型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

非特異性食管動力障礙：

明確地區分非特異性食管動力障礙與典型的原發性食管動力障礙（如賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞、彌漫性食管痙攣﹝DES﹞和胡桃夾食管﹝nutcracker_esophagus﹞）通常不太可能。

許多有吞咽困難或NCCP症狀的患者測壓檢查時表現出不同類型的食管﹝esophagus﹞動力異常，但又達不到典型原發性動力障礙的診斷標準，這些患者常診斷為非特異性食管動力障礙。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

病因不明，某些患者的食管﹝esophagus﹞動力改變可能由胃液反流所致，但不能解釋所有情況，也可有與反流無關的情況存在。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸NCCP

　➸吞咽困難。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸DES

　➸賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞

　➸IHD。

【診斷措施】：

【功能性診斷】：

➸【功能性診斷】：

行測壓檢查可發現能揭示非特異性食管動力障礙的動力異常指標。

　下列測壓結果均可歸入非特異性食管動力障礙：

　➸多峰性或重複性收縮波數量增多

　➸出現長時限收縮

　➸不傳導的收縮波：在食管﹝esophagus﹞不同水準，蠕動﹝peristalsis﹞波中斷

　➸低幅收縮（食管﹝esophagus﹞上段低於12mmHg，中下段低於25mmHg）

　➸單純的LES功能異常。

繼發性動力障礙：

　全身性疾病是一些可累及身體不同部分及器官的疾病。

　其中一些（如硬皮病﹝scleroderma﹞）可在食管﹝esophagus﹞有表現，導致不同程度的食管﹝esophagus﹞功能障礙，即繼發性動力障礙。

硬皮病﹝scleroderma﹞或進行性系統性硬化症：

硬皮病﹝scleroderma﹞是一種結締組織疾病﹝Connective_tissue_disease﹞，引起多種臟器如皮膚﹝skin﹞、肺、心臟、胃腸道﹝GI﹞和腎臟的纖維化。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

食管﹝esophagus﹞功能障礙的確切發病機制不明。

　多認為是硬化性病變侵犯了食管﹝esophagus﹞遠端三分之二的平滑肌﹝smooth_muscle﹞。

　橫紋肌﹝Striated_muscle﹞組成的食管﹝esophagus﹞近端常不受累。

平滑肌纖維﹝smooth_muscle_fiber﹞化致遠端食管﹝esophagus﹞蠕動﹝peristalsis﹞波幅降低。

　並且，由於LES功能不全可出現嚴重的胃食管﹝esophagus﹞反流及其併發症﹝Complication﹞，如：

　➸糜爛性食管炎﹝esophagitis﹞

　➸狹窄

　➸Barrett食管﹝esophagus﹞

　➸吸入性肺炎﹝Inhalation_pneumonia﹞。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸燒心

　➸吞咽困難

　➸胸痛。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸GERD

　➸賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞。

【診斷措施】：

【形態學診斷】：

　➸【內鏡】：

可檢查是否存在食管炎﹝esophagitis﹞或狹窄。

　可行活檢以排除胃食管﹝esophagus﹞反流的併發症﹝Complication﹞，如食管炎﹝esophagitis﹞、Barrett食管炎﹝esophagitis﹞。

　➸【X光食管﹝esophagus﹞吞鋇檢查】：

食管﹝esophagus﹞體可呈擴張、張力低或直徑正常但蠕動﹝peristalsis﹞減少等不同的表現。

　硬皮病﹝scleroderma﹞患者的吞鋇表現。硬皮病﹝scleroderma﹞X光所見可與賁門失弛緩症相似，僅LES開口增大而不同。

【功能性診斷】：

➸【功能性診斷】：

　以下測壓異常表現常提示硬皮病﹝scleroderma﹞。

➸【測壓表現】：

　➸LES壓力降低（致胃食管﹝esophagus﹞反流）

　➸遠段食管﹝esophagus﹞蠕動﹝peristalsis﹞弱或缺如

　➸食管﹝esophagus﹞上段蠕動﹝peristalsis﹞及UES壓力均正常。

➸【食管﹝esophagus﹞放射性核素閃爍顯影】：

食管﹝esophagus﹞遠段肌張力缺乏致食管﹝esophagus﹞排空減少。

胡桃夾食管﹝nutcracker_esophagus﹞：

　非心源性胸痛﹝NCCP﹞患者測壓檢查中最常見的異常為胡桃夾食管﹝nutcracker_esophagus﹞。

　胡桃夾是指伴胸痛或吞咽困難的病人，于食管測壓中發現的高波幅但為蠕動﹝peristalsis﹞性的收縮波。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

　病因不明。

　一些學者認為其確為一種疾病而其他人推測胡桃夾最終將發展為賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞。

　亦有人認為與對酸反流的反應有關。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸NCCP。

　➸吞咽困難（不如NCCP常見）。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸GERD。

　➸IHD。

　➸賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞。

　➸DES。

　➸焦慮狀態。

【診斷措施】：

【功能性診斷】：

食管測壓檢查：

　以下為胡桃夾食管﹝nutcracker_esophagus﹞的測壓表現：

　➸典型的波幅超過180mmHg的高波幅蠕動﹝peristalsis﹞性收縮。

　收縮波幅常達300mmHg以上。

　➸亦可見收縮持續時間延長及LES壓力升高，但診斷時並非必需。

彌漫性食管痙攣﹝DES﹞：

　彌漫性食管痙攣﹝DES﹞是一種原發性食管動力障礙，病人表現為非進行性、間歇性吞咽困難，常伴胸痛。

　測壓時可見與正常蠕動﹝peristalsis﹞相混並同時發生的遠端食管﹝esophagus﹞收縮。

　多數DES患者並無症狀。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

　DES的病因及神經肌肉的病理生理﹝Pathophysiology﹞變化仍不清楚。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸胸骨後痛。疼痛亦可放射到頸部、上臂、下頜且可能與進食有關

　➸間歇性吞咽困難，可由精神緊張，進食冷、熱液體或進食過快所誘發

　➸吞咽痛。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸缺血性心臟病（IHD）

　➸GERD伴併發症﹝Complication﹞如食管炎﹝esophagitis﹞、狹窄

　➸賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞

　➸繼發性動力障礙：伴消化性狹窄的硬皮病﹝scleroderma﹞

　➸腫瘤。

【診斷措施】：

形態學診斷：

內鏡：

　可觀察食管﹝esophagus﹞並除外其他疾病。

食管X光吞鋇檢查：

DES患者可見非蠕動﹝peristalsis﹞性同步收縮形成的節段性鋇柱，稱為「開塞鑽食管﹝esophagus﹞」。

　鋇透視亦可用於除外其他疾病的可能性。

功能性診斷：

食管測壓：

　DES的診斷需結合相應的症狀和異常的測壓結果方可作出。

　支援DES診斷的特異測壓表現如下：

　➸頻發的同步性（非蠕動﹝peristalsis﹞性）收縮（超過濕咽的20～30%），間以正常蠕動﹝peristalsis﹞

　➸DES測壓異常通常僅限於食管﹝esophagus﹞的遠端三分之二

　➸多峰波（每個波多於2峰）

　➸收縮間期延長（長於6秒）

　➸自發性收縮

　➸高波幅收縮（高於180mmHg）。

　後五條常見於DES患者，但診斷DES時並非必需。

食管動力障礙：

　食管動力障礙通常包括原發性、繼發性及非特異性。

01、原發性食管動力障礙：

　只影響一個器官：食管﹝esophagus﹞，如：賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞、彌漫性食管痙攣﹝DES﹞以及胡桃夾食管﹝nutcracker_esophagus﹞。

02、繼發性食管動力障礙：

　為全身性疾病累及管所至，如硬皮病﹝scleroderma﹞。

03、非特異性食管動力障礙：

　可能與吞咽困難或胸痛等症狀有關，但其動力異常尚未達典型的原發性食管動力障礙的診斷標準。

賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞：

　特發性賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞是一種原發性食管動力障礙，可引起進行性吞咽困難及反流。

　常有LES高壓，更重要的是在吞咽時LES不能完全鬆弛以使食進入胃中，且因遠端食管﹝esophagus﹞缺乏蠕動﹝peristalsis﹞致食物鬱積及食管﹝esophagus﹞擴張。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

　賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞的病因尚未完全確定。

　一些文獻認為是腸肌間神經叢的自身免疫反應引起，另一些文獻支持其為遺傳性疾病，還有人認為與感染和環境因素有關。

　最一致的發現是LES缺乏抑制性神經遞質﹝neurotransmitter﹞（血管活性腸肽﹝vasoative_intestinal_peptide，VIP﹞和／或一氧化氮），而致鬆弛不全。

在賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞患者觀察到的其他異常包括：

　➸食管﹝esophagus﹞肌間神經叢缺乏神經節細胞﹝ganglion_cell﹞

　➸迷走神經﹝vagus_n.﹞退行性病變

　➸迷走神經﹝vagus_n.﹞運動性背側核的神經細胞﹝nerve_cell﹞發生量變和質變。

　總結果是吞咽時食管﹝esophagus﹞肌肉活動明顯減弱（無蠕動﹝peristalsis﹞）及LES非對抗性收縮（而非鬆弛）。

Chagas病（恰加斯病）（南美洲錐蟲病）

　該病是繼發性賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞的一種，病因為寄生蟲感染破壞了肌間神經叢的節細胞﹝ganglion_cell﹞，從而導致食管﹝esophagus﹞擴張。

　此外，胃腸道﹝GI﹞的其他器官亦可受累。

【症狀﹝symptom﹞】：

　➸吞咽困難

　➸反流

　➸胸骨後疼痛

　➸氣管食物吸入

　➸體重減輕。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸伴併發症﹝Complication﹞的GERD，如食道狹窄﹝Esophagus_stricture﹞

　➸食管﹝esophagus﹞痙攣

　➸繼發性動力障礙：硬皮病﹝scleroderma﹞伴消化性狹窄

　➸癌腫（已報導有一種賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞樣綜合症與許多腫瘤有關，最常見於賁門﹝cardia﹞癌）。

　若患者發病時年齡較大，症狀持續時間短，食管﹝esophagus﹞擴張程度輕，體重下降快而嚴重，則由癌腫引起類似賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞狀的可能性增加。

【診斷措施】：

形態學診斷：

食管X光檢查：

　X光吞鋇可用於觀察食管﹝esophagus﹞並顯示食管﹝esophagus﹞是否擴張。

　賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞的特徵性X光表現為胸部食管﹝esophagus﹞擴張伴液平。

　LES逐漸變細使食管﹝esophagus﹞呈現鳥嘴樣外觀。

內鏡：

　可排除梗阻、食管炎﹝esophagitis﹞或狹窄，且可取活檢以除外腫瘤等。

功能性診斷：

食管測壓檢查：

賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞的特徵性測壓結果如下：

　➸食管﹝esophagus﹞蠕動﹝peristalsis﹞消失

　➸LES壓力增高（超過30mmHg）

　➸LES不能鬆弛、鬆弛不完全或雖完全但鬆弛時程短暫（＜6秒）

　➸食管﹝esophagus﹞內壓升高。

食管﹝esophagus﹞和胃的發生：

食管﹝esophagus﹞由原始咽尾側的一段原始消化管﹝primitive_gut﹞分化而來。

　胚胎第4周時，食管﹝esophagus﹞很短。

　隨著頸的出現和心、肺的下降，食管﹝esophagus﹞也迅速增長，其表面上皮增生，由單層變為複層，致使管腔變窄，甚至閉鎖。

　隨著胚胎的發育，過度增生的上皮退化吸收，管腔重新出現，上皮仍保持為複層。

　上皮周圍的間充質﹝mesenchyme﹞分化為食管﹝esophagus﹞壁的結締組織﹝connective_tissue﹞和肌組織﹝muscle_tissue﹞。

胚胎發育至第4周，在前腸﹝foregut﹞尾端出現一前後略凸、左右稍扁的梭形膨大，這就是胃的原基。

　起初，胃原基緊靠原始橫隔下方，其背系膜短，腹系膜長。

　之後，隨著咽和食管﹝esophagus﹞的伸長，胃也向尾側移動，其背側緣生長迅速，形成胃大彎；腹側緣生長緩慢，形成胃小彎。

　胃大彎的頭端膨出，形成胃底﹝fundus_of_stomach﹞。

　由於胃背系發育為突向左側的網膜囊，致使胃大彎由背側轉向左側，胃小彎由腹側轉向右側，使胃沿胚體縱軸向右旋轉90度。

　由於肝的增大，胃的頭端被推向左側；由於十二指腸﹝duodenum﹞的固定，胃的尾端被固定於腹後壁上。

　結果，胃由原來的垂直方位變成了由左上至右下的斜行方位。

食管﹝esophagus﹞：

食管﹝esophagus﹞的主要作用是將食物運送到胃。

　它是一個肌性管道，長約25cm，兩端有括約肌：即上食道括約肌﹝UES﹞和下食道括約肌﹝LES﹞。

　食管﹝esophagus﹞括約肌有助於保持吞咽過程中的食管﹝esophagus﹞排空，也可防止胃內容物反流至食管﹝esophagus﹞、喉和口腔。

食管﹝esophagus﹞在三個水準處略為狹窄：

　➸上食道括約肌﹝UES﹞。　

　➸受主動脈和左主支氣管﹝bronchus﹞壓迫的食管﹝esophagus﹞中段。

　➸食管﹝esophagus﹞通過橫膈處。

　異物如食物等易在這幾處梗阻。

上食道括約肌﹝UES﹞：

UES由環咽肌組成，環繞上段食管﹝esophagus﹞並附著於環狀軟骨﹝cartilage﹞。

　食管﹝esophagus﹞環行肌內層亦與UES相延續。

　上食道括約肌﹝UES﹞在防止食管﹝esophagus﹞內容物反流至口腔和喉中起非常重要的作用，從而防止梗噎和誤吸。

下食道括約肌﹝LES﹞：

　LES由平滑肌﹝smooth_muscle﹞組成，常位於食管﹝esophagus﹞由胸腔進入腹腔的橫膈水準。

　LES在胃與食管﹝esophagus﹞之間保持症一個高壓區，對防止胃內容物反流起主要作用。

食管壁：

　食管壁厚3～4mm，與所有的消化道壁相似，它主要有四層結構。

　食管壁結構。

　（a）橫紋肌﹝Striated_muscle﹞層的近段結構。

　（b）平滑肌﹝smooth_muscle﹞層的遠段結構。

黏膜﹝tunica_mucosa﹞：

　食管﹝esophagus﹞內層黏膜﹝tunica_mucosa﹞由鱗狀上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞組成，延伸至Z-線即轉變為胃的單層柱狀上皮﹝simple_columnar_epithelium﹞。

　Z-線環繞成Z字形，標聲著胃和食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞的分界。

　在正常人，Z-線或磷狀-柱狀上皮相接于LES水準（距食管﹝esophagus﹞和胃賁門﹝cardia﹞解剖交界約2cm處）。

黏膜下層﹝tela_submucosa﹞：

　黏膜下層﹝tela_submucosa﹞：由膠原和彈性纖維組成，含有粘液腺分泌粘液，對食管﹝esophagus﹞起保護膜及潤滑作用。

肌層﹝tunica_muscularis﹞：

　食管﹝esophagus﹞肌層﹝tunica_muscularis﹞分兩層：

　內環肌層﹝tunica_muscularis﹞和外縱肌層﹝tunica_muscularis﹞。

　這種肌纖維﹝muscle_fiber﹞的排列有利於食管﹝esophagus﹞蠕動收縮以及食管﹝esophagus﹞管腔內容物向胃傳送。

組成食管﹝esophagus﹞肌層﹝tunica_muscularis﹞的肌纖維﹝muscle_fiber﹞有兩種：

　食管﹝esophagus﹞體部橫紋肌﹝Striated_muscle﹞和平滑肌﹝smooth_muscle﹞。

　➸橫紋肌纖維﹝Striated_muscle_fiber﹞組成食管﹝esophagus﹞的近段1／3以及UES。

　雖然這部分食管﹝esophagus﹞由橫紋肌﹝Striated_muscle﹞組成，但對它的隨意調節卻是有限的（如吞咽開始時），大部分是自主控制的

　➸平滑肌纖維﹝smooth_muscle_fiber﹞。

　接近食管﹝esophagus﹞遠段，管壁的平滑肌纖維﹝smooth_muscle_fiber﹞漸增多。

　遠段1／3食管﹝esophagus﹞完全由平滑肌纖維﹝smooth_muscle_fiber﹞組成，這些纖維完全由腸神經和自主神經﹝automatic_nerve﹞系統支配。

外層：

　食管﹝esophagus﹞咽部的外層由富有彈性的結締組織﹝connective_tissue﹞組成，能在食物通過引起食管﹝esophagus﹞擴張時伸展開。

　在腹部，食管﹝esophagus﹞通過膈肌後被腹膜包繞。

神經支配﹝innervation﹞：

　➸近段食管﹝esophagus﹞橫紋肌﹝Striated_muscle﹞的運動神經支配﹝innervation﹞，來自起源於腦幹迷走神經﹝vagus_n.﹞的運動神經。

　每條運動神經纖維﹝nerve_fiber﹞直接終止於數條可啟動的橫紋肌纖維﹝Striated_muscle_fiber﹞

　➸遠段食管﹝esophagus﹞平滑肌﹝smooth_muscle﹞的自主神經﹝automatic_nerve﹞支配通過副交感和交感神經﹝sympathetic_nerve﹞系統來完成。

　所有到達食管﹝esophagus﹞的副交感神經﹝Para-sympathetic_nerve﹞均來自迷走神經﹝vagus_n.﹞。

　運動神經直接到達數條橫紋肌纖維﹝Striated_muscle_fiber﹞。

腸神經支配﹝innervation﹞：

　腸肌間神叢（Auerbach_神經叢）支配肌層﹝tunica_muscularis﹞的運動。

　這個神經網路位於食管﹝esophagus﹞環肌和縱肌層﹝tunica_muscularis﹞之間。

　食管﹝esophagus﹞的黏膜下神經叢﹝Submucous_plexus﹞分佈稀少。

　食道異物﹝Esophageal_foreign_body﹞：

食道異物﹝Esophageal_foreign_body﹞，大多在食道上端的開口處，千萬不可再進食，以免愈推愈深，增加危險，應即送醫院診治。

　經X光檢查﹝X-rays_examination﹞，已進入胃部，則可不必慌張，光滑異物或環狀異物如銅線、金戒指等，大多可隨糞便排出。

　可進一般食物，切不可服瀉劑，更不必亂用藥，只需每天保留病人糞便，仔細觀察即可。如果是尖銳異物如縫衣針、大的魚刺，進入胃部，有可能造成穿孔﹝perforation﹞，應提高警惕，請醫生診治。

　賁門失弛緩症﹝Cardia_spasm﹞：

賁門失弛緩症又稱賁門痙攣﹝Cardia_spasm﹞。

病因和病理﹝Pathology﹞：

　本病的病因迄今未完全明瞭。其主要病理﹝Pathology﹞改變為食管壁間神經叢﹝Auerbach’s_plaxus﹞的節細胞數量減少，甚至消失，可累及整個胸段食管﹝esophagus﹞，但以食管﹝esophagus﹞中下部最為明顯。Smith﹝1970﹞的研究結果認為本病系由於一種特異性神經性病毒侵襲腦及食管壁的神經末稍。Lies﹝1972﹞研究認為本病的原發灶可能位於食管﹝esophagus﹞以外的供應神經上，或位於迷走神經﹝vagus_nerve﹞或其中樞核區。Guelrud﹝1971﹞實驗結果指示：患者食管﹝esophagus﹞下端括約肌對胃泌素﹝gastrin﹞呈超敏反應，表明此症是由於去神經性﹝Denervetion﹞改變而致。還有人

症狀﹝symptoms﹞及診斷﹝Diagnosis﹞：

　主要症狀﹝symptoms﹞為吞咽困難﹝dysphagia﹞，早期為間歇性，暴飲﹝binge_drinking﹞、暴食﹝binge_eating﹞或吃過冷、過熱食物後容易發作。隨著病程增長，由間歇性可變作持續性。其一顯著的特點是下嚥費力，每餐進食時間明顯延長。70%的患者有進食後嘔吐﹝Vomiting﹞、反流現象﹝regurgitation﹞；60%的患者出現與飲食無關的胸骨後或劍突下絞痛，有進發生在夜間，有的在吞咽時出現，因此該病是食管源性胸痛﹝Chest_pain﹞的一個重要原因。大多數青壯年患者雖有下嚥困難，病程持續數年，但全身情況不受影響，此點與食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞患者迥然不同。幼兒或少數患者因梗阻嚴重、嘔吐﹝Vomiting﹞劇烈，可引起營養障礙，影響發育，體重下降。

本病的診斷主要是X光食管﹝esophagus﹞造影：

　可見食管﹝esophagus﹞與胃交界處示鳥嘴狀，蘿蔔根或漏斗狀徵象，上方食管﹝esophagus﹞明顯擴張。可分為三型：

　﹝1﹞輕型：食管﹝esophagus﹞輕度擴張及少許食物瀦留；胃泡﹝stomach_bubble﹞存在；

　﹝2﹞中型：食管﹝esophagus﹞普遍擴張，有明顯食物殘渣存留，立位有液平面，胃泡﹝stomach_bubble﹞消失；

　﹝3﹞重型：食管﹝esophagus﹞的擴張屈曲、增寬，延長及呈S形。

食管﹝esophagus﹞運動功能檢查，測壓發現患者食管﹝esophagus﹞下括約肌﹝LES﹞靜息壓比正常人高出2～3倍，由於LES不能完全鬆弛，使食管﹝esophagus﹞、胃連接部發生梗阻；食管﹝esophagus﹞下段缺乏正常蠕動﹝peristalsis﹞或蠕動﹝peristalsis﹞消失，食物不能順利通過障礙，排空延遲。Just認為該病治療不及時有潛在發生食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞的危險。

治療：

　一般採用降低迷走神經﹝vagus_nerve﹞興奮的藥物，如阿托品、顛茄類、嬰粟鹼、或麥角胺﹝Ergonovine﹞、藤喜龍﹝Tosilong﹞降低食管﹝esophagus﹞下括約肌張力緩解疼痛﹝pain﹞和吞咽困難﹝dysphagia﹞，但藥物治療﹝pharmacotherapy﹞效果不佳。目前採用機械擴張或手術方法。

採用機械擴張，如果施力得當，壓力合適，對病變不太嚴重的病例可獲得良好效果。但需重複治療才能維持療效。

手術是目前比較理想的治療方法，多採用改良Heller手術：即在食管﹝esophagus﹞下端前壁縱行切開環形肌層至粘膜下，使粘膜膨出。94%的患者術後吞咽困難﹝dysphagia﹞得到緩解，術後3%的病人發生反流性食管﹝esophagus﹞炎。值的注意的是該手術須在食管﹝esophagus﹞尚未出現明顯擴張、延長或屈曲之前進行，即適合於輕、中型擴張的患者，如出現重型擴張，食管﹝esophagus﹞呈S狀，則需行食管﹝esophagus﹞胃轉流或其他術式。

　食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞及賁門癌﹝cardiac_cancer﹞：

一、流行病學﹝Epidemiology﹞：

食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞：是人類較常見的惡性腫瘤之一，它嚴重威脅著人民的生命和健康，據估計全世界每年大約有20萬人死於食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞。

食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞的發病率﹝incidence﹞有明顯的地理特點，甚至相鄰的兩地區，其發病率﹝incidence﹞有明顯的差異。從全世界範圍看，高發區分佈在伊朗、南非、羅得西亞及中國，而歐洲、美洲、大洋洲、亞洲的以色列平均發病率﹝incidence﹞很低，大多在5/10萬以下。

二、病理﹝Pathology﹞、分型：

﹝一﹞組織學特徵：

　食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞發生于食管﹝esophagus﹞粘膜上皮的基底細胞，絕大多數是鱗狀上皮癌﹝95%﹞，腺癌起源於食管﹝esophagus﹞者甚為少見，多位於食管﹝esophagus﹞末端。賁門癌﹝cardiac_cancer﹞多為腺癌，也可延伸侵入食管﹝esophagus﹞。

﹝二﹞臨床病理﹝Pathology﹞分型：

01、早期大體病理﹝Pathology﹞分型：

﹝1﹞隱伏型：食管﹝esophagus﹞粘膜僅有輕度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨認只能用脫落細胞學和組織切片作為診斷依據，全部為原位癌，為食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞的最早期。

﹝2﹞糜爛型：粘膜表面有非常淺的糜爛，形狀大小不一，邊界分界清楚，狀如地圖。癌組織分化較差，原位癌與早期侵潤各占一半，比第一型發展的晚。

﹝3﹞斑塊型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皺褶消失，似年皮癬樣，病變範圍大小不一，比前型發展的更晚，大約原位癌占1/3，早期侵潤癌占2/3。

﹝4﹞乳頭型：腫瘤形成明顯的硬結，有的如乳頭，有的象帶短蒂的息肉形，向腔內突出，癌細胞分化較好，絕大多數是早期侵潤癌，是早期癌最晚的類型。

02、中晚期大體病理﹝Pathology﹞分型：

　根據X光檢查﹝X-ray_examination﹞與病理﹝Pathology﹞大體所見，將食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞分為以下幾種類型。

﹝1﹞髓質型：最為常見，約占60%，腫瘤常累及食管﹝esophagus﹞全層，並圍繞管腔向腔內外生長，形成較大而不規則之管狀腫塊。

﹝2﹞蕈傘型：約占15%，腫瘤向粘膜表面生長，形成扁平腫塊，累及食管﹝esophagus﹞周徑的一部分，多向管腔內突出如蕈菇狀，邊界清楚。

﹝3﹞潰瘍型：約占15%，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵蝕部分食管壁，一般不產生管腔嚴重堵塞。

﹝4﹞縮窄型：約占10%，癌腫形成環形或短管形狹窄，狹窄上方食管﹝esophagus﹞擴張。

﹝5﹞腔內型：較為少見，約占3%，癌腫呈息肉樣向食管﹝esophagus﹞管腔內突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。

03、賁門癌﹝cardiac_cancer﹞的大體病理﹝Pathology﹞分型：

　賁門﹝cardia﹞在解剖上屬胃的結構，但發生惡性腫瘤時其診斷和治療均與食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞有許多共同之處，故將賁門癌﹝cardiac_cancer﹞亦納入食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞內敍述。賁門癌﹝cardiac_cancer﹞的大體病理﹝Pathology﹞分型分為如下幾種：

﹝1﹞菜花型：腫瘤主要向管腔內生長，形成象「菜花」樣之腫塊。

﹝2﹞彌漫侵潤型：腫瘤侵潤範圍較廣，可累及食管﹝esophagus﹞及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜爛。

﹝3﹞潰瘍型：腫瘤為大的潰瘍，常穿入鄰近臟器。

﹝4﹞混合型：多為晚期病變，已不能按以上分型。

三、早期及晚期表現：

﹝一﹞早期表現：

　①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現梗噎感後，不經治療而自行消失，隔數日或數月再次出現。

　②胸骨後疼痛﹝pain﹞，常在咽下食物後發生，進食粗糙熱食或刺激性食物時加重。

　③食物通過緩慢並有滯留感。

　④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現，食後減輕或消失。

　⑤咽部乾燥與緊縮感，食物吞下不暢，並有輕微疼痛﹝pain﹞。

　⑥胸骨後悶脹不適。

﹝二﹞中、晚期症狀﹝symptoms﹞：

01、吞咽困難﹝dysphagia﹞：

　進行性吞咽困難﹝dysphagia﹞：是食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞的主要症狀﹝symptoms﹞。初起時進食固體食物有梗噎感，以後逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。吞咽困難﹝dysphagia﹞的嚴重程度除與病期有關外，與腫瘤的類型亦有關係。縮窄型出現梗阻症狀﹝symptoms﹞早而嚴重，潰瘍型及腔內型出現梗阻症狀﹝symptoms﹞較晚。

02、疼痛﹝pain﹞和嘔吐﹝Vomiting﹞：

　見於嚴重吞咽困難﹝dysphagia﹞病例，多將剛進食之食物伴同唾液﹝saliva﹞嘔出呈粘液狀。疼痛﹝pain﹞亦為常見症狀﹝symptoms﹞，多位於胸骨後，肩胛間區，早期多呈間歇性，出現持續而嚴重的胸痛﹝Chest_pain﹞或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的徵象。

03、賁門癌﹝cardiac_cancer﹞患者可出現便血﹝hemostool﹞、貧血﹝anemia﹞。

04、體重下降及惡病質：

　因長期吞咽困難﹝dysphagia﹞，引起營養障礙，體重明顯下降，消瘦﹝emaciation﹞明顯。出現惡液質是腫瘤晚期的表現。

05、鄰近器官受累的症狀﹝symptoms﹞：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的症狀﹝symptoms﹞。

﹝三﹞體徵：

早期患者無明顯體徵。晚期病例可有鎖骨﹝Clavicle﹞上淋巴結腫大，消瘦﹝emaciation﹞及惡液質，晚期賁門癌﹝cardiac_cancer﹞患者多有上腹部壓痛﹝tenderness﹞或包塊。

四、診斷﹝Diagnosis﹞：

﹝一﹞病史

﹝二﹞X光食管﹝esophagus﹞鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞的主要方法。可見食管﹝esophagus﹞粘膜紋中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影﹝crater﹞、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發現。

﹝三﹞食道拉網細胞學檢查﹝esophageal_abrasive_balloon_cytology﹞：食道拉網細胞學檢查﹝esophageal_abrasive_balloon_cytology﹞的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。

﹝四﹞纖維食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞：這是診斷食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞比較可靠的方法，但由於早期食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞位於粘膜層比較小，內窺鏡容易遺漏，如果檢查時在食管﹝esophagus﹞腔內注入甲苯胺藍或碘溶液染色則有助於早期癌的發現。纖維食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞時，可同時做腔內粘液塗片和取活體組織檢查。

五、鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

﹝一﹞食管﹝esophagus﹞良性腫瘤

﹝二﹞賁門痙攣﹝Cardia_spasm﹞：

﹝三﹞食管﹝esophagus﹞疤痕狹窄：

六、外科治療：

外科手術是食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術治療為宜。

01、適應症﹝indication﹞：

﹝1﹞病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者。

﹝2﹞無遠處轉移。

﹝3﹞局部病變可以切除者。

02、手術方法：

﹝1﹞食管癌﹝esophageal_carcinoma﹞：食管切除術﹝esophagectomy﹞，食管胃吻合術﹝esophagogastrostomy﹞或用腸管重建食管﹝esophagus﹞。

﹝2﹞賁門癌﹝cardiac_cancer﹞：部分胃、食管﹝esophagus﹞切除，食管胃吻合術﹝esophagogastrostomy﹞。

03、非根治性手術：對於不能手術切除的病例可作腔內置管術，食管﹝esophagus﹞胃底﹝fundus_of_stomach﹞吻合術，或胃造瘺術。