型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

腸易激綜合症﹝Irritable_Bowel_Syndrome，IBS﹞：

　腸易激綜合症﹝Irritable_Bowel_Syndrome，IBS﹞是引起腹痛的常見原因之一。

　有50～70%因腸道問題就診的患者被診斷為IBS。

　IBS完全是臨床診斷，其基於腹痛和大便習慣的改變。

　診斷通常是在除外結腸﹝colon﹞和生物化學原因引起的腸功能不全後而做出。

　然而，如果全面採集了病史，常沒有必要進行廣泛的檢查。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

　一些胃腸道﹝GI﹞功能異常與IBS症狀有關。

　➸小腸﹝small_intestine﹞和結腸﹝colon﹞運動紊亂。

　結腸﹝colon﹞動力描計，與正常人比較，IBS病人有餐後病理性結腸﹝colon﹞反應，即收縮頻率和壓力增加。

　其他病人與IBS病人疼痛感知的比較。

　IBS病人與正常人比較，氣囊擴張在直乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞交界區產生的疼痛耐受性較低。

　➸內臟感知受損。

　IBS對心理應激和攝食的運動反應異常可促發和加重症狀。

　其他的一些因素，如血中的激素﹝hormone﹞水準、飲食和藥物以及腸段的擴張，也可能引起腸道的高反應性。

　有結腸﹝colon﹞和直腸﹝rectum﹞擴張的IBS病人和健康人比起來，在較低容量和壓力下就容易引起腹痛和腹部不適。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸腹痛／腹部不適常常由於排便或相關的大便堅硬度／頻率等因素改變而得到緩解

　➸脹氣或腹脹感

　➸排便異常如：

（a）大便次數改變

（b）大便性狀的改變（多塊狀／堅硬或鬆軟／水樣）

（c）排便過程的改變（困難或急切、排便不盡感）

　➸直腸﹝rectum﹞脹滿

　➸噁心

　➸早飽。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸腸道機械性梗阻﹝mechanical_obstruction﹞（如結直腸﹝rectum﹞腫瘤）

　➸潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞、克隆病﹝Crohn_Disease﹞

　➸消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞

　➸賈第鞭毛﹝flagellus﹞蟲病

　➸膠質蛋白敏感性腸病

　➸碳水化合物不耐受（如果糖、山梨醇）

　➸假性梗阻

　➸婦科疾病（如子宮內膜﹝endometrium﹞炎、盆腔炎、卵巢﹝ovary﹞腫瘤）。

【診斷措施】：

診斷症狀標準：

按羅馬標準（一種常用的綱要）症狀來診斷IBS：

　➸腹痛或腹部不適持續或反復發作至少3個月，便後常可以緩解，並有大便次數和／或堅硬度的改變。

　以及：

　➸超過2個的以下症狀，至少出現占排便時間的25%：

（a）大便次數改變（從研究角度，「改變」定義為大便次數每日大於3次或每週少於3次）

（b）大便性狀改變（多塊狀／堅硬或鬆軟／水樣）

（c）排便過程的改變（困難、急切或排便不盡感）

（d）粘液便

（e）脹氣或腹脹感。

內臟刺激器／電子氣壓泵：

　內臟刺激器／電子氣壓泵是電腦控制的裝置，其可以精確、可重複、自動地控制引起結腸﹝colon﹞／直腸﹝rectum﹞擴張的容量和壓力。

此試驗可以確定是否有結腸﹝colon﹞和直腸﹝rectum﹞的異常反應，並確定結腸﹝colon﹞／直腸﹝rectum﹞的和敏感性閾值。

在IBS可發現的異常有：

　➸直腸﹝rectum﹞和結腸﹝colon﹞擴張的和敏感性增加，與無症狀的其他病人比較，IBS病人直腸﹝rectum﹞擴張在低容量、低壓力時即可引起疼痛

　➸餐後或腸段擴張後易發生直乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞交界區痙攣。

腸的發生：

胚胎第4周時，隨著胃原基的出現，腸管的端被確定，腸起初為一條與胚體長軸平行的直管，腸的頭側部（即十二指腸﹝duodenum﹞），由於其背系膜與腹後壁融合而被固定，其他部分的背系膜則隨著腸管的生長而增長。

　腸的腹系膜很早即全部退化消失。

　由於腸的增長速度遠比胚體快，致使腸管形成一凸向腹側的「U」形彎曲，稱中腸袢﹝midgut_loop﹞。

　腸袢頂部與卵黃蒂﹝vitelline_stalk﹞通連，腸系膜上動脈走行於腸袢系膜的中軸部位。

　腸袢與卵黃蒂﹝vitelline_stalk﹞相連的頭側段為腸袢的頭支，尾側段為腸袢尾支。

胚胎第6周，腸袢生長迅速，腹腔容積相對變小，加之肝和中腎的增大，致使腸袢進入臍帶﹝umbilical_cord﹞內的胚外體腔（即臍腔，umbilical_coelom），形成胚胎性的生理性臍疝﹝Umbilical_hernia﹞。

　腸袢在臍腔中繼續增長的同時，以腸系膜上動脈為軸心作逆時針方向旋轉90度，致使腸袢由矢狀方向轉向水準方向，即頭支從胚體頭側至吞側，尾支從尾側轉至左側，並出現一囊狀突起，為盲腸﹝cecum﹞始基。

　胚胎第10周時，由於中腎萎縮、肝生長減緩和腹腔的增大，腸袢開始從臍腔退回腹腔，臍腔隨之閉鎖。

　在腸袢退回腹腔時，頭支在先，尾支在後，並且逆時針方向再旋轉180度，使頭支轉至左側，尾支轉至右側。

　腸袢通過增長、定向旋轉和退腹腔，為建立正常的解剖方位和毗鄰關係奠定了基礎。

　在腸袢退回腹腔的初期。

　空腸﹝jejunum﹞和回腸位居腹腔中部；盲腸﹝cecum﹞位置較高，在肝的下方；結腸﹝colon﹞前段橫過十二指腸﹝duodenum﹞腹側，後段被推向左側，成為降結腸﹝descending_colon﹞。

　之後，盲腸﹝cecum﹞從肝下方下降至右髂窩，升結腸﹝ascending_colon﹞隨之形成，盲腸﹝cecum﹞始基的遠側份萎縮退化，形成闌尾﹝Appendix﹞。

　降結腸﹝descending_colon﹞尾段移向中線。

　形成乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞。

直腸﹝rectum﹞和肛管是泄殖腔﹝cloaca﹞分隔、分化的產物。

　泄殖腔﹝cloaca﹞是後腸﹝hindgut﹞末端的膨大部分，腹側與尿囊﹝allantois﹞相連，尾端由泄殖腔膜﹝cloacal_membrane﹞封閉。

　胚胎第6～7周，尿囊﹝allantois﹞起始部分與後腸﹝hindgut﹞之間的間充質﹝mesenchyme﹞增生，形成一鐮刀狀隔膜突入泄殖腔﹝cloaca﹞內，稱尿直腸隔﹝urorectal_septum﹞。

　此隔迅速增長，並與泄殖腔膜﹝cloacal_membrane﹞相連，於是泄殖腔﹝cloaca﹞被分隔為背腹兩份。

　腹側份稱尿生殖竇﹝urogenital_sinus﹞，主要分化為膀胱和尿道﹝urethra﹞；背側份為原始直腸﹝rectum﹞，分化為直腸﹝rectum﹞和肛管上段。

　泄殖腔膜﹝cloacal_membrane﹞也被分為背腹兩分，腹側份稱尿生殖膜﹝urogenital_membrane﹞，背側份稱肛膜﹝anal_membrane﹞。

　肛膜﹝anal_membrane﹞外周為一淺凹，稱肛凹或原肛﹝proectoduem﹞。

　肛膜﹝anal_membrane﹞破裂吸收後，消化管﹝Digestive_tract﹞尾端與外界相通，肛凹加深，並演變為肛管的下段。

　肛管上段的上皮來自內胚層﹝endoderm﹞，下段的上皮來自外胚層﹝ectoderm﹞，兩者之間的分界線稱齒狀線。

小腸﹝small_intestine﹞：

　小腸﹝small_intestine﹞的作用是消化和吸收營養成份。

　消化是分解三種主要的營養元素（碳水化合物、蛋白質﹝white_matter﹞和脂肪）成為可吸收的成份。

小腸﹝small_intestine﹞運動的作用：

　01、將食物與消化液混合。

　02、使消化產物與小腸﹝small_intestine﹞的消化—吸收表面接觸。

　03、推動廢物進入結腸﹝colon﹞。

小腸﹝small_intestine﹞組成：

　小腸﹝small_intestine﹞長約3～5m，由三個部分組成：十二指腸﹝duodenum﹞，空腸﹝jejunum﹞和回腸﹝ileum﹞。

十二指腸﹝duodenum﹞：

　十二指腸﹝duodenum﹞是小腸﹝small_intestine﹞中最短的一部分，起於幽門﹝Pyloric﹞，呈一個C形環繞胰頭，止於空腸﹝jejunum﹞。

　屈氏韌帶將遠段十二指腸﹝duodenum﹞固定，並常作為胃竇﹝Stomach-antrum﹞十二指腸﹝duodenum﹞探查時定位的解剖標誌。

　十二指腸﹝duodenum﹞的起始部是十二指腸﹝duodenum﹞球部，略較其餘部分膨大，寬約3～4cm。

　膽汁和胰液﹝pancreatic_juice﹞經過膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞和胰管，流入十二指腸﹝duodenum﹞。

　這些管道在十二指腸﹝duodenum﹞壁組成一個共同的通道，即乏特壺腹﹝Vater's_ampulla﹞，並由環行肌包繞形成Oddi括約肌。

空腸﹝jejunum﹞和回腸﹝ileum﹞：

　十二指腸﹝duodenum﹞以下，小腸﹝small_intestine﹞分為空腸﹝jejunum﹞和回腸﹝ileum﹞。

　而空腸﹝jejunum﹞和回腸﹝ileum﹞沒有嚴格的界限，約3／5小腸﹝small_intestine﹞被認為是回腸﹝ileum﹞。

　空腸﹝jejunum﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞較回腸﹝ileum﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞有更多的皺褶。

小腸壁結構：

　小腸壁層次結構與消化道其他部分相同。

黏膜﹝tunica_mucosa﹞：

　黏膜﹝tunica_mucosa﹞由柱狀上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞組成，其表面積非常大。

　首先是由於它排列成環形皺褶，其次小腸﹝small_intestine﹞內有大量絨毛凸起，及每個上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞表面都有微絨毛﹝microvillus﹞。

　這種排列結構小腸﹝small_intestine﹞表面積增大了500多倍。

　這種結構提供了足夠的表面積以吸收消化分解的產物。

　絨毛之間是陷凹或隱窩﹝crypt﹞，含有分泌粘液和消化液的腺體，另有特殊的分泌激素﹝hormone﹞的上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞（見表）。

　小腸﹝small_intestine﹞含有豐富的淋巴組織﹝lympoid_tissue﹞，有些部位組成分散的集合體，稱為集合淋巴濾泡﹝lymphoid_follicles﹞，即Peyer淋巴小結﹝lymphoid_nodule﹞。

黏膜下層﹝tela_submucosa﹞：

　黏膜下層﹝tela_submucosa﹞為一層不固定的結締組織﹝connective_tissue﹞，包括黏膜下神經叢﹝Submucous_plexus﹞以及主要的血管和淋巴管網﹝lymphatic_vessel_network﹞。

肌層﹝tunica_muscularis﹞：

　肌層﹝tunica_muscularis﹞由內環肌和外縱肌組成。

　縱行肌收縮使小腸﹝small_intestine﹞相應部分增寬，而環行肌收縮使小腸﹝small_intestine﹞拉長。

　腸肌間神經叢位於肌層﹝tunica_muscularis﹞間，協調小腸﹝small_intestine﹞運動，使內容物向遠端推進。

　小腸﹝small_intestine﹞的一個蠕動收縮將內容物向遠端推進。

　小腸﹝small_intestine﹞一段在縱行肌收縮時增寬，環行肌收縮時拉長。

外層：

　空腸﹝jejunum﹞和回腸﹝ileum﹞的外層為漿膜﹝Serosa﹞，完全與腹腺延續相連，而十二指腸﹝duodenum﹞則位於腹膜後。

小腸﹝small_intestine﹞動力：

　小腸﹝small_intestine﹞動力的控制如下：

　➸自主神經﹝automatic_nerve﹞系統包括交感和副交感神經系統﹝Para-sympathetic_nerve_System﹞。

　➸ENS包括腸肌間神經叢和黏膜下神經叢﹝Submucous_plexus﹞。

　➸激素﹝hormone﹞（見表）。

 

小腸﹝small_intestine﹞：

小腸﹝small_intestine﹞是消化和吸收的主要部位，分為十二指腸﹝duodenum﹞、空腸﹝jejunum﹞和回腸，各具某些結構特點。

﹝一﹞、黏膜﹝tunica_mucosa﹞：

小腸﹝small_intestine﹞腔面的環行皺襞﹝plica﹞從距幽門﹝Pyloric﹞約5cm處開始出現，在十二指腸﹝duodenum﹞末段和空腸﹝jejunum﹞頭段極發達，向下逐漸減少和變矮，至腸中段以下基本消失。

　黏膜﹝tunica_mucosa﹞表面還有許多細小的腸絨毛﹝intestinal_villus﹞，是由上皮和固有層﹝Lamina_propria﹞向腸腔突起而成，長0.5～1.5mm，形狀不一，以十二指腸﹝duodenum﹞和空腸﹝jejunum﹞頭段最發達。

　絨毛於十二指腸﹝duodenum﹞呈葉狀，於空腸﹝jejunum﹞如指狀，於回腸則細而短。

　環行皺襞﹝plica﹞和絨毛使小腸﹝small_intestine﹞表面積擴大20～30倍，總面積達20米平方左右。

　絨毛根﹝hair_root﹞部的上皮下隱至固有層﹝Lamina_propria﹞形成管狀的小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞，又稱腸隱窩﹝intestinal_crypt﹞，故小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞與絨毛的上皮是連續的，小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞直接開口於腸腔。

01、上皮為單層柱狀。

　絨毛部上皮由吸收細胞﹝absorptive_cell﹞、杯狀細胞﹝goblet_cell﹞和少量內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞組成；小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞上皮﹝glandular_epithelium﹞除上述細胞外，還有潘氏細胞﹝Paneth_cell﹞和未分化細胞﹝undifferentiated_cell﹞。

（1）、吸收細胞﹝absorptive_cell﹞：

　最多，呈高柱狀，核橢圓形，位於細胞基部。

　絨毛表面的吸收細胞﹝absorptive_cell﹞遊離面在光鏡下可見明顯的紋狀緣﹝straited_border﹞，電鏡觀察表明它是由密集而規則排列的微絨毛﹝microvillus﹞構成。

　每個吸收細胞﹝absorptive_cell﹞約有微絨毛﹝microvillus﹞1000根，每根長1～1.4μm，粗約80nm，使細胞遊離面面積擴大約20倍。

　小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞的吸收細胞﹝absorptive_cell﹞的微絨毛﹝microvillus﹞較少而短，故紋狀緣﹝straited_border﹞薄。

　微絨毛﹝microvillus﹞表面尚有一層厚0.1～0.5μm的細胞衣﹝cell_coat﹞，它是吸收細胞﹝absorptive_cell﹞產生的糖蛋白，內有參與消化碳水化合物和蛋白質﹝white_matter﹞的雙糖酶和肽酶，並吸附有胰蛋白酶﹝proteinase﹞、胰澱粉酶等，故細胞衣﹝cell_coat﹞是消化吸收的重要部位。

　微絨毛﹝microvillus﹞內有縱行微絲﹝microfilament﹞束，它們下延匯入細胞頂部的終末網。

　吸收細胞﹝absorptive_cell﹞胞質內有豐富的線粒體和滑面內質網。

　滑面內質網膜含有的酶可將細胞吸收的甘油－酯與脂肪酸合成甘油三酯，後者與膽固醇、磷脂及β-脂蛋白結合後，于高爾基複合體形成乳糜﹝chyle﹞微粒，然後在細胞側面釋出，這是脂肪吸收與轉運的方式。

　相鄰細胞頂部之間有緊密連接﹝tight_junction﹞、中間連接﹝intermediate_junction﹞等構成的連接複合體﹝junctional_complex﹞，可阻止腸腔內物質由細胞間隙進入組織，保證選擇性吸收的進行。

（2）、杯狀細胞﹝goblet_cell﹞：

　散在於吸收細胞﹝absorptive_cell﹞間，分泌粘液，有潤滑和保護作用，從十二指腸﹝duodenum﹞至回腸末端，杯狀細胞﹝goblet_cell﹞逐漸增多。

（3）、潘氏細胞﹝Paneth_cell﹞：

　是小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞的特徵性細胞，位於腺底部，常三五成群。

　細胞呈錐體形，胞質頂部充滿粗大嗜酸性﹝acidophilia﹞顆粒，內含溶菌酶等，具有一定的滅菌作用。

（4）、內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞（見後述）。

（5）、未分化細胞﹝undifferentiated_cell﹞：

　位於小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞下半部，散在於其他細胞之間。

　胞體較小，呈柱狀，胞質嗜鹼性﹝basophilia﹞。

　細胞不斷增殖、分化、向上遷移，以補充絨毛頂端脫落的吸收細胞﹝absorptive_cell﹞和杯狀細胞﹝goblet_cell﹞。

　絨毛上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞的更新週期為2～4天。

　一般認為，內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞和潘氏細胞﹝Paneth_cell﹞亦來源於未分化細胞﹝undifferentiated_cell﹞。

02、固有層﹝Lamina_propria﹞：

　在細密的結締組織﹝connective_tissue﹞中除有大量小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞外，還有豐富的遊走細胞，如淋巴細胞﹝lymphocyte﹞、漿細胞﹝plasmacell﹞、巨噬細胞﹝macrophage﹞，嗜酸性粒細胞﹝eosinophilicgranulocyte，eosinophil﹞等。

　絨毛中軸的固有結締組織﹝connectivetissue_proper﹞內有1～2條縱行毛細淋巴管﹝lymphatic_capillary﹞，稱中央乳糜管﹝central_lacteal﹞，它的起始部為盲端，向下穿過黏膜﹝tunica_mucosa﹞肌進入黏膜下層﹝tela_submucosa﹞形成淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞叢。

　中央乳糜管﹝central_lacteal﹞管腔較大，內皮細胞﹝endothelium_cell﹞間隙寬，無基膜﹝basement_membrane﹞，故通透性大。

　吸收細胞﹝absorptive_cell﹞釋出的乳糜﹝chyle﹞微粒入中央乳糜管﹝central_lacteal﹞輸出。

　此管周圍有豐富的有孔微血管網﹝capillary_network﹞，腸上皮吸收的氨基酸、單糖等水溶性物質主要經此入血。

　絨毛內還有少量來自黏膜﹝tunica_mucosa﹞肌的平滑肌纖維﹝smooth_muscle_fiber﹞，可使絨毛收縮，利於物質吸收和淋巴與血液的運行。

固有層﹝Lamina_propria﹞中除有大量分散的淋巴細胞﹝lymphocyte﹞外，尚有淋巴小結﹝lymphoid_nodule﹞。

　在十二指腸﹝duodenum﹞和空腸﹝jejunum﹞多為孤立淋巴小結﹝solitary_lymph_nodules﹞，在回腸多為若干淋巴小結﹝lymphoid_nodule﹞聚集形成的集合淋巴小結﹝lymphoid_nodule﹞，它們可穿過黏膜﹝tunica_mucosa﹞肌抵達黏膜下層﹝tela_submucosa﹞。

03、黏膜肌層﹝muscularis_mucosa﹞：由內環行與外縱行兩層平滑肌﹝smooth_muscle﹞組成。

﹝二﹞、黏膜下層﹝tela_submucosa﹞：

為疏鬆結締組織﹝loose_connectivetissue﹞，含較多血管和淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞。

　十二指腸﹝duodenum﹞的黏膜下層﹝tela_submucosa﹞內有十二指腸腺﹝Duodenal_gland﹞，為複管泡狀的粘液腺，其導管穿過黏膜﹝tunica_mucosa﹞肌開口於小腸腺﹝small_intestinal_gland﹞底部。

　此腺分泌鹼性粘液（pH8.2～9.3），可保護十二指腸﹝duodenum﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞免受酸性胃液的侵蝕。

　最近研究表明，人十二指腸腺﹝Duodenal_gland﹞尚分泌尿抑胃素﹝urogasterone﹞，釋入腸腔，具有抑制胃酸﹝gastric_acid﹞分泌和刺激小腸﹝small_intestine﹞上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞增殖的作用。

﹝三﹞、肌層：

由內環行與外縱行兩層平滑肌﹝smooth_muscle﹞組成。

﹝四﹞、外膜﹝tunica_adventitia﹞：

　除十二指腸﹝duodenum﹞後壁為纖維膜﹝fibrosa﹞外，小腸﹝small_intestine﹞其餘部分均為漿膜﹝Serosa﹞。

　腹內結核：

　腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞：

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發於腸外結核，特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年，女略多於男。

【病因﹝Pathogeny﹞及發病機理﹝pathogenesis﹞】

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳製品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：

一、胃腸道感染：為腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染；或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。

結核桿菌被食入後，因其具有含脂外膜，多數不被胃酸﹝gastric_acid﹞殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性瀦留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的好發部位。

二、血行播散：血行播散也是腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的感染途徑之一。見於粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結核病灶播散：腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞、腸系膜淋巴結核﹝Tuberculosis_of_mesenteric_LymphNodes﹞等。此種感染系通過淋巴管播散。

結核病和其他許多疾病一樣，是人體和細菌（或其他致病因素）相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強，並有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。

【病理﹝Pathology﹞】：

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞好發於回盲部，依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處，偶有位於直腸者。胃結核亦有報導，但極少見。

結核菌侵入腸道後，其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。並可有乾酪樣壞死並形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節並進一步纖維化，稱為增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，並不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。

一、潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞：結核桿菌侵入腸壁後，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發生乾酪樣壞死，隨後形成潰瘍並向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常與腸外組織粘連，因此腸穿孔﹝perforation﹞發生率低。腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環狀。在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎，所以潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞很少引起大出血。

二、增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞：常見於盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結節，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔並形成腸狹窄，甚則引腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

多數起病緩慢，病程較長，典型臨床表現歸納如下：

一、腹痛：因病變常累及回盲部，故疼痛最常見於右下腹，觸診時可發現局限性壓痛點。疼痛亦可位於臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現為間歇性疼痛，常于進餐時或餐後誘發，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致；餐後疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便後可使疼痛緩解。增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞時，腹痛主要為絞痛﹝colicky_pain﹞，並有腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞的相應症狀。

二、腹瀉與便秘﹝obstipation﹞：腹瀉是潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的主要症狀之一，這是因腸曲炎症和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發性吸收不良所致。排便一般每日2～4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10餘次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘﹝obstipation﹞，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘﹝obstipation﹞交替出現。

三、腹部腫塊：主要見於增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞和周圍組織粘連，或並有腸系膜淋巴結核﹝Tuberculosis_of_mesenteric_LymphNodes﹞等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位於右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。

四、全身症狀：潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常有結核毒血症，如午後低熱、不規則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養不良性水腫等症狀和體徵，並可有腸外結核特別是結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞、肺結核等有關表現，增殖型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞多無結核中毒症狀，病程較長，全身情況較好。

【實驗室及其他檢查】

一、血象與血沉　白細胞總數一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。

二、糞便檢查：增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義。

三、X光檢查﹝X-rays_examination﹞：X光鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞診斷具有重要意義。併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞腸段多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍徵象。增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞等徵象。有腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞時，近端腸曲常明顯擴張。

四、纖維結腸鏡檢：可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，並可行活檢或取樣作細菌培養。

【診斷﹝Diagnosis﹞及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】

典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因症狀不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

一、臨床表現有長期發熱、盜汗、腹痛、腹瀉（或便秘﹝obstipation﹞）的青壯年患者。

二、肺結核或其他腸外結核患者原病灶已好轉，但消化道症狀和結核毒血症狀反見加重者。

三、右下腹腫塊伴壓痛，或出現原因不明的不完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞表現者。

四、胃腸X光檢查﹝X-rays_examination﹞回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄徵象者。

對於疑有腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的患者，在初步排除相關的疾病後，仍難確診時，可給予抗結核藥物，治療兩周，觀察療效，以幫助診斷。

本病應與下列疾病相鑒別：

一、克隆病﹝Crohn_Disease﹞：本病的臨床表現和X光徵象與腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協助診斷：①本病無肺結核或腸外結核病史；②病程一般更長，不經抗結核治療可出現間斷緩解；③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；④X光檢查﹝X-rays_examination﹞可見病變以回腸未端為主，有多段腸曲受累，並呈節段性分佈；⑤腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞、糞瘺等併發症﹝Complication﹞較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞更為多見；⑥切除病變腸段作病理檢查無乾酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。

二、右側結腸癌：①本病發病年齡多為40歲以上中老年人；②無長期低熱、盜汗等結核毒血症及結核病史；③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身症狀明顯；④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞腫塊表面堅硬，結節感明顯；⑤X光檢查﹝X-rays_examination﹞主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；⑥腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞較早、較多出現；⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞為高。

三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫：腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發現有關的病原體，直腸及結腸鏡常可證實診斷，相應的特異性治療有效。

四、其他疾病：除上述疾病外，腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎﹝acute_appendicitis﹞；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞混淆；有稽留高熱者需排除傷寒。

【治療﹝Treatment﹞】：

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的治療與肺結核一樣，均應強調早期、聯合、適量及全程用藥。

一、休息與營養　合理的休息與營養應作為治療結核的基礎。活動性腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞應強調臥床休息，減少熱量消耗，改善營養，增加機體抗病能力。

二、抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞：抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法：

﹝一﹞、長療程法：此系標準療法，用異菸肼、鏈黴素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯合應用。全程需12～18個月。

﹝二﹞、短療程法：療程縮短至6～9個月其療效與復發率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合，對嚴重腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈黴素或吡嗪醯胺或乙胺丁醇三藥聯合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日150毫克，毒性似較利福平為低。

三、對症處理和手術治療：腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽鹼藥物。不完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞有時需行胃腸減壓，並調整水、電解質紊亂。有貧血及維生素缺乏症表現者，對症用藥。

手術治療主要限於完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞，或部分性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞經內科治療未見好轉者，急性腸穿孔﹝perforation﹞引起糞瘺經保守治療未見改善者；大量腸道出血經積極搶救未能止血者。

【預防﹝Prevention﹞】：

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常繼發於肺結核，故應對原發病診斷，積極治療，加強公共衛生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，提倡使用公筷，牛奶應充分消毒。

 　小腸﹝small_intestine﹞：

小腸的起始部為十二指腸，分四段。

　第一段為球部，內鏡所見球部粘膜呈絨毛狀，與胃粘膜不同。球部與降部的交界在內鏡中稱十二指腸上曲。內鏡檢查﹝Endoscopy﹞時需採取一定手法，始能使十二指腸鏡通過上曲進入降段。

　第二段為降部，降部內側壁的乳頭即乏特氏壺腹所在。乳頭在鏡下呈乳頭狀、半球形或扁平隆起。多種不同形態的膽、胰管開口位於乳頭偏下端的中央部。乳頭上方有縱形走向的粘膜下隆起，數條環形皺襞橫跨其上而過，此縱行隆起即為總膽管的十二指腸壁內段所在，為乳頭切開的標誌。乳頭下方也有2～3條帶狀細小縱皺襞。

　第三段為水準部，腸系膜上動脈在前面跨越，偶可壓迫此段腸管而發生部分梗阻。第四段為升部與空腸連接，連接處為屈氏韌帶所固定。

小腸是消化和吸收食物的主要場所。食物成分必先消化分解為較簡單物質，才能為腸壁吸收，消化作用大部是靠胰液消化酶完成的，腸液消化酶僅起補充作用。

　小腸粘膜吸收機理主要有被動擴散和主動轉運兩種。食物成分的吸收都是通過主動轉運。

　小腸粘膜的環狀皺襞，絨毛結構，有極大的吸收功能。食物、營養成分等是經粘膜的吸收細胞而進入體內的，吸收細胞的表面有刷狀緣，它是內微絨毛及其表面外衣所組成。

　刷狀緣含有多種酶如雙糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、麥芽糖酶）、海藻糖酶、低聚糖酶、肽酶、磷酶酶、葉酸結合酶以及內因數――維生素B12受體和葡萄糖、氨基酸、半乳糖載體等。

　雙糖或低聚肽先經過這些酶水解為單糖或氨基酸，再與特異載體相結合進入細胞內，刷狀緣上酶或蛋白質的缺損，可造成各種病症。

　小腸粘膜對水和電解質的移動是雙向的，小腸分泌時，水分和電解質由粘膜下層向腸腔轉移；吸收時則呈相反方向轉移。正常情況下，吸收大於分泌，因此僅小量水和電解質進入結腸，水的吸收是被動的，小腸對鈉的吸收效率很高，一部分是被動的，另一部分是主動的，小腸對鉀的吸收是被動的，其速率比鈉慢得多。

　腹瀉時有大量鈉、鉀、水的流失。氯化物的吸收大部分是被動的，但回腸可以通過分泌重碳酸鹽而主動吸收氯離子。

　正常小腸每天約分泌1～3升腸液進入腸腔、絕大部分在遠端小腸重吸收。小腸液的分泌受小腸內分泌細胞（APUD細胞）的各種激素所調節。這類激素作用於小腸腺分泌細胞，刺激腺苷環化酶，形成cAMP，使腺細胞分泌增加，如霍亂弧菌、大腸桿菌及痢疾桿菌等腸毒素可使腸腺細胞水分和電解質分泌亢進，造成分泌性水瀉、脫水和電解質紊亂。

　乳糖不耐症﹝lactose_intolerance﹞：乳糖、蔗糖和麥芽糖經過小腸﹝Small_intestine﹞粘膜的乳糖酶、蔗糖酶和麥芽糖酶的作用而分解代謝。正常情況下，它們都被分解為單糖，如葡萄糖，然後才經過小腸壁吸收入血。如果缺乏某種必需的酶，這些糖就不能被消化分解和吸收，並繼續存在於小腸之中。這些小腸中高濃度的糖析出大量液體到小腸，引起腹瀉﹝Diarrhea﹞。然後，這些未被消化的糖被大腸﹝Large_intestine﹞內的細菌發酵產生酸性糞便﹝Excrements﹞和引起胃腸脹氣﹝flatulence﹞。在一些乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉和腸道感染都可出現酶的缺乏。酶缺乏還可以是先天性的，或因為使用某些抗生素，如新黴素而引起。 在大約75％的成人，有不同程度的乳糖不耐受。少於20％的北歐和西歐成人有乳糖不耐受，而亞洲人中有90％。地中海地區，乳糖不耐受也較常見。大約75％北美地區有色人種在10～20歲時逐漸發生乳糖不耐受。  

　小腸﹝Small_intestine﹞：大多數小腸﹝Small_intestine﹞腫瘤是非癌性的。少見的惡性腫瘤﹝Malignant_tumor﹞包括癌、淋巴瘤﹝Lymphoma﹞和類癌。 【非癌性腫瘤】小腸﹝Small_intestine﹞良性腫瘤包括脂肪瘤、神經纖維瘤﹝Neurofibroma﹞、纖維瘤﹝Fibroma﹞和平滑肌瘤﹝Leiomyoma﹞。大多數良性腫瘤不會引起症狀。但是，較大的腫瘤可引起便血，或者，如果腫瘤使某一腸段套入另一腸段，可發生腸絞窄（此病稱為腸套疊﹝Intussusception﹞）。 當病人的症狀﹝Symptom﹞提示腫瘤可能位於小腸﹝Small_intestine﹞的始段或末端時，可使用內鏡觀察，尋找腫瘤，並取活檢標本作顯微鏡檢查。鋇劑﹝Barium_enema﹞造影X線檢查能顯示整個小腸﹝Small_intestine﹞及腫瘤的輪廓。動脈造影X線檢查可用於小腸，尤其是如果腫瘤正在出血時更能檢查出來。與此類似，放射性鍀注射到動脈後，在X線下可以觀察到它是否溢出腸腔之外，如此可定位腫瘤出血。出血定位後，可以進行手術治療。

　小腸﹝Small_intestine﹞：胃﹝Stomach﹞運送食物到第一段小腸即十二指腸﹝Duodenum﹞。經幽門括約肌﹝Pyloric_sphincter﹞進入十二指腸的食物量受小腸﹝Small_intestine﹞消化能力的調節。若食物已充滿，則十二指腸會發出信號使胃﹝Stomach﹞停止排空。 十二指腸﹝Duodenum﹞接受來自胰腺的胰酶﹝Pancreatin﹞和來自肝臟﹝Liver﹞的膽汁。這些消化液通過奧迪氏括約肌﹝Sphincter_of_Oddi﹞的開口進入十二指腸，它們在幫助食物消化和吸收中起著重要作用。腸道通過蠕動來攪拌食物，使其與腸的分泌液混合，也有助於食物消化和吸收。 

小腸內主要營養物質的吸收 
　　在小腸中被吸收的物質不僅是由口腔攝入的物質，由各種消化腺分泌入消化管內的水分、無機鹽和某些有機成分，大部分將在小腸中被重吸收。例如，人每日分泌入消化管內的各種消化液總量可達6-7L之多，每日還從口腔攝入1L多的水分，而每日由糞便中丟失的水分只有150ml左右。因此，重吸收回體內的液體量每日可過8L。這樣大量的水分如果不被重吸收，勢必嚴重影響內環境的相對穩定而危及生命，急性嘔吐和腹瀉時，在短時間內損失大量液體的嚴重性就在於此。