型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　叩診﹝percussion﹞：

叩診﹝percussion﹞是醫生用手指叩擊被檢查者體表使之產生音響，由於人體各種組織結構的密度、彈性各異而發生不同的聲音。醫生借助叩擊發出的不同音響來幫助判斷體內器官狀況的檢查方法。

一、叩診方法﹝percussion﹞：

（一）直接叩診﹝percussion﹞法：用併攏的食指、中指和無名指的掌面直接輕輕叩打（或拍）被檢查部位體表，借助拍擊後的反響音及手指的振動感來判斷該部深層組織或器官的病變常用於胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞、積氣及大片肺實變。

（二）間接叩診法﹝mediate_percussion﹞：又稱指指叩診﹝percussion﹞法是臨床最常用的叩診﹝percussion﹞法，其手法是：以左手中指末稍兩指節緊貼於被檢部位，其餘手指要稍微拾起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節背面。叩擊時應以掌指關節及腕關節用力為主，叩擊要靈活而富有彈性，不要將右手中指停留在左手中指指背上。對每一叩診﹝percussion﹞部位應連續叩擊2～3下，用力要均勻，使產生叩診音﹝percussion_sound﹞響基本一致，同時在相應部位左右對比以便正確判斷叩診音﹝percussion_sound﹞的變化因叩擊用力輕重不同，該叩診﹝percussion﹞法又可分為以下三種：

一、淺在無氣組織用輕叩

二、深部無氣組織用重叩

01、輕叩診﹝percussion﹞法：適用於病變範圍小而輕、表淺的病灶，且病變位於含氣空腔組織或病變表面有含氣組織遮蓋時。上述情況如叩診﹝percussion﹞過於用力易造成病灶周圍組織的振動，而影響叩診﹝percussion﹞者性質不利於判斷。

02、重叩診﹝percussion﹞法：適用於深部或較大面積的病變以及肥胖﹝Obese﹞、肌肉發達者。上述情況只有用較強叩擊方能使深部病灶或肥厚體壁下組織引起振動發出音響以供診斷。

03、最輕叩診﹝percussion﹞法：又稱閾界叩診﹝percussion﹞法。叩診﹝percussion﹞時將左手中指第一指間關節屈曲成直角，指尖接觸被叩部位，再以右手中指尖輕輕叩打。此法臨床很少應用，有時可用於肺心及心界叩診﹝percussion﹞。

三、胸壁厚度相同輕重叩診﹝percussion﹞

胸壁厚度不同，用同等強度叩診﹝percussion﹞

 

二、音響的物理學特點

借助叩診音﹝percussion_sound﹞來判斷人體的某些病變，需掌握音響的物理學特點，簡要說明如下：

（一）組成音響的三要素，為音調、音強與音色、音調的高低決定振源的頻率即頻率高音調也高；音強則決定於振源、振幅的大小即振幅愈大音響愈強；而音色決定於倍頻組份，相同的基頻和振幅如倍頻組份不同二個音響其音色仍有區別，肉耳可分辨出此二個聲音。

（二）音時的長短、與物體振動時間長短和波速在介質中衰減的快慢有關。物質振動期長音時也長，波速在介質中衰減緩慢其音時也長。

（三）介質對音響傳遞的影響。音響在介質中傳遞時，介質密度大、彈性好時音響傳播快、密度小，彈性差的物體其音響傳播緩慢。人體的組織器官因彈性及密度各異，故其叩診﹝percussion﹞時發出的叩診音﹝percussion_sound﹞各異且傳遞的速度不同，如肺組織為含氣的肺泡所組成，其振動頻率低、彈性好振幅大、振動期長，故音調低但音響強、音時長。

三、叩診音﹝percussion_sound﹞的種類和性質

由於人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產生不同的叩診音﹝percussion_sound﹞、臨床上將此區分為清音、鼓音、濁音、實音和過清音五種。

（一）清音(resonante）：是一種音調低、音響較強、音時較長的叩診音﹝percussion_sound﹞。為叩擊富彈性含氣的器官時所產生，可見於肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診﹝percussion﹞時。

（二）濁音(dull_note）：是一種高音調、音響較弱、音是較短的叩診音﹝percussion_sound﹞。在叩擊複蓋有少量含氣組織的實質器官時產生。見於肝臟、心臟部位的胸部叩診﹝percussion﹞時，在肺炎﹝pneumonia﹞因肺含氣量減少在胸部叩診﹝percussion﹞時也可出現。

（三）實音(flat_note）：為音調比濁音更高、音響更弱、音時更短的叩診音﹝percussion_sound﹞。為叩擊不含氣的實質性臟器如肝、肌肉時產生，大量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞和肺完全實變也可出現。

（四）鼓音(tympante）：是一種比清音音響強、音時長而和諧的低音，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現，正常人見於胃泡﹝stomach_bubble﹞區及腹部叩診﹝percussion﹞時，可見於氣胸﹝pneumothorax﹞、氣腹或有較大肺空洞的患者。

（五）過清音(hyperresonante）：是一種介於清音與鼓音之間的叩診音﹝percussion_sound﹞，可見於肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞患者。

叩診音﹝percussion_sound﹞性質

 

叩診音類型	叩診音性質	正常分佈區	病理情況
清音	音調低、音響較強、音時較長	肺臟區域
濁音	音調高、音響弱、音時較短	肝及心臟濁音區	肺有浸潤、炎症、肺不張、胸膜一般增厚時
鼓音	音調低、音響較清音強，音時較長	胃及含空氣較多的空腔器官	氣胸、氣腹、肺空洞
實音	音調、音響更弱，音時更短	肝、心臟實音區	肺實變、胸腔大量積液，實質性腫塊
過清音	音調、音響介於清音與鼓音之間	生理情況不出現	肺氣腫

四、叩診﹝percussion﹞的注意事項：

（一）被檢查者體位要舒適、叩診﹝percussion﹞部位肌肉要鬆馳否則影響叩診音﹝percussion_sound﹞調與音響。

（二）叩診﹝percussion﹞時用力要均勻且不可過重以免引起局部疼痛﹝pain﹞和不適。

（三）叩診﹝percussion﹞應以掌指關節和腕關節活動為主、避免肘關節的運動。

（四）叩診﹝percussion﹞時除注意叩診音﹝percussion_sound﹞的變化外還應結合手指所感受的局部組織振動的差異進行綜合考慮判斷。

　觸診﹝palpation﹞：

觸診﹝palpation﹞是用醫生手指或觸覺來進行體格檢查﹝physical_examination﹞的方法。通過觸、摸、按、壓被檢查局部、以瞭解體表（皮膚及皮下組織等）及臟器（心、肺、肝、脾、腎、子宮等）的物理特徵；如大小、輪廓﹝contour﹞、硬度、觸痛、移動度及液動感等、它可幫助醫生對檢查部位及臟器是否發生病變提供直觀的重要依據。觸診﹝palpation﹞時必把觸診﹝palpation﹞的發展緊密結合解剖部位及臟部、組織間的關係進行分析方有診斷價值。

一、觸診﹝palpation﹞方法：

觸診﹝palpation﹞可用於檢查身體任何部位，便在腹部檢查時尤為重要，常用觸診﹝palpation﹞方法有：

（一）直接感觸法：以手掌或手指直接輕置於體表被查部位，以感觸被檢查部位的溫度高低、有無細震顫﹝tremor﹞或搏動感等，主要用於體表檢查。

（二）淺部觸診﹝palpation﹞：將右手放在被檢查部位，以掌指關節和腕關節的運動，進行滑動按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結節、肌肉中的包塊、關節腔積液、腫大的表淺淋巴結、胸腹壁的病變等。檢查時除注意手法輕柔外還應觀察有無壓痛、抵抗感及搏動，如有腫塊應注意其大小有與鄰近臟器之間的關係等。

（三）深部觸診﹝palpation﹞：運用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，藉以瞭解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用於腹部位檢查，瞭解腹腔及盆腔臟器的病變。按檢查目的和要求可採用以下不同的手法：

01、滑行觸診﹝palpation﹞：被檢查者應平臥屈膝、放鬆腹肌平靜呼吸，醫生以手掌置於腹壁，利用食、中、無名指的掌指運動，向腹部位深層滑動觸摸，對被觸及的臟器或腫塊應做上下左右滑動觸摸瞭解其形態、大小及硬度等。此法常用於檢查胃腸道病變有腹部包塊。

02、深插觸診﹝palpation﹞：以一至三個手指逐漸用力深插被檢查部位，以瞭解有無局限觸痛點及反跳痛。

03、雙手觸診﹝palpation﹞：用左手置於被檢查部位的背面（腰部）或腔內（陰道、肛門）右手置於腹部進行觸摸。可用於檢查肝、脾、腎、子宮等臟器。

04、衝擊觸診﹝palpation﹞：用3～4個併攏的指端，稍用力急促地反復向下衝擊被檢查局部，通過指端以感觸有無浮動的腫塊或臟器。此法用於有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人。因急促衝擊下觸診﹝palpation﹞可使腹水暫時移開而較易觸知腹水的臟器或腫塊。

二、觸診﹝palpation﹞時注意事項

（一）病人體位：一般為仰臥屈膝，兩腿略分開，必要時可採用半坐位、立位和側臥位，側臥檢查時下腿應伸直，上腿略彎曲。

（二）醫生應位於被檢查者右側，面向被檢查者，隨時注意觀察觸診﹝palpation﹞時被檢查者的表情。

（三）檢查手法應注意輕柔由淺而深由輕到重，手掌手指應保持溫暖以免刺激病人而混淆檢查結果，檢查時應遵循由遠離病變部位開始，下腹部檢查時病人應先排尿，以免將充盈膀胱誤診為包塊。

按診
　　按診是醫生用手直接觸、摸、按、壓病人某一局部，用以瞭解冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化，從而推斷疾病部位、性質和病情輕重的一種診病方法。按診是傳統「四診」中切診的重要組成部分，在辨證中起著至關重要的作用，是四診中不容忽視的一環。
 
　　按診的運用，早在《內經》中就有記載。