型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

肝和膽的發生：

胚胎發育至第4周初，前腸﹝foregut﹞末端腹側壁的上皮增生，形成一個向外突出的囊狀突起，稱肝憩室﹝hepatic_diverticulum﹞，是肝與膽的始基。

　肝憩室﹝hepatic_diverticulum﹞迅速增大，很快長入原始橫隔，其末端膨大，並分為頭、尾兩支。

　頭支較大且生長迅速，其上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞增殖，形成許多細胞索並分支吻合，是為肝索﹝hepatic_cord﹞。

　肝索﹝hepatic_cord﹞上下疊加，形成肝板﹝hepatic_plate﹞。

　肝板﹝hepatic_plate﹞圍繞中央靜脈呈放射狀排列，形成肝小葉﹝hepatic_lobule﹞。

　肝板﹝hepatic_plate﹞最初由2～3層肝細胞﹝hepatocyte﹞組成，胎兒後期逐漸變為單層肝細胞﹝hepatocyte﹞。

　胚胎第2個月，肝細胞﹝hepatocyte﹞之間形成膽小管﹝bile_canaliculi﹞，內胚層﹝endoderm﹞上皮也相繼形成肝內膽管﹝biliary_duct﹞。

　原始橫隔中的間充質﹝mesenchyme﹞分化為肝內結締組織﹝connective_tissue﹞和肝被膜。

胚胎肝的功能上分活躍。

　第3個月，肝細胞﹝hepatocyte﹞開始分泌膽汁，並開始生物轉化等功能。

　第6周時，造血幹細胞﹝hemoplietic_stem_cell﹞從卵黃囊﹝yolk_sac﹞壁遷入肝，並開始造血，主要產生紅細胞。

　也可產生部分粒細胞和巨核細胞。

　第6個月後，肝內造血組織逐漸減少，出生前肝基本停止造血。

　應用分離的胎肝造血幹細胞﹝hemoplietic_stem_cell﹞可治療幾種血液病。

　胎肝很早就開始合成和分泌白蛋白等多種血漿﹝plasma﹞蛋白質﹝white_matter﹞，還合成大量甲胎蛋白﹝α-fetal_protein，αFP﹞。

　第6個月前，幾科所有的胎肝細胞﹝hepatocyte﹞都能合成甲胎蛋白﹝α-fetal_protein，αFP﹞，此後逐漸減少。

　出生後很快停止合成甲胎蛋白﹝α-fetal_protein，αFP﹞。

肝憩室﹝hepatic_diverticulum﹞的尾支發育為膽囊和膽囊管，肝憩室﹝hepatic_diverticulum﹞的根產則發育為總膽管﹝biliary_duct﹞。

　由於上皮的過度增生，膽囊管和總膽管﹝biliary_duct﹞的管腔曾一度消失。

　隨著腔內上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞的退化吸收，管腔重新出現。

　最初，總膽管﹝biliary_duct﹞開口於十二指腸﹝duodenum﹞的腹側壁，隨著十二指腸﹝duodenum﹞的轉位及右側壁的發育快於左側壁，致使總膽管﹝biliary_duct﹞的開逐漸移至十二指腸﹝duodenum﹞的背內側，並與胰腺﹝pancreas﹞導管合併共同開口於十二指腸﹝duodenum﹞。

膽囊﹝GB﹞：

【膽囊﹝GB﹞的作用】

　1、貯存膽汁﹝fel﹞。

　2、吸收水分及濃縮膽汁﹝fel﹞。

　膽囊﹝GB﹞呈卵圓形時平均可容納約20ml膽汁﹝fel﹞。

　膽汁﹝fel﹞由肝臟分泌，經總肝管，膽囊管﹝Cystic_duct﹞到達膽囊﹝GB﹞。

　膽囊﹝GB﹞，主要膽管﹝biliary_duct﹞和Oddi括約肌及其不同部分的肉眼結構。

　膽汁﹝fel﹞排空與進食有關，受十二指腸﹝duodenum﹞分泌的激素﹝hormone﹞調節，然後經過膽囊管﹝Cystic_duct﹞、膽總管﹝CBD﹞流入十二指腸﹝duodenum﹞。

　膽汁﹝fel﹞的主要作用是使腸腔內脂肪乳化以利吸收。

　胰管常與膽總管﹝CBD﹞匯合組成乏特壺腹﹝Vater's_ampulla﹞，進入十二指腸﹝duodenum﹞。

　當然，此區域有許多解剖變異：或是胰管和膽總管﹝CBD﹞合併入一個共同通道；或是無共同管道在Vater壺腹口匯合；或是完全分開；各自開口於十二指腸﹝duodenum﹞內。

胰管和膽管﹝biliary_duct﹞通過十二指腸﹝duodenum﹞壁時環繞一層獨特的環行肌（一層增厚的平滑肌﹝smooth_muscle﹞），即稱Oddi括約肌。

Oddi括約肌

Oddi括約肌可再分為幾個部分：

　➸膽總管括約肌﹝musculus_sphincter_ductus_choledochi﹞。

　➸胰管括約肌。

　➸肝胰壺腹括約肌﹝sphincter_of_hepatopancreatic_ampulla﹞。

　➸中間纖維（上述括約肌片段之間）。

　Oddi括約肌是一個獨特的高壓帶，伴有自發節律性活動以調節胰液﹝pancreatic_juice﹞和膽汁﹝fel﹞進入十二指腸﹝duodenum﹞。

膽管﹝biliary_duct﹞：

近肝門處的膽管﹝biliary_duct﹞壁漸有平滑肌﹝smooth_muscle﹞。

　膽管﹝biliary_duct﹞與膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞的管壁較厚，由黏膜﹝tunica_mucosa﹞、肌層和外膜﹝tunica_adventitia﹞組成。

　膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞的上皮為單層柱狀，有杯狀細胞﹝goblet_cell﹞，固有層﹝Lamina_propria﹞內有粘液腺。

　肌層平滑肌﹝smooth_muscle﹞呈斜行和縱行肌束，較分散。

　外膜﹝tunica_adventitia﹞為疏鬆結締組織﹝loose_connectivetissue﹞。

　膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞的下端與胰管匯合之前，環行平滑肌﹝smooth_muscle﹞增厚，形成發達的膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞括約肌（或稱Boyden括約肌）。

　膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞與胰管匯合穿入十二指腸﹝duodenum﹞壁，局部擴大形成肝胰壺腹（或稱Vater壺腹），此處的環行平滑肌﹝smooth_muscle﹞增厚，形成肝胰壺腹括約肌﹝sphincter_of_hepatopancreatic_ampulla﹞（或稱Oddi括約肌）。

　這些括約肌的舒縮作用，控制膽汗和胰液﹝pancreatic_juice﹞的排出。

　膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞括約肌的收縮，可阻止膽汁流出，使膽汁貯入膽囊；進食後，膽總管﹝common_bile_duct，CBD﹞括約肌和肝胰壺腹括約肌﹝sphincter_of_hepatopancreatic_ampulla﹞鬆弛，膽汁輸入十二指腸﹝duodenum﹞。

　倘若肝胰壺腹括約肌﹝sphincter_of_hepatopancreatic_ampulla﹞收縮過強，可使膽汁逆流入胰腺﹝pancreas﹞，引起胰腺炎﹝Pancreatitis﹞。

膽囊：

膽囊分底、體、頸三部，頸部連膽囊管。

　膽囊壁由黏膜﹝tunica_mucosa﹞、肌層和外膜﹝tunica_adventitia﹞三層組成。

　黏膜﹝tunica_mucosa﹞有發達的皺襞﹝plica﹞。

　膽囊收縮排空時，皺襞﹝plica﹞高大而分支；膽囊充盈時，皺襞減少變矮。

　黏膜﹝tunica_mucosa﹞上皮為單層柱狀。

　細胞遊離面有許多微絨毛﹝microvillus﹞，胞質內線粒體﹝mitochondria﹞和粗面內質網較發達，頂部胞質內可見少量粘液顆粒。

　固有層﹝Lamina_propria﹞為薄層結締組織﹝connective_tissue﹞，有較豐富的血管、淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞和彈性纖維。

　皺壁之間的上皮常向固有層﹝Lamina_propria﹞內延伸，形成深陷的黏膜﹝tunica_mucosa﹞竇。

　類似粘液腺，可分泌粘液。

　肌層較薄，肌纖維﹝muscle_fiber﹞排列不甚規則，有環行、斜行、縱行等。

　外膜﹝tunica_adventitia﹞較厚，為疏鬆結締組織﹝loose_connectivetissue﹞，含血管、淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞和神經等，外膜﹝tunica_adventitia﹞表面大部覆以漿膜﹝Serosa﹞。

膽囊管的黏膜﹝tunica_mucosa﹞有許多螺旋形皺襞﹝plica﹞，黏膜﹝tunica_mucosa﹞的單層柱狀上皮﹝simple_columnar_epithelium﹞內散在少量杯狀細胞﹝goblet_cell﹞。

　固有層﹝Lamina_propria﹞內有粘液腺，肌層較厚，以環行為主。

膽囊的功能是貯存和濃縮膽汁。

　肝產生的膽汁經肝管排出，一般先在膽囊內貯存，膽囊腔的容積約40～70ml。

　上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞吸收膽汁中的水和無機鹽（主要是Na＋），經細胞側面的質膜轉運至上皮細胞﹝myoepithelial_cell﹞間隙內，間隙的寬度可因吸收液體的量而變化，吸收的水和無機鹽通過基膜﹝basement_membrane﹞進入固有層﹝Lamina_propria﹞的血管和淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞內。

　膽囊的收縮排空受激素﹝hormone﹞的調節，進食後尤其在高脂肪食物後，小腸﹝small_intestine﹞內分泌細胞﹝endocrine_cells﹞分泌膽囊收縮素﹝Cholecystokinin，CCK﹞，經血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汗。

肝的再生﹝regeneration﹞：

正常成體的肝細胞﹝hepatocyte﹞是一種長壽命細胞，極少見分裂相。

　但在肝受損害後，尤其在肝部分切除後，殘餘肝細胞﹝hepatocyte﹞迅速出現快速活躍的分裂增殖，並呈現明顯的規律性。

　如大鼠肝被切除3／4後15～18小時，即以四倍體肝細胞﹝hepatocyte﹞為主啟動增殖週期，術後24小時出現S期和G2期高峰，術後36小時出現分裂高峰。

　術後2天內大多數肝細胞﹝hepatocyte﹞均至少分裂一次，此後肝細胞﹝hepatocyte﹞繼續分裂增殖，直至術後5～7天肝恢復正常體積，肝細胞﹝hepatocyte﹞分裂也停止。

　肝病患者施行大部或部分肝切除後也有再生﹝regeneration﹞能力，但因病變情況而異，一般可在半年內恢復正常肝體積，肝具有如此強大的再生﹝regeneration﹞潛能，其機理雖已有許多研究，但迄今還不完全清楚。

　目前已知，肝再生﹝regeneration﹞受肝內外諸多因數的調控，包括肝細胞﹝hepatocyte﹞增殖刺激因數、肝細胞﹝hepatocyte﹞增殖抑制因數和激素﹝hormone﹞類輔助因數三大類。

　肝細胞﹝hepatocyte﹞增殖刺激因數有數種，如表皮生長因數﹝EGF﹞、轉化生長因數α﹝TGFα﹞，肝大部切除後不久由新生肝細胞﹝hepatocyte﹞產生、肝刺激物質（HSS﹞，由再生﹝regeneration﹞肝產生、肝細胞生長因數﹝HGF﹞，由肺、腎、血小板﹝blood_platelet﹞等及受損害的肝產生等。

　肝細胞﹝hepatocyte﹞增殖抑制因數也有幾種，如轉化生長因數β（TGFβ，由血小板﹝blood_platelet﹞和肝血竇﹝hepatic_sinusoid﹞內皮細胞﹝endothelium_cell﹞等產生）、肝抑素（hepatic_chalone），由正常肝細胞﹝hepatocyte﹞產生）等。

　激素﹝hormone﹞類輔助因數，如胰島素﹝insulin﹞、高血糖素﹝glucagon﹞、生長激素﹝hormone﹞等。

　在肝受損害或部分切除後，肝外和（或）肝內產生這些因數的量發生變化。

　它們通過肝細胞﹝hepatocyte﹞相應的受體作用於肝細胞﹝hepatocyte﹞，使肝細胞﹝hepatocyte﹞膜結構和代謝活動發生變化，啟動和促進或抑制肝細胞﹝hepatocyte﹞的增殖。

　儘管上述因數的作用機理及其相互關係還不完全清楚，但它們協同調節和控制肝再生﹝regeneration﹞過程的事實已基本肯定。

肝細胞﹝hepatocyte﹞的異質性：

近些年通過肝細胞﹝hepatocyte﹞超微結構形態計量和生物化學的深入研究，證明肝小葉﹝hepatic_lobule﹞內的肝細胞﹝hepatocyte﹞有結構和功能的梯度差異。

　這種差異主要取決於肝小葉﹝hepatic_lobule﹞內血流動力以及氧和營養供應的差別，即肝細胞﹝hepatocyte﹞所處的微環境﹝microenvironment﹞的差異。

　自肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞的概念被肯定後，肝細胞﹝hepatocyte﹞異質性問題也漸被證實並受到重視。

　如大鼠肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅰ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞的線粒體﹝mitochondria﹞總體積比Ⅲ帶的大，Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞的滑面內質網﹝smooth_endoplasmic_reticulum，SER）總面積較Ⅰ帶大，Ⅰ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞的吞飲活動較Ⅲ帶的強等。

　各帶肝細胞﹝hepatocyte﹞還表現一定生化功能的異質性，如物質的攝取、合成和代謝以及生物轉化和膽汗分泌等方面。

　肝細胞﹝hepatocyte﹞從血竇﹝sinusoid﹞攝取物質一般是從肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅰ帶至Ⅲ帶遞減。

　Ⅰ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞以糖原合成和葡萄糖產生為主，Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞則以葡萄糖的利用為主。

　巴比妥誘導後的細胞色素P450反應主要在Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞，Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞中的葡萄糖醛酸轉移酶活性也較Ⅰ帶高5倍，而硫化結合反應的酶活性則Ⅰ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞較明顯。

　Ⅰ帶和Ⅱ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞主要參與膽酸的轉運和分泌膽鹽依賴性膽汁；Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞則主要分泌不依賴膽鹽的膽汗，膽鹽的轉運作用較弱。

　Ⅰ帶和Ⅱ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞分泌的膽汁量較Ⅲ帶的多。

除肝細胞﹝hepatocyte﹞的異質外，肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞內的其他成分也表現一定的差異。

　如肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅰ帶的血竇﹝sinusoid﹞窄而彎曲，表面積與腔容積之比較大，內皮細胞﹝endothelium_cell﹞的窗孔也較大，故便於物質交換；Ⅲ帶的血竇﹝sinusoid﹞較直而寬，內皮細胞﹝endothelium_cell﹞的窗孔小，血流易入中央靜脈。

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅰ帶內的枯否細胞﹝Kupffer_cell﹞體積較大，數量較多，占肝內枯否細胞﹝Kupffer_cell﹞總數的43%，常首先攝進入肝血竇﹝hepatic_sinusoid﹞中的內源性或外源性異物；肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅱ帶和Ⅲ帶內的枯否細胞﹝Kupffer_cell﹞數較少。

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞Ⅰ帶的貯脂細胞較多，細胞內含脂滴多；Ⅲ帶的貯脂細胞較少，含脂滴也少。

門管小葉和肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞：

以中央靜脈為中心的肝小葉﹝hepatic_lobule﹞稱為經典肝小葉﹝hepatic_lobule﹞，它作為肝的基本結構單位至今仍習慣應用。

　此外，還有門管小葉和肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞兩種肝結構單位的概念。

01、門管小葉：有人認為肝結構單位也應與一般外分泌腺﹝exocrine_gland﹞一樣以導管為中心，門管小葉（portal_lobule）是以門管區內的膽管﹝biliary_duct﹞為中心的三角形柱狀體，三個角緣處為相鄰肝小葉﹝hepatic_lobule﹞的中央靜脈。

　門管小葉內的膽汁從周邊流向中央，匯入小葉中央的膽管﹝biliary_duct﹞（即前述的小葉間膽管﹝biliary_duct﹞）。

　故門管小葉的概念是強調肝的外分泌性質。

02、肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞：

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞是肝結構單位的一種較新的概念。

　肝細胞﹝hepatocyte﹞是行使肝功能的主要成分。

　肝細胞﹝hepatocyte﹞的代謝活動與肝內血循環關係密切。

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞是應用肝血管灌注法，根據肝細胞﹝hepatocyte﹞與肝內微循環﹝microcirculation﹞血流的關係而建立的。

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞的體積較小，立體形態似橄欖，平面呈卵圓形。

　它以門管區血管發出的終末門細靜脈﹝terminal_portal_venule﹞和終末肝小動脈﹝arteriole﹞及膽管﹝biliary_duct﹞分支為中軸，兩端以鄰近的兩個中央靜脈為界。

　故一個肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞是由相鄰兩個肝小葉﹝hepatic_lobule﹞各1／6部分組成的，其體積約為肝小葉﹝hepatic_lobule﹞的1／3。

　每個肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞接受一個終末血管（門靜脈系和肝動脈系）的血供，因而它是以微循環﹝microcirculation﹞為基礎的肝最小結構單位。

肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞內的血流從中軸單向性地流向兩端的中央靜脈，根據血流方向及肝細胞﹝hepatocyte﹞獲得血供的先後優劣的微環境﹝microenvironment﹞差異，將肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞分為三個帶：

　①近中軸血管的部分為Ⅰ帶，肝細胞﹝hepatocyte﹞優先獲得富於氧和營養成分的血供，細胞代謝活躍，再生﹝regeneration﹞能力強；

　②Ⅰ帶的外側為Ⅱ帶，肝細胞﹝hepatocyte﹞營養條件次於Ⅰ帶；

　③近中央靜脈的腺泡兩端部分為Ⅲ帶，肝細胞﹝hepatocyte﹞營養條件較差，細胞再生﹝regeneration﹞能力也較弱，易受藥物和有毒物質的損害。

　不良、酒精中毒、藥物中毒﹝Drug_poisoning﹞或病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞時，常首先起Ⅲ帶肝細胞﹝hepatocyte﹞變性壞死。

　肝腺泡﹝hepatic_acinus﹞概念與肝的病理變化有關，故有一定實際意義。

肝的淋巴和神經：

肝產生大量淋巴，胸導管內的淋巴有25％～50％來自肝。

　肝淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞分佈於被膜內和小葉間管道周圍。

　肝小葉﹝hepatic_lobule﹞內無淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞。

　肝的淋巴主要來自竇周隙的血漿﹝plasma﹞。

　竇周隙的血漿﹝plasma﹞從小葉中央流向周邊，在小葉邊緣沿血管周圍間隙流至小葉間結締組織﹝connective_tissue﹞內，繼而被吸收入淋巴管﹝lymphatic_vessel﹞，形成淋巴，故肝淋巴富含蛋白質﹝white_matter﹞。

　當肝細胞﹝hepatocyte﹞壞死或膽道阻塞時，膽汁溢入竇周隙，肝淋巴也含膽汁成分。

交感和副交感神經纖維﹝nerve_fiber﹞隨血管入肝並分支，在門管區的血管周形成神經叢，神經末梢﹝Nerve_ending﹞穿入管壁內終止於平滑肌﹝smooth_muscle﹞細胞，調節血管的舒縮及肝內血流量。

　在某些動物還發現部分腎上腺素﹝adrenalin﹞能神經纖維﹝nerve_fiber﹞穿入肝小葉﹝hepatic_lobule﹞，行于竇周隙內，其終末附於肝細胞﹝hepatocyte﹞和貯脂細胞上，可能參與調節這些細胞的功能活動。

　此外，肝內也有感覺神經末梢﹝sensory_nerve_ending﹞，主要分佈在被膜和小葉間結締組織﹝connective_tissue﹞內，司痛覺。

肝內膽汁排出途徑：

膽小管﹝bile_canaliculi﹞內的膽汁從肝小葉﹝hepatic_lobule﹞的中央流向周邊。

　膽小管﹝bile_canaliculi﹞於小葉邊緣處彙集成若干短小的管道，稱閏管﹝intercalated_duct﹞或Hering管。

　閏管﹝intercalated_duct﹞較細，上皮由立方細胞組成，細胞著色淺，胞質內的細胞器較少。

　閏管﹝intercalated_duct﹞與小葉間膽管﹝biliary_duct﹞相連，小葉間膽管﹝biliary_duct﹞向肝門方向彙集，最後形成左、右肝管出肝。

肝內血液迴圈：

進入肝的血管有門靜脈和肝動脈，故肝的血供豐富。

　門靜脈是肝的功能血管，將從胃腸吸收的物質輸入肝內。

　門靜脈在肝門處分為左右兩支，分別進入肝左、右葉，繼而在肝小葉﹝hepatic_lobule﹞間反復分支，形成小葉間靜脈。

　小葉間靜脈分出小支，稱終末門細靜脈﹝terminal_portal_venule﹞，行於相鄰兩個肝小葉﹝hepatic_lobule﹞之間。

　終末門細靜脈﹝terminal_portal_venule﹞的分支與血竇﹝sinusoid﹞相連，將門靜脈血輸入肝小葉﹝hepatic_lobule﹞內。

　肝動脈血富含氧，是肝的營養血管。

　肝動脈的分支與門靜脈的分支伴行，依次分為小葉間動脈和終末肝小動脈﹝arteriole﹞（terminal_hepatic_arteriole），最後也通入血竇﹝sinusoid﹞。

　小葉間動脈還分出小支，供應被膜、間質和膽管﹝biliary_duct﹞。

　因此，肝血竇﹝hepatic_sinusoid﹞內含有門靜脈和肝動脈的混合血液。

　肝血竇﹝hepatic_sinusoid﹞的血液，從小葉周邊流向中央，匯入中央靜脈。

　中央靜脈的內皮﹝endothelium﹞外無平滑肌﹝smooth_muscle﹞，僅有少量結締組織﹝connective_tissue﹞。

　若干中央靜脈匯合成小葉下靜脈，它單獨行於小葉間結締組織﹝connective_tissue﹞內，管徑較大，壁較厚。

　小葉下靜脈進而匯合成2～3支肝靜，出肝後入下腔靜脈﹝inferior_vena_cava，IVC﹞。