廓運動的對稱性和協調性破壞，從而導致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內和腹內臟器損傷。

二、失血﹝loss_of_blood﹞：

　胸壁和胸內臟器富於血管，又有心臟和大血管。損傷後出血一方面可引起胸膜腔內或心包腔內積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴重時導致失血﹝loss_of_blood﹞性休克。

三、肺與縱隔受壓：

　胸腔主要為左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺臟所佔據，胸膜腔為潛在的腔隙﹝相距約10微米﹞，內含1～2毫升漿液起著潤滑作用。由於胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內發生積血和積氣時可致大量﹝1500～2000毫升以上﹞，造成壓迫性肺不張﹝atelectasis﹞和縱隔向對側移位。

四、胸腔負壓受損：

　胸膜腔內為負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動使胸腔內負壓﹝同時腹腔內正壓﹞產生週期性增減變化，既是呼吸的動力來源﹝肺臟的「風箱」﹞，又促進靜脈回心血流﹝靜脈胸腹泵﹞。若創傷使一側胸膜腔負壓受損，壓力升高﹝血胸﹝Hemathorax﹞或氣胸﹝pneumothorax﹞，不但傷側肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向對側，使對側肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時﹝張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞。情況更為嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通﹝開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞，大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位，同時，因對側胸膜腔內仍為負壓

五、肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞：

　創傷所致肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞包括淺層的肺破裂、深達中層﹝含細、小支氣管﹞的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷﹝contusion_of_lung﹞和肺爆震傷﹝blast_injury_of_lung﹞。肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後可引起氣胸﹝pneumothorax﹞、血胸﹝Hemathorax﹞和血容量減少，肺毛細血管通透性和表面活性物質的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣／灌注比值失調等，不僅導致全身血液動力學變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質釋放、白細胞和血小板形態和功能改變及其炎性介質的釋放等，這些全身性反應影響著肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後的病理﹝Pathology﹞生理演變，甚至導致ARDS。

六、氣道阻塞：

　創傷後呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由於神經反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細血管通透性增加，滲出液進入肺泡和間質，大量含蛋白質的液體積聚於肺泡和支氣管內，引起下呼吸道梗阻、肺不張﹝atelectasis﹞、繼之發生感染﹝Infections﹞，嚴重時導致創傷後ARDS。

七、膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞功能與膈肌破裂：

　胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞所封閉。膈下毗鄰重要的腹內臟器。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞不僅將胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2／3的肺活量。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞運動時，與之毗鄰的腹內器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創傷時，可致膈肌破裂，形成胸腹聯合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口較大時，腹內臟器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和迴圈功能障礙。

八、縱隔和心臟壓塞：

　縱隔位於兩側胸膜囊之間，在此狹小區域內有許多器官和結構，複雜交錯，排列緊密。它們雖然有較好的保護，但在嚴重創傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴重，死亡率﹝mortality﹞高。縱隔內發生氣腫和出血時容易沿其間的疏鬆結締組織擴散，引起心臟和大血管受壓﹝心包外心臟壓塞﹞。

心臟是縱隔內的最大器官，較其他結構更易遭受創傷。心包由漿膜層和纖維層構成，彈性較差，心包腔內快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20釐米水柱為危險臨界水準，此時，心包內再增加10～20亳升積血則可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善症狀﹝symptoms﹞，給以挽救生命的機會。

針對上述致傷機理和病理﹝Pathology﹞生理變化，胸部傷的救治原則在於及早調整呼吸和迴圈功能紊亂，包括：

　①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能，

　②保持呼吸道通暢，

　③補充血容量和止血，

　④解除胸膜腔和心包腔內的壓力，

　⑤適時進行開胸手術。

有人歸納為VIPCO程式，即：

　V﹝Ventilation﹞指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；

　I﹝Infusion﹞指輸血、補液擴容以防治休克；

　P﹝Pulsation﹞指監護心臟搏動，維護心泵功能以及進行心肺復蘇；

　C﹝Control﹞指控制出血；

　O﹝Operation﹞指開胸手術。

其中，需要緊急處理而不容許進行

隨著創傷外科學和急救醫學的發展，特別是各種診斷技術的提高和各種支持療法的應用，使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時死亡率﹝mortality﹞在單純性胸部傷為4％～8％，合併1個部位傷者為15％～22％，合併2個以上部位傷者為30％～35％。戰時死亡率﹝mortality﹞在第一次世界大戰時為24％～27％，第二次世界大戰時為9％，在美軍侵越戰爭和我軍對越自衛還擊作戰時為4％～5％。另一方面，得以搶救轉送醫院的危重傷患的比例也不斷增加，對於醫生的診治技能和醫院急救的總體水準提出了更高的要求，對醫學發展和醫療服務設施的建設，面臨著更新的挑戰。