型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

兒科呼吸系統疾病﹝Diseases_of_Respiratory_system﹞：

　胃食管反流物可達喉部及支氣管樹﹝bronchial_tree﹞，而引起呼吸系統疾病﹝Diseases_of_Respiratory_system﹞（咳嗽、哮鳴、喘鳴）。

　針對這些疾病症狀的一些治療方案（如茶鹼、β-腎上腺素﹝adrenalin﹞支氣管﹝bronchus﹞擴張劑等藥物，或胸部理療）本身也可能促發反流，加重症狀。

【症狀﹝symptom﹞】：

兒童與GERD相關的呼吸系統疾病﹝Diseases_of_Respiratory_system﹞包括：

　➸呼吸暫停

　➸吸入性肺炎﹝Inhalation_pneumonia﹞

　➸伴支氣管痙攣﹝bronchiostenosis﹞徵象的呼吸抑制。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸呼吸暫停：

（a）敗血症﹝septicaemia﹞、病毒感染

（b）神經異常、代謝紊亂（低血糖﹝hypoglycaemia﹞、低血鈣）

（c）成熟前期的特發性呼吸暫停

（d）牛奶刺激咽部引起的反射

（e）解剖異常

（f）喂飼／呼吸不協調

（g）功能性氣道梗阻（氣管軟化）

　➸肺吸入：

（a）吞咽不協調

（b）咽裂

（c）氣管-食管瘺﹝tracheo-esophageal_fistula﹞

　➸支氣管痙攣﹝bronchiostenosis﹞：

（a）病毒感染

（b）胸內氣道梗阻（異物）

（c）原發性肺疾患

（d）刺激劑（香煙煙霧、塵埃）的吸入

（e）充血性心力衰竭﹝congestive_heart_failure，CHF﹞。

【診斷措施】：

　兒童反流引起呼吸系統﹝respiratory_system﹞症狀診斷步驟包括：

放射性核素胃食管閃爍掃描（牛奶掃描）

　即用放射性核素標記的牛奶來顯示反流物是否進入肺臟。

　但此方法有受到放射線損害的缺點。

24小時pH測定：

　此法可長時間測定食管﹝esophagus﹞內pH以檢測酸反流。

　此法能聯合測定多種呼吸功能指標，如氧飽和度、Pco2、Po2及心率，因此，對研究兒童反流與症狀間的關係有較大價值。

呼吸系統﹝respiratory_system﹞的常見畸形：

01、喉氣管狹窄﹝tracheostenosis﹞或閉鎖：

　在喉氣管的發生過程中，上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞一度增生過度，致使管腔閉鎖或狹窄。

　之後，過度增生的上皮退變吸收，使管腔恢復通暢。

　如果過度增生的上皮不退變吸收，就會出現管腔狹窄，甚至閉鎖。

02、氣管-食管瘺﹝tracheo-esophageal_fistula﹞：

　由喉氣管溝﹝laryngotracheal_groove﹞發育為喉氣管憩室﹝laryngotracheal_diverticulum﹞的過程中，如果氣管食管隔﹝tracheoesophageal_septum﹞發育不良，氣管與食管﹝esophagus﹞的分隔不完全，兩者間有瘺管相連，即稱氣管-食管瘺﹝tracheo-esophageal_fistula﹞。

　在瘺管開口的上方或下方，常伴有不同形式的食管閉鎖﹝esophageal_atresia﹞。

03、透明膜病﹝hyaline_membrane_disease﹞：

　由於肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞Ⅱ型細胞分化﹝cell_differentiation﹞不良，不能分泌表面活性物質﹝surfactant﹞，致使肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞表面張力增大，胎兒出生後肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞不能隨呼吸運動而擴張。

　顯微鏡檢查顯示，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞萎陷，間質水腫，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞上皮表面覆蓋一層血漿﹝plasma﹞蛋白膜﹝tunica_albuginea﹞，稱為透明膜病﹝hyaline_membrane_disease﹞。

呼吸系統﹝respiratory_system﹞的先天畸形還有單側肺不發生﹝unilateral_pulmonary_agenesis﹞、異位肺葉﹝ectopic_lung_lobe﹞、先天性肺腫囊腫﹝congenital_pulmonary_cyst﹞、肺膨脹不全﹝atelectasis﹞等。

呼吸系統﹝respiratory_system﹞的發生：

　喉、氣管和肺的發生：

除鼻腔﹝Nasal_cavities﹞上皮來自表面外胚層﹝ectoderm﹞外，呼吸系統﹝respiratory_system﹞其他部分的上皮均由原始消化管﹝primitive_gut﹞內胚層﹝endoderm﹞分化而來。

胚胎第4周時，原始咽的尾端底壁正中出現一縱行淺溝，稱喉氣管溝﹝laryngotracheal_groove﹞。

　此溝逐漸加深，並從其尾端開始癒合，癒合過程向頭端推移，最後形成一個長形盲囊，稱喉氣管憩室﹝laryngotracheal_diverticulum﹞，是喉、氣管、支氣管﹝bronchus﹞和肺的原基。

　喉氣管憩室﹝laryngotracheal_diverticulum﹞位於食管﹝esophagus﹞的腹側，兩者之間的間充質﹝mesenchyme﹞隔稱氣管食管隔﹝tracheoesophageal_septum﹞。

喉氣管憩室﹝laryngotracheal_diverticulum﹞的上端開口於咽的部分發育為喉，其餘部分發育為氣管。

　憩室的末端膨大並分成左右兩支，稱肺芽﹝lung_bud﹞，是支氣管﹝bronchus﹞和肺的原基。

　肺芽﹝lung_bud﹞迅速生長並成樹狀分支。

　左肺芽﹝lung_bud﹞分為兩支，右肺芽﹝lung_bud﹞分為三支，分別形成左肺和右肺的肺葉支氣管﹝bronchus_lobares﹞。

　至第2個月末，肺葉支氣管﹝bronchus_lobares﹞分支形成肺肺段支氣管﹝segmental_bronchi﹞，左肺8～9支，右肺10支。

　第6個月時，分支達17級左右，最終出現了終末細支氣管﹝Terminal_bronchiole﹞和有氣體交換功能的呼吸細支氣管﹝respiratory_bronchiole﹞、肺泡管﹝alveolar_duct﹞和肺泡囊﹝Alveolar_sacs﹞。

　至第7個月，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞數量增多，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞上皮除Ⅰ型細胞外，還出現了有分泌功能的Ⅱ型細胞，並開始分泌表面活性物質﹝surfactant﹞。

　此時，肺內血液迴圈完善，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞壁上有密集的微血管﹝capillary﹞，故在此時早產的胎兒可進行正常的呼吸功能。

　喉氣管憩室﹝laryngotracheal_diverticulum﹞和肺芽﹝lung_bud﹞周圍的間充質﹝mesenchyme﹞分化為喉、氣管和各級支氣管﹝bronchus﹞壁的結締組織﹝connective_tissue﹞、軟骨﹝cartilage﹞和平滑肌﹝smooth_muscle﹞，並分化為肺內間質中的結締組織﹝connective_tissue﹞。

早期的肺內間質較多，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞較少，至胎兒後期，間質逐漸減少，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞逐漸增多。

　出生後，隨著呼吸的開始，空氣進入肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞，開始氣體交換過程，Ⅱ型細胞分泌的表面性物質增多，降低了肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞表面的表面張力，使肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞得以適度的擴張和回縮。

　從新生兒至幼兒期，肺仍繼續發育，肺泡﹝pulmonary_alveoli﹞的數量仍在不斷增多。

氣管和支氣管：

﹝一﹞、氣管：

氣管管壁分黏膜﹝tunica_mucosa﹞、黏膜下層﹝tela_submucosa﹞和外膜﹝tunica_adventitia﹞三層。

01、黏膜﹝tunica_mucosa﹞：表面為假複層纖毛柱狀上皮﹝pseudostratified_ciliated_columnar﹞，由纖毛﹝cilium﹞細胞、杯狀細胞﹝goblet_cell﹞、基細胞、刷細胞﹝brush_cell﹞和彌散的神經內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞等組成。

　纖毛﹝cilium﹞細胞呈柱狀，遊離面有纖毛﹝cilium﹞，每個細胞約有300根，核卵圓形，位於細胞中部。

　纖毛﹝cilium﹞向咽側呈快速擺動，將粘液及附於其上的塵粒，細菌等異物推向咽部被咳出，故纖毛﹝cilium﹞細胞有淨化吸入空氣的重要作用。

　杯狀細胞﹝goblet_cell﹞也甚多，其結構與腸道上皮的杯狀細胞﹝goblet_cell﹞相似，頂部胞質內含大量粘原顆粒，細胞分泌的粘蛋白﹝mucin﹞是一種大分子糖蛋白，它與管壁內腺體的分泌物在上皮表面共同構成一道粘液性屏障，粘附吸入空氣中的異物，溶解吸入的SO2、CO等有害氣體，隨粘液咳出。

　基細胞呈錐形，位於上皮深部，是一種未分化的細胞，有增殖和分化能力，可分化形成前述兩種細胞。

刷細胞﹝brush_cell﹞呈柱狀，遊離面有許多排列整齊的微絨毛﹝microvillus﹞，形如刷狀。

　刷細胞﹝brush_cell﹞的功能尚不清楚，可能有一定吸收作用。

　細胞頂部可見基粒，因此認為它可能是一種未成熟的纖毛﹝cilium﹞細胞。

　有的刷細胞﹝brush_cell﹞基部可見與傳入纖維構成的突觸，故它還可能有感受刺激的功能。

　氣管及其以下分支的導氣部管壁上皮內還有彌散的神經內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞，細胞呈錐體形，散在於上皮深部，胞質內有許多緻密核心顆粒，故又稱小顆粒細胞﹝small_granule_cell﹞。

　免疫細胞化學﹝immunocytochemistry﹞研究證明，細胞內含有多種胺類或肽類物質，如5-羥色胺﹝serotonin，5-HT﹞、蛙皮素﹝bombesin﹞、降鈣素﹝Calcitomin，CT﹞、腦啡肽等，分泌物可能通過旁分泌﹝paracrine﹞作用，或經血液迴圈，參與調節呼吸道血管平滑肌﹝smooth_muscle﹞的收縮和腺的分泌。

固有結締組織﹝connectivetissue_proper﹞中的彈性纖維較多，使管壁具有一定彈性。

　固有層﹝Lamina_propria﹞內也常見淋巴組織﹝lymphopid_tissue﹞，它與消化管﹝Digestive_tract﹞管壁內的淋巴組織﹝lymphopid_tissue﹞一樣，也有免疫性防禦功能。

　漿細胞﹝plasmacell﹞分泌的IgA與上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞產生的分泌片﹝sectetory_piece﹞結合形成分泌性IgA﹝secretory_IgA，sIgA﹞，釋放入管腔內，可抑制細菌繁殖和病毒複製，減弱內毒素的有害作用。

02、黏膜下層﹝tela_submucosa﹞：

　為疏鬆結締組織﹝loose_connectivetissue﹞，與固有層﹝Lamina_propria﹞和外膜﹝tunica_adventitia﹞無明顯分界。

　黏膜下層﹝tela_submucosa﹞除有血管、淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞和神經外，還有較多混合性腺﹝mixed_gland﹞。

03、外膜﹝tunica_adventitia﹞：

　為疏鬆結締組織﹝loose_connectivetissue﹞，較厚，主要有16～20個「C」形透明軟骨﹝hyaline_cartilage﹞環構成管壁支架，軟骨﹝cartilage﹞環之間以彈性纖維組成的膜狀韌帶連接，使氣管保持通暢並有一定彈性。

　軟骨﹝cartilage﹞環的缺口朝向氣管後壁，缺口處有彈性纖維組成的韌帶和平滑肌﹝smooth_muscle﹞束。

　咳嗽反射時平滑肌﹝smooth_muscle﹞收縮，使氣管腔縮小，有助於清除痰液。

﹝二﹞、支氣管﹝bronchus﹞：

支氣管﹝bronchus﹞管壁結構和功能與氣管相似。

　氣管分為左、右氣管後，管徑變細，管壁變薄，三層分界更不明顯。

　支氣管﹝bronchus﹞壁內的軟骨﹝cartilage﹞環較少，形態也漸不規則，或環繞成環行，或體積變小呈不規則軟骨﹝cartilage﹞片；平滑肌﹝smooth_muscle﹞則逐漸增多，螺旋形排列，肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞有利於分泌物排出。

氣管和支氣管﹝bronchus﹞反復感染或受有害氣體（如長期吸等）刺激，黏膜﹝tunica_mucosa﹞可發生慢性炎症病變。

　如纖毛﹝cilium﹞細胞減少，纖毛﹝cilium﹞運動減弱，杯狀細胞﹝goblet_cell﹞增多，分泌旺盛；腺體也增生肥大，分泌增強，粘液糖蛋白成分也發生變化。

　以致呼吸道淨化吸入空氣的功能減弱，免疫性防禦功能也受損害。

　病變嚴重者，假複層纖毛柱狀上皮﹝pseudostratified_ciliated_columnar﹞轉變為複層扁平上皮﹝keratinized_stratified_squamousepithelium﹞，稱為上皮化生。

　氣管異物﹝Foreign_body_in_trachea﹞：

兒童在進食、玩耍瓜子、豆類、花生、扣子等物時，常因突然驚嚇、跌倒、哭笑等將異物吸入氣管。成人多因口中含物，如鐵釘等不慎吸入，或因昏迷﹝coma﹞時將嘔吐物﹝vomitus﹞、假牙吸入氣管。氣管受到異物刺激，突然出現劇烈咳嗽﹝cough﹞、喘鳴、呼吸和吞咽困難﹝dysphagia﹞、聲音嘶啞、面色蒼白，繼之變為青紫，甚而失去知覺，昏倒在地。若不及時搶救，異物完全堵塞氣管，超過4分鐘就會危及生命，即使搶救成功，也會留下癱瘓﹝paralysise﹞、失語﹝aphasia﹞等嚴重後遺症。如果僅堵塞部分氣管，但又咯不出來，就可能發生肺炎﹝pneumonia﹞、肺不張﹝atelectasis﹞。因此，最關鍵的措施是在現場即刻將異物排出。

【現場急救】：

現場急救最為理想的辦法是美國醫學會推薦的海利希手法。海利希手法適用於自救，也可用於互救。

01、站位急救法：救護者站在患者身後，用雙臂圍繞患者腰部，一手握拳，拳頭的拇指側頂在患者的上腹部（臍稍上方）；另一手握住握拳的手，向上、向後猛烈擠壓患者的上腹部。擠壓動作要快速，壓後隨即放鬆。

02、臥位急救法：患者仰臥，救護者兩腿分開跪在患者大腿外側的地面上，雙手掌疊放在患者臍稍上方，向下、向前快速擠壓，壓後隨即放鬆。

03、兒童急救法：讓患兒俯臥在兩腿間，頭低腳高，然後用手掌適當用力在患兒的兩肩胛骨﹝scapula﹞﹝scapula﹞間拍擊4次。拍背不見效，可讓患兒背貼于救護者的腿上，然後，救護者用兩手食指和中指用力向後、向上擠壓患兒中上腹部，壓後即放鬆，可重複幾次，必要時急送醫院。

　自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞：

無明顯外傷原因而突然發生呼吸困難﹝dyspnea﹞，且症狀﹝symptoms﹞越來越嚴重，胸部為刺痛，口唇發紫，應首先想到的是自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞。

自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞起病急驟，病情嚴重，若不及時搶救，常可危及生命。自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞多見於青壯年，常因大笑、屏氣、用力過度、劇烈咳嗽﹝cough﹞而發生，老年人多見於患有慢性支氣管炎﹝Chronic_bronchitis﹞、肺結核﹝TB﹞、肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞病人。

【現場急救】：

01、立即讓病人取半坐半臥位，不要過多移動，有條件的吸氧。家屬和周圍人員保持鎮靜。

02、立即行胸腔排氣，這是搶救成敗的關鍵。在緊急情況下，可用大針管以膠管連接針頭，自鎖骨﹝clavicle﹞中線外第二肋間上緣刺入1～2公分抽氣，即可解除病人呼吸困難﹝dyspnea﹞。也可將手指或避孕套﹝condom﹞緊縛在穿刺針頭上，在膠套尾端剪一弓形裂口，吸氣時，胸腔裏負壓，裂口閉合，膠套萎陷，胸腔外空氣不得進入。呼氣時，胸腔呈正壓，膠套膨脹，弓形口裂開，胸腔內空氣得已排出。若急救現場無注射器，應爭分奪秒送醫院救治。

　呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞：

呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞：是耳鼻咽喉科﹝Otorhinolaryngology﹞常見急症之一。多發生于5歲以下兒童，1～3歲占多數，若對某些異物誤診失治，將產生嚴重併發症，甚至危及生命，必須特別重視。

【病因﹝Cause_of_disease﹞】

﹝一﹞兒童喜將小物置口中戲弄，磨牙尚未生出，不能細嚼食物，加上咳嗽﹝cough﹞反射不健全，每遇啼哭、歡笑、驚嚇時突然吸氣，稍有不慎即可吸入呼吸道。

﹝二﹞異物本身光滑、體小質輕，如瓜子、花生米、豆類、小橡皮蓋、塑膠管帽套等均易吸入呼吸道。

﹝三﹞工作時的不良習慣，如制鞋工人將針、鞋釘、鈕扣等銜於齒間，偶一不慎，或突然說話即將異物吸入。此外，在嘔吐﹝Vomiting﹞、麻醉、中毒或患有神經系疾病，以致咽喉﹝laryngopharynx﹞反射受到抑制時也可造成。上呼吸道手術時器械零件脫落或切除組織滑脫，行上牙根管治療﹝pulpectomy﹞時亦偶有將器械吸入。

【異物位置】

除較大而扁平異物可以嵌頓在聲門區﹝glottic_portion﹞外，絕大多數細小異物都能進入氣管、支氣管內。早期異物可隨呼吸在氣管內上下活動，以後逐漸在支氣管內嵌頓下來。右主支氣管幾為氣管之直接延續，管徑又較大，異物入氣管後可順流而下，故存留於右側較多。異物常隨咳嗽﹝cough﹞易變動位置，手術前應注意定位。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

異物進入下呼吸道的當時有劇烈咳嗽﹝cough﹞，以後常有或長或短的無症狀﹝symptoms﹞期，故易於誤診。由於異物性質、存留部位及形狀不同，症狀﹝symptoms﹞也各異，現分述如下：

﹝一﹞喉異物﹝foreignbody_in_larynx﹞：

異物入喉時，立即發生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣，而引起吸氣性呼吸困難﹝dyspnea﹞及喘鳴，若異物停留於喉上口，則有聲音嘶啞或吞咽困難﹝dysphagia﹞。稍大異物若阻塞於聲門﹝rima_vocalis﹞可立即窒息致死。

﹝二﹞氣管異物﹝foreignbody_in_trachea﹞：

異物剛吸入，其症狀﹝symptoms﹞與喉異物﹝foreignbody_in_larynx﹞相似，以嗆咳為主。以後，活動性異物隨氣流移動，可引起陣發性咳嗽﹝cough﹞及呼吸困難﹝dyspnea﹞，在呼氣末期於氣管處可聽到異物衝擊氣管壁和聲門﹝rima_vocalis﹞下區的拍擊聲。並在甲狀軟骨﹝thyroid_cartilage﹞下可觸及異物撞擊震動感。由於氣管腔被異物所占，或聲門﹝rima_vocalis﹞下水腫﹝edema﹞而狹小，致呼吸困難﹝dyspnea﹞，並可引起喘鳴。

﹝三﹞支氣管異物﹝foreignbody_in_trachea﹞：

早期症狀﹝symptoms﹞與氣管異物﹝foreignbody_in_trachea﹞相似。由於不同種類異物可以出現不同症狀﹝symptoms﹞。植物性異物，如花生米、豆類，因含有游離脂酸、油酸，對粘膜刺激較大，常出現高熱、咳嗽﹝cough﹞、咯膿痰等急性支氣管炎﹝acute_bronchitis﹞症狀﹝symptoms﹞。若為金屬異物，對局部刺激較小，如不發生阻塞，可存留在支氣管中數月而無症狀﹝symptoms﹞。以後，由於異物嵌頓於支氣管而造成不同程度阻塞而出現不同症狀﹝symptoms﹞。

01、支氣管不完全阻塞，吸氣時氣管擴大，空氣可進入，呼氣時因支氣管縮小，呼出氣少，終致阻塞處遠端氣體不斷增加，形成阻塞性肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞。

檢查時可發現：

　①呼吸時患側胸部運動受限制；

　②患側呼吸音減低、語顫減弱、叩診﹝percussion﹞呈鼓音；

　③X線透視檢查可見心臟和縱隔向健側移位，橫膈平坦不支。在呼吸活動時可見心臟及縱隔擺動，即呼氣終末時，心臟及縱隔移向健側。吸氣時，由於健側壓力增加，心臟及縱隔再移向正中，可用此現象和阻塞性肺不張﹝atelectasis﹞相鑒別。

　不完全阻塞型﹝引起肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞﹞

　完全性阻塞型﹝引起肺不張﹝atelectasis﹞﹞

02、支氣管完全阻塞，呼氣、吸氣時空氣均無法通過，則阻塞處遠端空氣逐漸被肺吸收，終於形成阻塞性肺不張﹝atelectasis﹞。檢查時可發現患側呼吸運動受限制，患側胸部平坦，呼吸音減弱或完全消失，語顫減弱，患側叩診﹝percussion﹞呈濁音。X線透視可見心臟及縱隔向患側移位，不隨呼吸而移動，患側橫膈上升，肋間隙縮小，肺陰影較密實。

【診斷﹝Diagnosis﹞】

詳細詢問病史最為重要。異物通過聲門﹝rima_vocalis﹞進入氣管，刺激聲門﹝rima_vocalis﹞及呼吸道粘膜出現劇烈嗆咳、呼吸困難﹝dyspnea﹞、甚至出現紫紺等症狀﹝symptoms﹞異物吸入史。若有異物吸入史者應作進一步檢查觀察。由於呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞多為兒童，吸入異物時，家屬或未目睹，兒童又不能自訴經過。可問不出異物吸入病史，患兒多因有喘鳴聲就診，而被誤診為「哮喘﹝asthma﹞性支氣管炎﹝Bronchitis﹞」，或因陣發性嗆咳而誤診為「百日咳﹝Whooping_cough﹞」，或因長期呼吸道感染﹝Infections﹞，誤診「肺炎」、「支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞」症等。故對兒童肺部有局部性的病變，長期不癒或時好時犯者，所謂「三不像」症狀﹝symptoms﹞，即既不象肺結核，又不象典型的支氣管肺炎，更不象其他肺部疾病，凡遇此情況，均應考慮呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞的可能，應予以重視，作細緻的體格檢查﹝physical_examination﹞及X光檢查﹝X-ray_examination﹞：是診斷異物的重要手段。

若有異物吸入史，或疑有異物吸入史，雖無體徵﹝Vital_signs﹞，或X光檢查﹝X-ray_examination﹞陰性者，或有不明顯原因的支氣管阻塞以及久治不癒的急、慢性肺炎及肺不張﹝atelectasis﹞的病人均應考慮作支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞，進一步明確診斷。

【預防】

應廣泛開展宣傳工作，如勿將細小物品放入口中，吃東西時勿談笑嬉鬧、恐嚇、打罵致異物嗆入呼吸道。三歲以下小孩不宜吃花生、瓜子等食物，糾正工作時將釘子、針等物含在口內的習慣。全身麻醉時，或昏迷病人預防假牙或鬆動的牙齒脫落入呼吸道。上呼吸道手術時應注意加強器械安全檢查。

【治療﹝treatment﹞】

診斷確定後應迅速手術取出。氣管內活動異物，無明顯呼吸困難﹝dyspnea﹞，可於直達喉鏡子下取出。支氣管內異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難﹝dyspnea﹞嚴重者，應先作氣管切開術﹝traceotomy﹞，然後經切口置入支氣管鏡取出。

呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞停留時間較長者常併發肺部感染﹝Infections﹞，術前、術後需用抗生素控制感染﹝Infections﹞。如已併發眩暈﹝vertigo﹞，或手術操作時間太長，預防術後併發喉水腫﹝laryngeal_edema﹞而發生呼吸困難﹝dyspnea﹞者，應加用激素治療。

　咽、喉、氣管、食管檢查法：

一、口咽檢查法：

應先觀察口腔情況，如張口運動，唇、牙齦、舌、口腔粘膜、口底，唾液腺﹝salivary_gland﹞開口等情況，然後且壓舌板壓舌前2/3處，使舌背低下，觀察硬齶、軟齶及懸雍垂有無充血、腫脹、不對稱、潰瘍等，並囑患者發「啊」聲，觀察軟齶運動情況。檢查舌齶弓、咽齶弓、扁桃體，注意其粘膜有無充血和腫脹、扁桃體充血、腫大程度、隱窩表面有無偽膜或角化物，並用另一壓舌板擠壓舌齶弓，視有無分泌物自隱窩溢出。再檢查咽後壁及咽側索﹝lateral_pharyngeal_bands﹞，有無充血及淋巴濾泡增生，咽粘膜是否發幹，有無膿液或乾痂附著。

檢查時患者必須頭正、端坐，避免因頭部偏斜所致的咽部不對稱。

臨床上一般按扁桃體大小將其分為三度：Ⅰ度，扁桃體不超過咽齶弓；Ⅱ度，扁桃體超過咽齶弓游離緣；Ⅲ度，扁桃體接近中線，兩側幾乎相觸。

二、鼻咽檢查法：

﹝一﹞間接鼻咽鏡檢查﹝indirect_nasopharyngoscopy﹞：又稱後鼻鏡檢查。

受檢者正坐、頭略前傾，將鼻咽鏡鏡面加溫，並在自己手背觸試不燙方可使用。檢查者左手用壓舌板壓下舌背，同時囑患者用鼻呼吸，右手持鼻咽鏡繞過懸雍垂，放置於軟齶後下與咽後壁之間，通過鏡面進行檢查。注意勿碰及咽後壁及舌根﹝Radix_linguae﹞，以免噁心﹝Nausea﹞影響檢查。檢查時需將鏡面左右轉動和水準移動，以便觀察鼻咽全貌。應注意軟齶背面、鼻中隔後緣、後鼻孔內各鼻道及鼻甲後部、鼻咽頂壁、咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞咽口、咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞隆突及咽隱窩。應特別注意鼻咽粘膜有無充血、粗糙、出血、潰瘍、新生物以及兩側鼻咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞：是否對稱，以早期發現病變。

咽部過於敏感、檢查不能合作者，可用1%的卡因行表面麻醉後再檢查。對鼻咽部暴露困難者，可用軟齶拉鉤或細導管或塑膠管將軟齶拉起檢查。

鼻咽部檢查另有光導纖維鼻咽鏡、電鼻咽鏡等檢查器械，於鼻腔﹝nasal_cavity﹞及鼻咽部粘膜表面麻醉下使用。光導纖維鼻咽鏡為一種軟性光導纖維檢查器，照明充分、可以彎曲，能全面觀察鼻咽部，亦可施行活檢及攝影。電鼻咽鏡有經口、經鼻兩種。用經鼻電鼻鏡從鼻底伸入鼻咽部，或將經口電鼻咽鏡從口腔伸至軟齶後方對鼻咽部進行詳細檢查。

﹝二﹞鼻咽指診：

此法主要用於兒童。患兒應由助手抱好固定。檢查者應立于患兒的右後側，囑張口後左手繞過頭後，將食指壓入左面頰部之齒間，並同時固定其頭部，右手食指迅速進入口腔，經軟齶後滑入鼻咽部作觸診﹝palpation﹞檢查腺樣體、腫瘤大小及表面情況，檢查動作宜輕柔、迅速，一般不超過3～4秒，對疑有咽部膿腫者不應用觸診﹝palpation﹞檢查。

三、間接喉鏡檢查法﹝indirectlaryngoscopy﹞：

間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞：是最常用而簡便的喉及喉咽部檢查法。

患者端坐，頭微前傾，張口、伸舌、用口呼吸，檢查者用消毒紗布包住患者舌前端，用拇指與中指將舌輕輕固定於門齒外，食指抵於上列牙齒，此時不可過度用力牽拉以免損傷舌底。右手持經加溫後的間接喉鏡沿患者舌背進入，鏡面與舌背平行，但不與舌背接觸，當鏡背抵達懸雍垂時，轉鏡面成45°，輕輕以鏡背向後上推壓懸雍垂根部，首先看到的是舌根﹝Radix_linguae﹞，舌扁桃體﹝lingual_tonsil﹞、會厭穀﹝epiglottic_vallecula﹞、喉咽後壁、喉咽側壁、會厭﹝epiglottis﹞舌面游離緣，前後輕微移動鏡面即可見杓狀軟骨﹝arytenoid_cartilages﹞及兩側梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞等處。然後囑患者發較長「依」聲，使會厭﹝epiglottis﹞上舉，此時可看到會厭﹝epiglottis﹞喉面、杓會厭襞﹝plica_aryepiglottica﹞、杓間區、室帶﹝ventricular_band﹞及聲帶﹝vocal_cord﹞與其閉合情況。正常情況下，發「依」聲時，聲帶﹝vocal_cord﹞內收向中線靠近，深吸氣時，聲帶﹝vocal_cord﹞分別向兩側外展，此時可通過聲門﹝rima_vocalis﹞窺見聲門﹝rima_vocalis﹞下區或部分氣管環。應注意此鏡面之影像為倒像，與喉部真實解剖位置前後顛倒，但左右側不變。

檢查時應注意有無充血、腫脹、增生、潰瘍、兩側是否對稱，有無聲帶﹝vocal_cord﹞運動障礙；喉室及聲門﹝rima_vocalis﹞下區有無腫物，梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞有無唾液﹝saliva﹞瀦留，杓間區有無潰瘍或肉芽等。

在正常情況下，喉及喉咽左右兩側對稱，梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞無積液，粘膜呈淡紅色，聲帶﹝vocal_cord﹞呈白色條狀。發「依」聲時，聲帶﹝vocal_cord﹞內收，深吸氣時，聲帶﹝vocal_cord﹞分別向兩側外展。

間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞有時可因舌背高拱、咽反射過於敏感、會厭﹝epiglottis﹞不能上舉等原因，不能暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞，可對患者加強解釋和訓練，使能較好配合，或於咽部噴少量1%的卡因表面麻醉後，讓受檢者自己拉舌，檢查者左的持喉鏡，右手持會厭﹝epiglottis﹞拉鉤或彎喉滴管、彎卷棉子等物將會厭﹝epiglottis﹞拉起，暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞。

四、直接喉鏡檢查法﹝directlaryngoscopy﹞：

直接喉鏡檢查法﹝directlaryngoscopy﹞借助于患者一定的體位元及金屬硬管，使口腔和喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞處於一條直線上，視線可直達喉部進行的檢查。

適應症﹝indication﹞：

　①間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞未成功或未能詳細檢查者。

　②喉部活組織標本採取。

　③喉病的治療，如聲帶息肉﹝polyp_of_vocal﹞、小的良性腫瘤切除術，喉、氣管、食管﹝esophagus﹞上端的異物取出，以及喉局部用藥。

　④氣管內插管，用於麻醉插管和搶救喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞病人。

　⑤小兒支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞時，先用直接喉鏡暴露聲門﹝rima_vocalis﹞，然後導入支氣管鏡。

有嚴重全身性疾病、體質﹝constitution﹞衰弱及頸椎病者不宜進行。遇有嚴重心臟病及高血壓的患者，術前應作詳細檢查，必要時請專科醫生配合進行。

手術器械：用於臨床的主要有普通直接喉鏡、前聯合﹝anterior_commissure﹞喉鏡、側開式喉鏡。

術前準備：

　①檢查前6小時禁飲食，以免術中嘔吐﹝Vomiting﹞。

　②術前半小時皮下注射阿托品。

　③解釋手術步驟及配合要點，如勿緊張，肢體鬆弛，勿挺胸、抬肩或摒氣等。

　④術前應仔細檢查器械是否備齊。

　⑤檢查患者門齒有無鬆動，並取出假牙。

麻醉：幼兒用全麻或不予麻醉，成人一般用1%的卡因或0.5%利多卡因噴霧或霧化吸入表面麻醉下進行。

檢查方法：

　①患者取仰臥頭高位，肩部靠近手術臺緣，全身鬆弛。小兒要固定四肢。

　②第一助手坐在患者頭右側，左足踏在梯形木箱上，右手托枕部，左手固定頭部，利用大腿的傾斜度調節頭位高低，使頭部和身體在一條直線上，患者頭高於臺面約10～15cm，頸向前伸，並隨手術操作而活動。

　③第二助手站在患者左側，固定其兩肩，勿使肩抬起。

　④囑患者張口，用紗布保護上唇及上列牙齒，術者左手持鏡，沿舌背正中或右側導入咽部，見會厭﹝epiglottis﹞於鏡之上部，使鏡管遠端指向咽後壁，但不與之接觸，繼續深入約1cm，使喉鏡尖端置於會厭﹝epiglottis﹞的喉面下，挑起會厭﹝epiglottis﹞，左手以平行向上的力量向上提起喉鏡即可暴露喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞，絕不可以上切牙為支點將喉鏡向上撬起，以免牙齒受壓脫落。

　⑤按間接喉鏡檢查﹝indirectlaryngoscopy﹞的範圍觀察喉各部情況。在直接喉鏡下聲帶﹝vocal_cord﹞的色澤較間接喉鏡所見為深，呈粉紅色。由於受檢者所處的方位與檢查者一致，因此聲帶﹝vocal_cord﹞左右側位置和間接喉鏡下所見者方位相反。

五、纖維喉鏡﹝fibrolaryngoscope﹞檢查法：

纖維喉鏡﹝fibrolaryngoscope﹞：系利用導光玻璃纖維的可曲性、纖維光束亮度強和可向任何方嚮導光的特點，製成的鏡體細而軟的喉鏡，其外徑3.2～6mm，長度300mm以上，遠端可向上彎曲90～130°，向下彎曲60～90°，視角為50°。光源用鹵素燈的冷光源。

于表麻下進行操作。取坐位，檢查者左手握鏡柄的操縱體，右手指持鏡幹遠端，輕輕送入鼻腔﹝nasal_cavity﹞，沿鼻底經鼻咽部進入口咽，在調整遠端、伸至喉部時，可觀察會厭﹝epiglottis﹞、杓會厭襞﹝plica_aryepiglottica﹞、室帶﹝ventricular_band﹞、聲帶﹝vocal_cord﹞、前連合、後連合和聲門﹝rima_vocalis﹞下區，並能窺清直接喉鏡下不能檢查的部位，如會厭﹝epiglottis﹞喉面、喉室等處。對頸部有畸形和張口困難者，也能順利檢查。亦可用於年老體弱者。

六、支氣管鏡檢查法﹝bronchoscopy﹞：

支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞：是經支氣管鏡對氣管、支氣管內病變進行檢查和治療的一種診療方法。這種內窺鏡有兩種類型：一種是由金屬空心硬管制成，可以窺察各分葉支氣管。另一種是光導纖維支氣管鏡﹝fibroptic_bronchoscope﹞，管身細、柔軟、可彎曲，照明充分，圖像清晰，可導入各肺次段支氣管內，對診斷支氣管病變，特別是早期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞等，較硬管更為方便，病人痛苦少，效果好。

支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞為用於原因不明或病變部位不明的下呼吸道疾病的常用診斷方法之一，亦常用於取除呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞或下呼吸道病理性阻塞物如肉芽、腫瘤、分泌物等的治療。

在非緊急情況下對嚴重的心血管病變、近期嚴重咳血、晚期肺結核、急性炎症、頸椎病等金屬支氣管鏡不宜應用。

器械的準備：一般成人用8～9mm內徑的支氣管鏡，女性則用7～8mm，內徑﹝表2-1﹞。

表2-1_支氣管鏡選用表

                                                                                                                                               

年齡（歲）	內徑（mm）	長度（mm）
成人（男）	8～9	400
成人（女）	7～8	400
10～15	6～7	320～400
5～10	5～6	250～320
2～5	4～5	250～300
1～2	3.5～4	250
1以下	3～3.5	200～250

 

﹝一﹞操作程式：

術前準備及麻醉同直接喉鏡檢查。患者臥位及助手工作位置亦同直接喉鏡檢查，一般分間接與直接插入法兩種。

01、間接法：適用于兒童。因幼兒支氣管鏡細小，難以看清聲門﹝rima_vocalis﹞，故借直接喉鏡暴露聲門﹝rima_vocalis﹞後將支氣管鏡插入檢查，以減少喉部創傷機會。

02、直接法：術者右手持支氣管鏡，左手拇指在下，食指在上扶持鏡體，沿舌背中央或稍偏右進入口腔，看到懸雍垂和會厭﹝epiglottis﹞後，將鏡遠端移於會厭﹝epiglottis﹞喉面並繼續深入少許，看清杓新狀隆突，挑起會厭﹝epiglottis﹞，此時患者頭部漸後仰，使口腔、咽、喉與氣管在同一直線上，左手拇指稍用力抬高支氣管鏡管，看清聲門﹝rima_vocalis﹞。將支氣管鏡柄恢復正中向前檢視，可以在支氣管分叉處見到氣管隆凸。如檢查右支氣管則可將頭稍向左偏，鏡管順氣管隆凸右側輕輕推進，即進入右主支氣管，亦可按同樣方法頭向右偏檢查左側支氣管。

01、支氣管鏡在氣管內應保持正中位，應見到前後左右各壁。

02、檢查支氣管時先查健側，再查患側。

03、注意粘膜有無充血、潰瘍、肉芽、腫瘤、瘢痕以及管壁有無狹窄或腔外壓迫等情況。

04、氣管內分泌物應充分吸出，並注意分泌物來源於哪一支氣管口。

05、應隨時注意患者全身情況，如心率、呼吸等。

七、食管鏡檢查法﹝esophagoscopy﹞：

食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞：是將食管鏡插入食管﹝esophagus﹞內對病變進行檢查和治療的一種方法。與支氣管鏡一樣，食管鏡亦有硬管和軟管兩種類型。對嚴重心血管病、嚴重食管靜脈曲張﹝esophageal_varices﹞、食道腐蝕傷急性期及危重患者，不宜進行檢查。

﹝一﹞器械準備：目前多應用橢圓或扁圓形管食管﹝esophagus﹞，選用規格見表2-2。

表2-2_食管鏡選用表

                                                                                         

年齡	內徑(上下徑×右右徑)(mm)	長度(mm)
成人	17～19×11～13	450~530
女性及5歲以上者取食管上端異物	10×15	250~350
5歲以下	8×14	200
1歲以上	7×10	200

 

纖維光束食管鏡﹝fiber-optic_esophagoscope﹞鏡體軟，可彎曲，光照度強，視野廣，能觀察細微病變，診斷率高，病人痛苦小，不受脊椎畸形限制，操作較為方便，但作治療及取異物較困難。臨床分成人及兒童用二種。

﹝二﹞操作程式：操作時一般取「高低位」，患者頭部位置同直接喉鏡法。頭部應高出臺面15cm，先將食管鏡沿口腔右側插入喉咽部右側的梨狀窩﹝pyriform_sinus﹞，然後將食管鏡的遠端逐漸移向中線，於杓狀軟骨﹝arytenoid_cartilages﹞之後將鏡管口向前下推進即達食管﹝esophagus﹞口，此時可見環咽肌在後壁隆起如一門檻，應等待食管﹝esophagus﹞口自動張開，或囑患者做吞咽動作，看清食管﹝esophagus﹞入口空隙後，立即順勢將管端導入食管﹝esophagus﹞內。因該處後壁最薄，切忌不待食管﹝esophagus﹞口張開後，盲目強行推入，以免發生食管﹝esophagus﹞穿孔。當食管鏡進入中段食管﹝esophagus﹞後，應將頭部逐漸放低，並向右稍偏，以適合食管﹝esophagus﹞偏右的方向，胸段食管﹝esophagus﹞較頸段寬闊，在食管﹝esophagus﹞與主動脈交叉處的食管﹝esophagus﹞左前方可見搏動，檢查時應予以注意。檢查食管﹝esophagus﹞下段時，病人頭位常低於手術臺2～5cm。

食管鏡檢查﹝esophagoscopy﹞時應始終保持鏡管與管腔的方向一致，在能清晰地看清前後左右四壁情況下深入前進，不得偏向一側，以免增加食管﹝esophagus﹞壁損傷機會。

正常食管﹝esophagus﹞粘膜平滑、濕潤、柔軟、呈淡紅色。應注意觀察粘膜有無充血、潰瘍、腫瘤、靜脈曲張，管腔有無狹窄、擴張等情況。

　小氣道功能檢查：

小氣道是指直徑≤2mm的小支氣管﹝trachea﹞，是許多肺部疾病病變早期發生的部位。其數量多，總的橫截面積巨大，但其阻力僅占氣道總阻力的20％以下，常用的肺功能檢查往往不能發現異常，小氣道功能檢查可以早期診斷。

一、閉合容積﹝closing_volume,CV﹞：

為小氣道在呼氣過程中開始閉合的肺容量。

測定方法有兩種：

　（1）用氮氣作為指示氣體的固有氣體法﹝Resident_gas_technique﹞又稱氮氣法。

　（2）用稀有氣體作為指示氣體的彈丸法﹝Bolus_technique﹞。氮氣法的呼出曲線在X-Y記錄儀上是一條上揚型曲線。曲線分為四個部分或四個相。

閉合容積﹝closing_volume,CV﹞：

第Ⅰ相來自解剖死腔的呼出氣，不含指標氣體，氮為零。

第Ⅱ相為肺泡與死腔的混合氣，指示氣體濃度急劇上升，曲線斜行向上。

第Ⅲ相為各區域肺鐋呼出氣，由於各區域氣體同步呼出，呼出氣中的指示氣體濃度大致相同，曲線呈高濃度上的水平線，有肺泡坪之稱（alveolar_plateau）。

第Ⅳ相下肺小氣道開始閉合，從上肺呼出含較高濃度的指示氣體，曲線徒然上升成上揚型。

第Ⅲ相與第Ⅳ相相連結點是下肺小氣道開始關閉的標記，該點至呼氣終點的肺容量稱閉合容積﹝CV﹞，閉合容量與殘氣之和稱閉合容量（closing_capacity，CC）一般用閉合容積﹝closing_volume,CV﹞／肺活量﹝vital_capacity,VC﹞百分比（CV／VC％）及閉合容量／肺總量﹝total_lung_capacity,TLC﹞百分比（CC／TLC％）方法來表示，以實測占正常預計值加以判斷。

　正常值CV=0.40L，CC=1.90L，CC／TLC=32％。

臨床意義小氣道有阻塞性病變時，在呼氣中小氣道容易閉合，使閉合容積﹝closing_volume,CV﹞量增加，可用作早期診斷；在肺纖維性病變，小兒肺囊腫，肺水腫﹝edema﹞等疾病時CV亦可增加。Ⅲ相斜率氮濃度差（△N2／L）的增高提示氣體分佈不均，見於肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞患者。

二、最大呼氣流量－容積曲線（maximum_expiratory_flow-volumecurve，MEFV）

是指在最大用力呼氣過程中，呼出肺容量與相應的氣流速度的相關曲線圖。

測定方法：囑受檢者於深吸氣後，以最快的速度用力呼氣至殘氣位元，在X-Y記錄儀上記錄出一個流量－容積環。

　彌散功能﹝diffusion_function﹞檢查：

彌散﹝diffusion,DL﹞是指肺泡與毛細血管中的氧和二氧化碳，通過肺泡-毛細血管膜進行氣體交換的過程。

　彌散功能﹝diffusion_function﹞是以肺泡毛細血管膜兩側氣體分壓差為0.1333kPa（1mmHg）時；每分鐘可能通過的氣量為指標，以彌散量（diffusioncapacity）表示，二氧化碳的彌散﹝diffusion,DL﹞能力很強，比氧大21倍，臨床上不存在二氧化碳彌散﹝diffusion,DL﹞障礙，故彌散﹝diffusion,DL﹞障礙主要是指氧氣。

　測定方法：是以一氧化碳作為測定氣體。

優點是：

　（1）除大量吸煙﹝Smoking﹞者外，一般人進入毛細血管混合靜脈血的CO幾乎為零，不需計算。

　（2）CO與血紅蛋白親和力為氧的210倍，吸入少量CO通過毛細血管膜到血漿後，迅速進入紅細胞﹝RBC﹞與血紅蛋白結合，血漿中CO分壓等於零，可以不計。

肺一氧化碳彌散量=

DLco=

DLco正常值：206.2ml／kPa／m

肺氧彌散量（Dlo2）=1.23×DLco。

彌散量的大小，取決於膜兩側氣體分壓差、彌散﹝diffusion,DL﹞面積、距離、時間、氣體分子量及其在彌散﹝diffusion,DL﹞介質中的溶解度。肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞及其他肺組織病變，彌漫性肺間質纖維化等疾病時可引起彌散功能﹝diffusion_function﹞降低。臨床上當肺部病變產生彌散功能﹝diffusion_function﹞障礙時，常同時有明顯的通氣／血流比例失調，其後果均導致缺氧。