型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

心血管系統﹝Cardiovascular_system﹞的常見畸形：

心血管系統﹝Cardiovascular_system﹞發生過程的變化較大，因而先天性畸形的發生也較多見，最常見的有以下幾種。

01、房間隔缺損﹝atrial_septal_defect，ASD﹞：

　房間隔缺損﹝atrial_septal_defect，ASD﹞最常見的為卵圓孔﹝foramen_ovale﹞未閉，可因下列原因產生：

　①卵圓孔瓣﹝valve_of_foramen_ovale﹞出現許多穿孔﹝perforation﹞；

　②原發隔﹝septum_primum﹞在形成繼發孔﹝foramen_secundum﹞時過度吸收，形成短的卵圓孔瓣﹝valve_of_foramen_ovale﹞，不能完全遮蓋卵圓孔﹝foramen_ovale﹞；

　③繼發隔﹝septum_secundum﹞發育不全，形成異常大的卵圓孔﹝foramen_ovale﹞，正常發育的原發隔﹝septum_primum﹞形成卵圓孔瓣﹝valve_of_foramen_ovale﹞未能完全關閉卵圓孔﹝foramen_ovale﹞；

　④原發隔﹝septum_primum﹞過度吸收，同時繼發隔﹝septum_secundum﹞又形成大的卵圓孔﹝foramen_ovale﹞，導致更大的房間隔缺損﹝atrial_septal_defect，ASD﹞。

　此外，心內膜墊﹝endocardiac_cushion﹞發育不全，原發隔﹝septum_primum﹞不能與其融合，也可造成房間隔缺損﹝atrial_septal_defect，ASD﹞。

02、室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect，VSD﹞：

　室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect，VSD﹞有室間隔膜性缺損和室間隔肌性缺損兩種情況。

　膜性室間隔缺損﹝membranous_septal_defect﹞較為常見，是由於心內膜墊﹝endocardiac_cushion﹞組織擴展時不能與球脊﹝bulbar_ridge﹞和室間隔肌部﹝muscular_part_of_interventricular_septum﹞融合所致。

　肌性室間隔缺損﹝muscular_septal_defect﹞較為少見，是由於心內膜墊﹝endocardiac_cushion﹞組織擴展時不能與球脊﹝bulbar_ridge﹞和室間隔肌部﹝muscular_part_of_interventricular_septum﹞融合所致。

　肌性室間隔缺損﹝muscular_septal_defect﹞較為少見，是由於肌性隔形成時心肌膜﹝myocardium﹞組織過度吸收所造成，可出現在肌性隔的各個部位，呈單發性或多發性。

03、動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞分隔異常：

（1）、主動脈和肺動脈錯位：

　主動脈和肺動脈發生中相互錯位，以致主動脈位於肺動脈的前面，由右心室發出，肺動脈幹﹝pulmonary_trunk﹞則由左心室發出。

　此種畸形發生的原因是在動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞和心動脈球﹝bulbus_arteriosus_cordis﹞分隔時，主肺動脈隔﹝aortico-pulmonary_septum﹞不呈螺旋方向，而成直隔的原故。

　常伴有隔缺損或動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞開放，使肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞和體循環﹝systemic_circulation﹞之間出現多處直接交通。

（2）、主動脈或肺動脈狹窄：

　由於動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞分隔時不均等，以致形成一側動脈粗大，另一側動脈狹小，即肺動脈或主動脈狹窄。

　此時的主肺動脈隔﹝aortico-pulmonary_septum﹞常不與室間隔成一直線生長，因而還易造成室間隔膜部缺損，較大的動脈（主動脈或肺動脈）騎跨在膜的缺損部。

（3）、法洛四聯症﹝tetralogy_of_Fallot﹞：

　肺動脈狹窄（或右心室出口處狹窄）、室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect，VSD﹞、主動脈騎跨和右心室肥大：又稱為法洛四聯症。

　這種畸形發生的主要原因是動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞分隔不均，致使肺動脈狹窄和室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect，VSD﹞，肺動脈狹窄造成右心室肥大，粗大的主動脈向右側偏移而騎跨在室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect，VSD﹞處。

04、動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞未閉：

　此種畸形多見於女性，約為男性的2～3倍。

　發生原因可能是由於出生後的動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞壁肌組織﹝muscle_tissue﹞不能收縮所致。

胎兒血液迴圈和出生後血液迴圈的變化：

﹝一﹞、胎兒血液迴圈途徑：

臍靜脈﹝umbilical_vein﹞從胎盤﹝placenta﹞經臍帶﹝umbilical_cord﹞至胎兒肝。

　臍靜脈﹝umbilical_vein﹞血富含氧和營養，大部分血液經靜脈導管直接注入下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞，小部分經肝血竇﹝hepatic_sinusoid﹞入下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞。

　下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞還收集由下肢和盆、腹腔器官來的靜脈血，下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞將混合血（主要是含氧高和豐富的血）送入右心房。

　從下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞導入右心房的血液，少量與上腔靜脈﹝Superior_vena_cava，SVC﹞來的血液混合，大部分血液通過卵圓孔﹝foramen_ovale﹞進入左心房，與由肺靜脈來的少量血液混合後進入左心室。

　左心室的血液大部分經主動脈弓及其三大分支分佈到頭、頸和上肢，以充分供應胎兒頭部發育所需的營養和氧；小部分血液流入降主動脈。

　從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經上腔靜脈﹝Superior_vena_cava，SVC﹞進入右心房，與下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞來的小部分血液混合後經右心室進入肺動脈。

　胎兒肺無呼吸功能，故肺動脈血僅小部分（5％～10％）入肺，再由肺靜脈回流到左心房。

　肺動脈大部分血液（90％以上）經動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞注入降主動脈。

　降主動脈血液除經分支分佈到盆、腹腔器官和下肢外，還經臍動脈﹝umbilical_artery﹞將血液運送到胎盤﹝placenta﹞，在胎盤﹝placenta﹞與母體血液進行氣體和物質交換後，再由臍靜脈﹝umbilical_vein﹞送往胎兒體內。

﹝二﹞、胎兒出生後血液迴圈的變化：

胎兒出生後，胎盤﹝placenta﹞血循環中斷。

　新生兒肺開始呼吸活動。

　動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞、靜脈導管和臍血管均廢用，血液迴圈遂發生一系列改變。

　主要變化如下：

　①臍靜脈﹝umbilical_vein﹞（腹腔內的部分）閉鎖，成為由臍部至肝的肝圓韌帶﹝round_ligament﹞；

　②臍動脈﹝umbilical_artery﹞大部分閉鎖成為臍外側韌帶，僅近側段保留成為膀胱﹝bladder﹞上動脈；

　③肝的靜脈導管閉鎖成為靜脈韌帶，從門靜脈的左支經肝到下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞；

　④出生後臍靜脈﹝umbilical_vein﹞閉鎖，從下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞注入右心房的血液減少，右心房壓力降低，同時肺開始呼吸，大量血液由肺靜脈回流進入左心房，左心房壓力增高，於是卵圓孔瓣﹝valve_of_foramen_ovale﹞緊貼於繼發隔﹝septum_secundum﹞，使卵圓孔﹝foramen_ovale﹞關閉。

　出生後約一年左右，卵圓孔瓣﹝valve_of_foramen_ovale﹞方與繼發隔﹝septum_secundum﹞完全融合，達到解剖關閉，但約有25％的人卵圓孔﹝foramen_ovale﹞未達到完全的解剖關閉；

　⑤動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞閉鎖成為動脈韌帶，出生後3個月左右成為解剖關閉。

弓動脈﹝aortic_arch﹞的演變：

弓動脈﹝aortic_arch﹞先後共發生6對，都從動脈囊﹝aortic_sac﹞發出，分別走行各對鰓弓﹝branchial_arches﹞內，繞過前腸﹝foregut﹞的外側，通連於同側的背主動脈﹝dorsal_aorta﹞。

　6對弓動脈﹝aortic_arch﹞並不同時存在，常常在後一對出現時，前一對已退化消失或發生演變，各對弓動脈﹝aortic_arch﹞的演變結果如下：

　動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞、動脈囊﹝aortic_sac﹞、弓動脈﹝aortic_arch﹞和背主動脈﹝dorsal_aorta﹞的演變

　第一對弓動脈﹝aortic_arch﹞：在第3對弓動脈﹝aortic_arch﹞形成時便退化消失。

第2對弓動脈﹝aortic_arch﹞：繼第4對弓動脈﹝aortic_arch﹞形成和增大之後退化。

　但與第2對弓動脈﹝aortic_arch﹞相連的頭側背主動脈﹝dorsal_aorta﹞並不消失。

第3對弓動脈﹝aortic_arch﹞：左、右第3弓動脈﹝aortic_arch﹞各發出一個分支，即左、右頸外動脈。

　以頸外動脈起始點為界，第3弓動脈﹝aortic_arch﹞被分成近側段和遠側段，近側段成為頸總動脈，遠側段及與其相延續的背主動脈﹝dorsal_aorta﹞共同形成頸內動脈。

第4對弓動脈﹝aortic_arch﹞：左、右側變化不同。

　左側第4弓動脈﹝aortic_arch﹞和動脈囊﹝aortic_sac﹞左半共同形成主動脈弓，左側背主動脈﹝dorsal_aorta﹞背側發出的第7節間動脈形成左鎖骨下動脈﹝Subclavian_artery﹞。

　右側第4弓動脈﹝aortic_arch﹞及與其相連的尾側背主動脈﹝dorsal_aorta﹞和右側第7節間動脈共同組成右鎖骨下動脈﹝Subclavian_artery﹞。

　右側第7節間脈起點至左、右背主動脈﹝dorsal_aorta﹞匯合處之間的一段背主動脈﹝dorsal_aorta﹞消失。

　動脈囊﹝aortic_sac﹞右半形成頭臂幹。

　兩側第3和第4弓動脈﹝aortic_arch﹞之間的一段背主動脈﹝dorsal_aorta﹞消失。

　第5對弓動脈﹝aortic_arch﹞：發育不完全，很快消失。

第6對弓動脈﹝aortic_arch﹞：左、右第6弓動脈﹝aortic_arch﹞各發出一分支到肺芽﹝lung_bud﹞。

　兩側的分支分別與同側第6弓動脈﹝aortic_arch﹞的近側段共同形成左、右肺動脈。

　右第6弓動脈﹝aortic_arch﹞的遠側段消失；左第6弓動脈﹝aortic_arch﹞的遠側段保留，連接于左肺動脈與主動脈弓之間，即動脈導管﹝ductus_arteriosus﹞。

　隨著動脈幹﹝truncus_arteriosus﹞的分隔，肺動脈與肺動脈幹﹝pulmonary_trunk﹞通連。

心血管系統﹝Cardiovascular_system﹞的發生：

心血管系統﹝Cardiovascular_system﹞是胚胎發生中功能活動最早的系統，約在第3週末開始血液迴圈，使胚胎很早即能有效地獲得養料和排除廢物。

　心血管系統﹝Cardiovascular_system﹞是由中胚層分化而來，首先形成的是原始心血管系統﹝primitive_cardiovascular_system﹞，在此基礎上再經過生長、合併、新生和萎縮等改建過程而完善。

　這種複雜的變化過程受何因素控制，目前仍不很清楚，但與遺傳和局部血流動力學如血流速度與方向及血流壓力等有一定關係。

原始心血管系統﹝primitive_cardiovascular_system﹞的建立：

　人胚胎第15～16天左右，在卵黃囊﹝yolk_sac﹞壁的胚外中胚層內首先出現許多血島﹝blood_island﹞，它是間充質細胞﹝mesenchyme_cell﹞密集而成的細胞團。

　血島﹝blood_island﹞中央的遊離細胞分化﹝cell_differentiation﹞成為原始血細胞﹝primitive_blood_cell﹞，即造血幹細胞﹝hemoplietic_stem_cell﹞。

　內皮﹝endothelium﹞管不斷向外出芽延伸，與相鄰血島﹝blood_island﹞形成的內皮﹝endothelium﹞管互相融合通連，逐漸形成一個叢狀分佈的內皮﹝endothelium﹞管網。

　與此同時，在體蒂﹝body_stalk﹞和絨毛膜﹝chorion﹞的中胚層內也以同樣方式形成內皮﹝endothelium﹞管網。

　約在胚胎第18～20天左右，胚體各處的間充質﹝mesenchyme﹞內出現裂隙，裂隙周圍的間充質細胞﹝mesenchyme_cell﹞變扁，圍成內皮﹝endothelium﹞管，它們也以出芽方式與鄰近的內皮﹝endothelium﹞管融合通連，逐漸形成胚體內的內皮﹝endothelium﹞管網。

第3週末，胚外和胚內的內皮﹝endothelium﹞管網經過體蒂﹝body_stalk﹞彼此溝通。

　起初形成的是一個彌散的內皮﹝endothelium﹞管網，分佈於胚體內外的間充質﹝mesenchyme﹞中。

　此後，其中有的內皮﹝endothelium﹞管因相互融合及血液匯流而增粗，有的則因血流減少而萎縮或消失。

　這樣便逐漸形成原始心血管系統﹝primitive_cardiovascular_system﹞並開始血液迴圈。

　這時的血管在結構上還分不出動脈和靜脈，但可以根據它們將來的歸屬以及與心臟發生的關係而命名，以後在內皮﹝endothelium﹞管周圍的間充質細胞﹝mesenchyme_cell﹞密集，逐漸分化形成中膜﹝tunica_media﹞和外膜﹝tunica_adventitia﹞，並顯示出動脈和靜脈的結構。

原始心血管系統﹝primitive_cardiovascular_system﹞左右對稱，組成該系統的血管包括：

心管﹝cadiac_tube﹞：一對，位於前腸﹝foregut﹞腹側。

　胚胎發育至第4周時，左右心管﹝cadiac_tube﹞合併為一條。

動脈：背主動脈﹝dorsal_aorta﹞一對，位於原始腸管的背側。

　以後從咽至尾端的左、右背主動脈﹝dorsal_aorta﹞合併成為一條，沿途發出許多分支。

　從腹側發出數對卵黃動脈﹝vitelline_artery﹞，分佈於卵黃囊﹝yolk_sac﹞，還有一對臍動脈﹝umbilical_artery﹞經體蒂﹝body_stalk﹞分佈於絨毛膜﹝chorion﹞。

　從背側發出許多成對的節間動脈，從兩側還發出其他一些分支。

　在胚胎頭端還有6對弓動脈﹝aortic_arch﹞，分別穿行於相應的鰓弓﹝branchial_arches﹞內，連接背主動脈﹝dorsal_aorta﹞與心管﹝cadiac_tube﹞頭端膨大的動脈囊﹝aortic_sac﹞。

靜脈：前主靜脈﹝anterior_cardinal_vein﹞一對，收集上半身的血液。

　後主靜脈﹝posterior_cardinal_vein﹞一對，收集下半身的血液。

　兩側的前、後主靜脈﹝posterior_cardinal_vein﹞分別匯合成左、右總主靜脈﹝common_cardinal_vein﹞，分別開口于心管﹝cadiac_tube﹞尾端靜脈竇﹝sinus_venosus﹞的左、右角。

　卵黃靜脈﹝vitelline_vein﹞和臍靜脈﹝umbilical_vein﹞各一對，分別來自卵黃囊﹝yolk_sac﹞和絨毛膜﹝chorion﹞，均回流於靜脈竇﹝sinus_venosus﹞。

止血法：

指壓止血法：用手指壓迫出血的血管上部（近心端），用力壓向骨方，以達到止血目的。指壓止血法適用於頭部、頸部和四肢的外傷出血。

01、頭項部出血：在傷側耳前，對準耳屏﹝tragus﹞上前方1.5公分處，用拇指壓迫顳動脈。

　　　　出血止血法

（頭部出血止血法）

02、顏面部出血：用拇指壓迫傷側下頜骨與咬肌前緣交界處的面動脈。

　　　　出血止血法

（顏面部出血止血法）

03、鼻出血﹝epistatxis﹞：用拇指和食指壓迫鼻唇溝與鼻翼﹝nasal_alae﹞相交的端點處。

　　　　出血止血法

（鼻出血﹝epistatxis﹞止血法）

04、頭面部、頸部出血：四個手指併攏對準頸部胸鎖乳突肌﹝SCM﹞中段內側，將頸總動脈壓向頸椎處。但不能同時壓迫兩側的頸總動脈，以免造成腦缺血壞死。頸總動脈壓迫止血時間也不能太久，以免引起頸部化學和壓力感受器反應而危及生命。

　　　　出血止血法

（頭頸部出血止血法）

05、肩、腋部出血：用拇指壓迫同側鎖骨﹝clavicle﹞上窩，自下對準第一肋骨，壓住鎖骨下動脈﹝Subclavian_artery﹞。

　　　　出血止血法

（腋部出血止血法）

06、上臂出血：一手抬高患肢，另一手四個手指對準上臂中段內側，將肱動脈﹝brachial_artery﹞壓於肱骨﹝humerus﹞上。

　　　　出血止血法

（上臂出血止血法）

07、前臂出血：將患肢抬高，用四個手指壓在肘窩肱二頭肌內側的肱動脈﹝brachial_artery﹞末端。

　　　　出血止血法

（前臂出血止血法）

08、手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、橈動脈﹝radial_artery﹞。

　　　　出血止血法

（手掌出血止血法）

09、手指出血：將患肢抬高，用食指、拇指分別壓迫手指掌側兩側的指動脈。

　　　　出血止血法

（手指出血止血法）

10、大腿出血：在腹股溝中點稍下方，以雙手拇指向後用力按壓股動脈﹝Femoral_artery﹞。

　　　　出血止血法

（大腿出血止血法）

11、足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動脈﹝dorsal_artery_of_foot﹞和內踝與跟腱之間的脛後動脈。

　　　　出血止血法

（足部出血止血法）

屈肢加墊止血：當前臂或小腿出血時，可在肘窩、膕窩內放入以紗布墊、棉花團或毛巾、衣服等物品，屈曲關節，用三角巾作8字形固定。但有骨折或關節脫位﹝dislocation_of_joint﹞者不能使用。

（屈肢加墊止血法）

橡皮止血帶止血：常用的止血帶是三尺左右長的橡皮管。

　【方法】：掌心向上，止血帶一端由虎口拿住，留出15公分，一手收緊，繞肢體2圈、中、食兩指將止血帶的末端夾住。順著肢體用力拉下，壓住「餘頭」，以免滑脫。

（橡皮止血帶止血法）

絞緊止血：把三角巾折成帶形，打一個活結，取一根小棒穿在帶形外側絞緊，然後再將小棒插在活結小圈內固定。

（絞緊止血法）

使用止血帶須注意七點：

01、快：動作快，搶時間。

02、准：看准出血點，準確上好止血帶。

03、墊：墊上墊子，不要直接紮在皮膚上。

04、上：紮在傷口上方（禁止紮在上臂中段）。

05、適：鬆緊適宜。

06、標：加上紅色標記。注明日期、時間。

07、放：每隔一小時放鬆止血帶一次，每松一次時間不超過三分鐘，並用指壓法代替止血。

顱骨骨折引起的出血：參見顱腦外傷﹝craniocerebral_trauma﹞。

外傷出血分類：

內出血：主要從兩方面判斷。一是從吐血﹝haematemesis﹞、咯血﹝Hemoptysis﹞、便血﹝hemostool﹞或血尿﹝hematuria﹞，判斷胃腸、肺、腎或膀胱有無出血；二是根據有關症狀﹝symptoms﹞判斷，如出現面色蒼白、出冷汗、四肢發冷、脈搏快弱、以及胸、腹部有腫脹、疼痛﹝pain﹞等，這些是重要臟器如肝、脾、胃等的常見出血體徵﹝Vital_signs﹞。

外出血：可分為三種。

　（01）、動脈出血：因外傷所致動脈破裂時，血流呈鮮紅色的噴射狀流出，失血﹝loss_of_blood﹞量多，危害性大，若不立即止血，要危及生命。

　（02）、靜脈出血：因外傷所致靜脈血管破裂時，血液呈暗紅色的非噴射狀流出，若不及時止血，時間長、出血量大，也會危及生命。

　（03）、毛細血管出血：血液從受傷面向外滲出呈水珠狀，顏色﹝colour﹞從鮮紅變暗紅。

止血：

不論是平時還是戰時，人體受到外傷之後，往往首先看到出血。成人的血液占其體重8％。

　一個體重50公斤的人，血液約為4000毫升。

　失血﹝loss_of_blood﹞總量達總血量20％以上的，出現頭暈、頭昏、脈搏增快、血壓下降、出冷汗、膚色蒼白和尿量減少等症狀﹝symptoms﹞。

　當受外傷引起大出血時，失血﹝loss_of_blood﹞量達到40％就有生命危險。

　因此，止血是救護中極為重要的一項措施，必須迅速、準確和有效地進行止血，這對搶救傷患生命具有重要意義。

　體外迴圈的基本概念：

體外迴圈是指用一種特殊裝置暫時代替人的心臟和肺臟工作，進行血液迴圈及氣體交換的技術。這一裝置分稱為人工心和人工肺，亦統稱人工心肺、人工心肺裝置或體外迴圈裝置。

體外迴圈時，靜脈血經上、下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞引入人工肺進行氧合併排出二氧化碳，氧合後的血液又經人工心保持一定壓力泵入體內動脈系統，從而既保證了手術時安靜，清晰的手術野，又保證了心臟以外其他重要臟器的供血，是心臟大血管外科發展的重要保證措施，1953年Gibbon首例應用於臨床。

體外迴圈基本裝置：

　包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分。

血泵，即人工心，是代替心臟排出血液，供應全身血循環的裝置。根據排血方式分為無搏動泵和搏動泵兩種。目前仍以無搏動泵應用較廣泛，射出血液為平流，以滾壓式泵為主，靠調節泵頭轉動擠壓泵管排出血液。搏動泵排出血液為搏動性可分為與心臟同步和非同步兩種。

氧合器：即人工肺。

　代替肺臟使靜脈血氧合併排出二氧化碳。目前使用的有三種類型：

　①血膜式，血液散佈在平面上形成血液薄膜，與氧氣接觸並進行氣體交換，轉碟式為其代表，可重複使用，但費時費力，目前國內已極少應用；

　②鼓泡式，血液被氧氣﹝或氧與二氧合碳混合氣﹞吹散過程中進行氣體交換，血液中形成的氣泡用矽類除泡劑消除，根據形態有筒式和袋式，是目前應用最廣的，第四軍醫大學西京醫院研製並生產的西京-87型氧合器，其主要部件性能達國際水準，為國內各醫院歡迎；

　③膜式，用高分子滲透膜製成，血液和氣體通過半透膜進行氣體交換，血、氣互相不直接接觸，血液有形成分破壞少，其外形有平膜式和中空纖維式。

變溫器：

　是調節體外迴圈中血液溫度的裝置，可作單獨部件存在，但多與氧合器組成一體。變溫器的水溫與血溫差應小於10～15℃，水溫最高不得超過42℃。

貯血室：

　是一容器，內含濾過網和去泡裝置，用作貯存預充液，心內回血等。

濾過器：

　濾過體外迴圈過程中可能產生的氣泡、血小板凝塊、纖維素，脂肪粒，矽油栓以及病人體內脫落的微小組織塊等，不同部位應用濾過器的網眼各異。

體外迴圈心內直視手術，一般採用縱劈胸骨入路，縱行切開心包顯露心臟，從心內注射肝素2～3mg/kg，經檢測血液不凝後，順序插升主動脈灌注管和下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞，上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞引流管，分別與已預充好的人工心肺機相應管道連接，即可開始外迴圈轉流。體外迴圈預充，現在常規採用血液稀釋法，預充液應考慮滲透壓、電解質含量和血液稀釋度三方面。血液稀釋程度，各家掌握不一，血紅蛋白5～10g%之間，血球壓積10～30%不等。預充用的晶體液通常有乳酸林格氏液，生理鹽水，50%葡萄糖液等，膠體液可選用ACD血、血漿，白蛋白等，還需加入鉀、鎂、碳酸氫鈉以及抗菌素等。

體外迴圈方法，根據手術需要，可分為：

　①常溫體外迴圈，用於心內操作簡單，時間短者。要求體外迴圈氧合性能好，能滿足高流量灌注需要；

　②淺低溫體外迴圈：採用體外迴圈血流降溫，心內操作期間鼻咽溫維持在28℃左右。心內操作即將結束時開始血液複溫，鼻咽溫至35～36℃時停止複溫；

　③深低溫微流量體外迴圈：多在心功能差，心內畸形複雜，側技迴圈豐富的患者應用。鼻咽溫降至20℃左右，心內操作關鍵步驟可將灌注流量降低，最低可達5～10ml/kg/分。既保持手術野清晰又防止空氣進入體循環發生氣栓。微量灌注實際上對機體是停止迴圈，要儘量縮短時間；

　④深低溫停迴圈，主要用於嬰幼兒心內直視手術和成人主動脈瘤手術。術中將體溫降至20℃以下，停止血液迴圈，可提供良好的手術野，但需具備良好條件和熟練的灌注技術。

心內手術期間，為了便於精細操作，獲得無血手術野，必須將升主動脈鉗閉，阻斷冠狀動脈﹝coronary_artery﹞血液迴圈，這就使心肌處於缺血缺氧狀態。早期手術死亡率﹝mortality﹞高的主要原因之一就是心肌缺血壞死。為此，多年來許多學者致力於心肌保護的研究，以期在獲得無血手術野的同時，又能使心肌得到妥善保護，術後恢復良好功能，目前應用最廣的是全身中度低溫，心臟局部深低溫，主動脈內灌注冷停跳液法，全身溫度維持在28℃左右。心肌溫度維持在15～20℃，其方法：是升主動脈阻閉後，由主動脈根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活動，減少能量消耗，並每20分鐘灌

心內操作結束後，心臟復蘇，停止體外迴圈，待迴圈穩定後，拔除心內插管，用魚精蛋白中和肝素。

　經導管灌注藥物治療﹝pharmacotherapy﹞：

一、血管收縮治療：

經導管灌注加壓素﹝vasopressin﹞是治療胃腸出血的有效方法。

01、胃食管靜脈曲張﹝esophageal_varices﹞出血灌注加壓素治療的目的是控制急性出血，使病情趨於平穩，然後擇期手術。方法：是經股動脈插管，導管置於腸系膜上動脈內，以0.2～0.3單位／分的速度灌注加壓素。加壓素直接作用於血管平滑肌，使血管收縮，可有效地降低門靜脈血流量和門靜脈壓，加上胃腸道平滑肌收縮，從而可以控制出血，其成功率為55%～95%。

02、胃粘膜彌漫性出血經胃左動脈插管灌注，有效率約80％～90%，如胃左動脈插管困難，也可經腹腔動脈灌注。

03、潰瘍出血：效果較差，成功率為30%～60%，以胃十二指腸﹝duodeno﹞動脈插管灌注為好。

04、下胃腸道出血結腸憩室出血經腸系膜上動脈或腸系膜下動脈插管灌注加壓素，止血成功率為60％～75%。

二、化療藥物灌注治療：

化療藥物對腫瘤的作用大多是非特異性的，靜脈給藥後全身毒副反應重，而腫瘤局部藥物濃度不高。選擇性動脈灌注化療藥物治療﹝pharmacotherapy﹞，可增加腫瘤局部的藥物濃度，延長腫瘤細胞同高濃度藥物的接觸時間，減輕藥物的全身毒副反應，可提高化療的效果。

﹝一﹞常用的化療物：經導管灌注的常用化療藥物有絲裂黴素－C﹝mitomycin-C﹞、順氯氨鉑﹝cis-platinum-diamine-dichloride，PDD﹞、阿黴素﹝adriamycin，ADM﹞、5－氟尿嘧啶﹝5-fluorouracil，5-Fu﹞以及長春新鹼﹝vincristine，VCR﹞等。

﹝二﹞臨床應用：主要用於原發性肺癌﹝pulmonary_cancer﹞和原發性肝癌﹝primary_livercarcinoma﹞。

01、原發性肺癌﹝pulmonary_cancer﹞：

　肺癌﹝pulmonary_cancer﹞主要由支氣管動脈供血，腫瘤血管一般較豐富。為經支氣管動脈灌注化療提供了解剖基礎。經股動脈穿刺插管，首先行支氣管動脈造影，在明確診斷與觀察病變部位血管結構等以後，經導管灌注化療藥物。一般主張聯合用藥，即一次治療時選擇2～3種藥物順序給藥。灌注時間一般為15～30分鐘。每間隔2～3周重複治療。治療後攝胸片、CT觀察肺部腫瘤縮小情況，作為判斷療效的根據之一。肺癌﹝pulmonary_cancer﹞經灌注化療治療後，Ⅱ～Ⅲ期患者完全緩解和部分緩解率約占一半以上。經支氣管動脈灌注化療已成為肺癌﹝pulmonary_cancer﹞綜合治療中的重要措施之一。

02、原發性肝癌﹝primary_livercarcinoma﹞：

　經肝動脈灌注化療藥物是目前治療肝癌的重要方法，有較好的臨床療效。在此基礎上已發展成為化療栓塞﹝chemoembolization﹞，即把經導管栓塞腫瘤與灌注化療結合起來的一種方法，療效優於單純灌注化療。

三、溶栓治療：

經導管灌注溶栓藥物進行溶栓治療是在靜脈溶栓基礎上發展起來的有效治療方法。

﹝一﹞常用藥物：尿激酶、鏈激酶是常被選用的藥物。前者無抗原性，療效可靠，應用更為普遍。此外，組織型纖維蛋白溶酶原啟動劑﹝tissue-type_plasminogen_activator，tPA﹞是較為理想的纖溶劑。蛇毒也用於溶栓治療。

﹝二﹞臨床應用

01、冠狀動脈溶栓：

　冠狀動脈內血栓形成是急性心肌梗塞﹝myocardial_infarction,MI﹞的重要促發因素，採用經冠狀動脈灌注溶栓治療是一有效方法。先行選擇性冠狀動脈造影，確定閉塞血管及其部位和程度之後，經導管灌注溶栓劑。取得成功的關鍵因素之一是從患者胸痛﹝Chest_pain﹞發作至灌注開始的時間長短。一般認為3小時之內開始溶栓，成功率高。若超過9小時，成功率明顯降低。6小時之內開始灌注是合適的。

02、腦動脈溶栓：

　腦動脈急性栓塞所致梗塞，在經臨床、CT確診後，可採用經導管溶栓治療。導管置入頸內動脈或超選擇性插入栓塞的大腦前動脈或中動脈的分支內。現一般採用蛇毒製劑，如精製蝮蛇抗栓酶，臨床上有較好的效果。

03、周圍血管溶栓：

　各種原因造成的血栓形成均可採用經導管溶栓。導管頭端置於病變血管的上游進行灌注。目前發展至導管頭端抵近血栓，甚或穿入血栓內進行壓力灌注﹝團注法﹞，其效果優於一般灌注方法。

溶栓治療中應對患者的出血、凝血狀態進行嚴密監護，一旦發現出血併發症，應立刻停止治療。

　其他介入技術：

除上述幾種介入治療方法外，經皮摘取血栓和經皮取血管內異物也取得良好的臨床效果。

經皮採集血標本是深入，明確診斷的介入方法。現舉兩例說明：

　①、胰島細胞活性腫瘤，如胰島素瘤、胃泌素瘤，體積一般較小，USG、CT和血管造影﹝angiography﹞的發現率不高，手術前可經皮肝穿刺作門靜脈插管，導管從脾門至門靜脈主幹分成左右門靜脈處進行分段取血，化驗檢測血內相應激素水準，即可較精確地確定腫瘤在胰腺內的位置，以利於手術切除。

　②、嗜鉻細胞瘤﹝pheochromocytoma﹞，約10％的病例發生在腎上腺區外，若體積小，影像學方法難以定位，也可經導管取血化驗診斷。經股靜脈穿刺插管，導管從髂靜脈至頸內靜脈分段取血，測定多份樣品中兒茶酚胺的含量，可確定腫瘤所在平面部位，為手術切除提供依據。

肝內門－體靜脈分流﹝transjug_ularintrahepatic_portosystemic_shunt，TIPSS﹞是治療門脈高壓症的新方法。導管經皮插入肝內靜脈，穿刺門靜脈分支，在肝靜脈﹝Hepatic_vein﹞與門靜脈之間放置支撐器，分流門靜血流進入體靜脈。目前這一技術正在發展中。