型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　髕骨軟化症﹝patellar_chondromalacia﹞：

﹝一﹞、病因及病理：

膝部直接外傷可引起髕骨﹝patella﹞軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露，其相對的股骨﹝femur﹞關節面也受到損傷。損傷部位多在髕骨﹝patella﹞中心。

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

本病多發生於青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要症狀是膝關節髕骨﹝patella﹞後疼痛，輕重不一，一般平地走路症狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠路後疼痛加重。

檢查方法：

1.髕骨﹝patella﹞壓磨試驗：檢查時使髕骨﹝patella﹞與其相對的股骨﹝femur﹞髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨﹝patella﹞推向一側，另一手拇指按壓髕骨﹝patella﹞邊緣後面可引起疼痛。

2.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現疼痛，發軟，蹲下後單腿不能起立。

X光檢查﹝X-rays_examination﹞：照膝關節正、側位及髕骨﹝patella﹞切線位X光片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨﹝patella﹞與股骨﹝femur﹞髁部間隙變窄，髕骨﹝patella﹞和股骨﹝femur﹞髁部邊緣可有骨質增生。

診斷髕骨軟化症﹝patellar_chondromalacia﹞的主要依據是髕骨﹝patella﹞後的疼痛，髕骨﹝patella﹞壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨﹝patella﹞後疼痛。應該注意檢查有無合併半月板損傷﹝meniscus_injury﹞和創傷性關節炎等。

﹝三﹞、治療：

非手術療法：症狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨﹝patella﹞和減少髕骨﹝patella﹞磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，症狀可望減輕。

手術療法：症狀較重者應及時手術，根據髕骨﹝patella﹞的病變情況作適當處理。

1.髕骨﹝patella﹞軟骨切削術：包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鑽孔術。

（1）軟骨表淺切削：用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削後雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨後，經數月的塑形作用，使表面變為平滑，且覆以數層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。

（2）軟骨切削至骨質：如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

（3）軟骨切削至骨質及鑽孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鑽數個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。

上述手術可通過關節鏡完成，用刨刀切削，也可行關節切開直視下完成手術。

2.髕骨﹝patella﹞成形術：切削去病變的軟骨後，骨質外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。

3.髕骨﹝patella﹞切除術：如病人年齡較大，症狀重，骨質外露面積大（超過3cm），相對的股骨﹝femur﹞踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨﹝patella﹞成形術者，可考慮作髕骨﹝patella﹞切除術。

　十字韌帶損傷：

膝關節內有前、後十字韌帶（又稱交叉韌帶），前十字韌帶起自脛骨﹝tibia﹞髁間隆起的前方，向後、上、外止於股骨﹝femur﹞外髁的內面；後十字韌帶起自脛骨﹝tibia﹞髁間隆起的後方、向前、上、內止於股骨﹝femur﹞內踝的外面，膝關節不論伸直或屈曲，前後十字韌帶均呈緊張狀態，前十字韌帶可防止脛骨﹝tibia﹞向前移動，後十字韌帶可防止脛骨﹝tibia﹞向後移動。

﹝一﹞、損傷原因及類型：

暴力使膝關節過伸或過度外展可引起膝關節前十字韌帶損傷﹝ACL_injury﹞。如屈膝時，外力從前向後加於股骨﹝femur﹞，或外力從後向前撞擊脛骨﹝tibia﹞上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關節前脫位常由於過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時發生內側付韌帶斷裂，前十字韌帶損傷﹝ACL_injury﹞合併內側半月板損傷﹝meniscus_injury﹞也較常見。屈膝時，外力從前向後撞擊脛骨﹝tibia﹞上端，使脛骨﹝tibia﹞過度向後移位，可引起後十字韌帶損傷﹝PCL_injury﹞，甚至發生膝關節後脫位。

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

膝關節劇烈疼痛，明顯腫脹，關節內積血，屈伸活動障礙。

抽屜試驗：屈膝90°，固定股骨﹝femur﹞，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或向後推脛骨﹝tibia﹞。如前十字韌帶斷裂，脛骨﹝tibia﹞有向前異常動度；如後十字韌帶斷裂，脛骨﹝tibia﹞有向後異常動度。

抽屜試驗

﹝三﹞、治療：

1.新鮮十字韌帶斷裂：

十字韌帶斷裂，或脛骨﹝tibia﹞棘撕脫骨折有明顯移位者，應早期手術修復斷裂的韌帶，或將撕脫骨折復位和內固定，術後用長腿石膏固定4～6周，並應加強股四頭肌運動。

如脛骨﹝tibia﹞棘骨折無移位，可在抽出關節內積血後，用長腿石膏伸膝位固定4～6周，以後加強股四頭肌運動。

2.陳舊性十字韌帶斷裂

陳舊性十字韌帶斷裂，手術效果多不滿意，宜加強股四頭肌運動，以加強關節的穩定性，如很不穩定，可考慮用大腿闊筋膜，或用髕韌帶的內側部分，或用附近的肌腱作韌帶重建術。近來有報導用炭素纖維作為十字韌帶重建材料，療效有待進一步觀察。

　側副韌帶損傷﹝injury_of_medial_and_lateral_ligaments_of_knee_joint﹞：

膝關節兩側有內外側副韌帶，內側副韌帶起自股骨﹝femur﹞內收肌結節，止於脛骨﹝tibia﹞內髁內側，外側副韌帶起自股骨﹝femur﹞外髁外側，止於腓骨頭。膝關節完全伸直時，內外側副韌帶均緊張，維持關節穩定和控制向側方異常活動；膝關節屈曲時，內外側副韌帶均鬆弛，關節不穩定，易受損傷。

﹝一﹞、損傷原因及類型：

膝伸直位，膝或腿部外側受強大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內側副韌帶可發生部分或完全斷裂。相反，膝或腿部內側受暴力打擊或重壓，使膝過度內收，外側副韌帶可發生部分或完全斷裂，在嚴重創傷時，側副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷。

　內側副韌帶部分斷裂

　內側副韌帶完全斷裂與手術修復示意圖

　（1）內側副韌帶和前十字韌帶斷裂合併內側半月板破裂

　（2）切除內側半月板、修復內側副韌帶和前十字韌帶

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

一般都有明顯外傷史。膝部傷側局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑，膝關節不能完全伸直。韌帶損傷處壓痛明顯，內側副韌帶損傷時，壓痛點常在股骨﹝femur﹞內上髁或脛骨﹝tibia﹞內髁的下緣處；外側韌帶損傷時，壓痛點在股骨﹝femur﹞外上髁或腓骨小頭處。

側壓試驗（分離試驗）：膝關節伸直，檢查者一手握住傷肢踝部，另一手掌的大魚際﹝Thenar_muscles﹞頂住膝上部的內側或外側，強力內收或外展小腿，如內側副韌帶部分損傷，外展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外展活動度。反之，如外側副韌帶部分損傷，內收時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內收活動度。

　側壓試驗：內側副韌帶：完全斷裂，有異常外展活動度

　側壓試驗：外側副韌帶：完全斷裂，有異常內收活動度

X光檢查﹝X-rays_examination﹞：在局麻下，伸直膝關節，按上述檢查方法，強力使膝內收或外展，拍正位X光片，如側副韌帶完全斷裂，則傷側關節間隙增寬。

﹝三﹞、治療：

1.新鮮側副韌帶損傷

（1）部分斷裂：將膝置於150～160°屈曲位，用長腿管型石膏固定（不包括足踝部），一周後可帶石膏下地行走，4～6周後去除固定，練習膝關節屈伸活動，注意運動股四頭肌。

（2）完全斷裂：應急症手術修復斷裂的韌帶，術後用長腿管型石膏固定6周。如合併有十字韌帶損傷，應先修復十字韌帶，然後修復側副韌帶；如合併半月板損傷﹝meniscus_injury﹞，應先切除損傷的半月板，然後修損傷的韌帶（圖3-138）。

2.陳舊性側副韌帶斷裂

應加強股四頭肌運動，以增強膝關節的穩定性，如膝關節很不穩定，可用鄰近部位肌腱作韌帶重建術。近來有報導用炭素纖維作為重建側副韌帶的材料，取得較滿意效果。

　膝關節常見損傷：

　膝關節半月板損傷﹝meniscus_injury﹞：

在脛骨﹝tibia﹞關節面上有內側和外側半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關節囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態。

內側半月板呈「C」形，前角附著於前十字韌帶附著點之前，後角附著於脛骨﹝tibia﹞髁間隆起和後十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內側副韌帶緊密相連。

外側半月板呈「O」形，其前角附著於前十字韌帶附著點之前，後角附著於內側半月板後角之前，其外緣與外側副韌帶不相連，其活動度較內側半月板為大。半月板可隨著膝關節運動而有一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向後移動。

半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應，其營養主要來自關節滑液，只有與關節囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷後可以自行修復外，半月板破裂後不能自行修復，半月板切除後，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨﹝tibia﹞髁凹陷及襯墊股骨﹝femur﹞內外髁的作用，以增加關節的穩定性和起緩衝震盪的作用。

　膝關節韌帶及半月板結構

﹝一﹞、致傷機理及分型：

多由扭轉外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內旋，內側半月板在股骨﹝femur﹞髁與脛骨﹝tibia﹞之間，受到旋轉壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關節屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠後，外側半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關節之間，使關節活動發生機械障礙，妨礙關節伸屈活動，形成「交鎖」。

在嚴重創傷病例，半月板，十字韌帶和側副韌帶可同時損傷。

半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的部位。可發生在半月板的前角、後角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水準裂或不規則形，甚至破碎成關節內游離體。

　膝關節半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的各種類型

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

多數有明顯外傷史。急性期膝關節有明顯疼痛，腫脹和積液，關節屈伸活動障礙，急性期過後，腫脹和積液可自行消退，但活動時關節仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有「交鎖」現象，或在膝關節屈伸時有彈響。

檢查方法及臨床意義：

1.壓痛部位：壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置於半屈曲位，在膝關節內側和外側間隙，沿脛骨﹝tibia﹞髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往後逐點按壓，在半月板損傷﹝meniscus_injury﹞處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內外旋轉小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異常活動的半月板。

2.麥氏（McMurray）試驗（迴旋擠壓試驗）：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝儘量屈曲，然後使小腿外展、外旋和外展、內旋、或內收、內旋、或內收、外旋，逐漸伸直。出現疼痛或響聲即為陽性，根據疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

3.強力過伸或過屈試驗：將膝關節強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板後部損傷，過屈可引起疼痛。

4.側壓試驗：膝伸直位，強力被動內收或外展膝部，如有半月板損傷﹝meniscus_injury﹞，患側關節間隙處因受擠壓引起疼痛。

5.單腿下蹲試驗：用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側正常，患側下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關節間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6.重力試驗：病人取側臥位，抬起下肢作膝關節主動屈伸活動，患側關節間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側關節間隙向上時，則無疼痛。

7.研磨試驗：病人取俯臥位，膝關節屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內外旋活動，則無疼痛。

X光檢查﹝X-rays_examination﹞：拍照X光正側位元片，雖不能顯示出半月板損傷﹝meniscus_injury﹞情況，但可排除其他骨關節疾患。膝關節造影術對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

膝關節鏡檢查：通過關節鏡可以直接觀察半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的部位、類型和關節內其他結構的情況，有助於疑難病例的診斷。

總之，對半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的診斷，主要依據病史及臨床檢查，多數病人有外傷史，患側關節間隙有固定性疼痛及壓能，結合各項檢查綜合分析，多數能作出正確診斷。對嚴重創傷患者，要注意檢查有無合併側副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發創傷性關節炎。

盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側性。主要症狀為關節活動時常發出明顯清脆的彈響聲。關節活動時外側半月板處可摸到包塊，並有壓痛。半月板損傷﹝meniscus_injury﹞後粘液性變可產生半月板囊腫，症狀與半月板損傷﹝meniscus_injury﹞相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。

﹝三﹞、治療

1.急性期：如關節有明顯積液（或積血），應在嚴格無菌操作下抽出積液；如關節有「交鎖」，應用手法解除「交鎖」，然後用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關節於伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定後，都要積極運動股四頭肌，以防肌肉萎縮。

圖3-135_半月板損傷﹝meniscus_injury﹞解除「交鎖」後，長腿石膏固定

2.慢性期：如經非手術治療無效，症狀和體徵明顯，診斷明確者，應及早手術切除損傷的半月板，以防發生創傷性關節炎。術後伸膝位加壓包紮，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習，2～3天後開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞，兩周後開始下地行走，一般在術後2～3個月可恢復正常功能。

3.關節鏡的應用：關節鏡可用於半月板損傷﹝meniscus_injury﹞的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷﹝meniscus_injury﹞者可行急診關節鏡檢查，早期處理半月板損傷﹝meniscus_injury﹞，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關節炎的發生。通過關節鏡手術創傷小，恢復快。

　髖關節脫位﹝hip_dislocation﹞：

髖關節﹝hip_joint﹞為杵臼關節，其解剖特點是：髖臼﹝acetabulum﹞深，韌帶堅強，肌肉肥厚。因此關節穩定，僅在強大暴力下發生脫位，多發生於青壯年。

﹝一﹞、原因及類型：

脫位分為前、後脫位和中心脫位三種類型，以後脫位最常見。後脫位是由於髖關節﹝hip_joint﹞在屈曲、內收，受到來自股骨﹝femur﹞長軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭﹝femoral_head﹞向後突破關節囊而造成後脫位。若髖關節﹝hip_joint﹞在屈曲和輕度內收位，同樣外力可使髖臼﹝acetabulum﹞頂部後緣骨折，股骨頭﹝femoral_head﹞向後脫位。如髖關節﹝hip_joint﹞在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折﹝Acetqbular_Fracture﹞，股骨頭﹝femoral_head﹞沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。如髖關節﹝hip_joint﹞處於外展位，股骨﹝femur﹞大粗隆與髖臼﹝acetabulum﹞上緣相頂撞，以此為支點繼續外展，暴力沿股骨頭﹝femoral_head﹞長軸衝擊，可發生前脫位。股骨頭﹝femoral_head﹞可停留在閉孔或恥骨﹝Pubic_bone﹞脊處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時，也可發生前脫位。

﹝二﹞、臨床表現及診斷：

1、後脫位：

（1）髖關節﹝hip_joint﹞在屈曲內收位受傷史。

（2）髖關節﹝hip_joint﹞疼痛，活動障礙等。

（3）脫位的特有體徵：髖關節﹝hip_joint﹞彈性固定于屈曲、內收、內旋位，足尖觸及健側足背，患肢外觀變短。腹溝部關節空虛，髂骨﹝ilium﹞後可摸到隆起的股骨頭﹝femoral_head﹞。大轉子上移，高出髂坐線（髂前上棘與坐骨結節﹝ischial_tuberosity﹞之連線，即Nelaton's_line）。

　髖關節脫位﹝hip_dislocation﹞體位及病理解剖

（4）有時併發坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞損傷，髖臼﹝acetabulum﹞後上緣骨折。晚期可併發股骨頭﹝femoral_head﹞壞死。

（5）X光檢查﹝X-rays_examination﹞可確定脫位類型及骨折情況，並與股骨頸骨折﹝FNF﹞鑒別。

2.前脫位時，髖關節﹝hip_joint﹞呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如後脫位時明顯，可位於髂坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭﹝femoral_head﹞。

3.中心脫位畸形不明顯，脫位嚴重者可出現患肢縮短，下肢內旋內收，大轉子隱而不現，髖關節﹝hip_joint﹞活動障礙。臨床上往往需經X光檢查﹝X-rays_examination﹞後，方能確定診斷。常合併髖臼骨折﹝Acetqbular_Fracture﹞，可有坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞及盆腔內臟器損傷，晚期可併發創傷性關節炎。

﹝三﹞、治療

1.新鮮脫位的治療

（1）後脫位的復位方法

　①問號法（Bigelow's法）。

　髖關節脫位﹝hip_dislocation﹞復位「問號法」

在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆﹝pelvis﹞，髖、膝屈曲至90度，術者一手握住患肢踝部，另一前臂放在膕窩處向上牽引，開始先使髖關節﹝hip_joint﹞屈曲、內收、內旋（使股骨頭﹝femoral_head﹞離開髂骨﹝ilium﹞），然後一面持續牽引，一面將關節外旋、外展、伸直、使股骨頭﹝femoral_head﹞滑入髖臼﹝acetabulum﹞而復位（助手可協助將股骨頭﹝femoral_head﹞推入髖臼﹝acetabulum﹞）。因為復位時股部的連續動作呈「？」形，似一問號，故稱「問號法」復位，左側後脫復位時，股部的連續動作如一個正「問號」，反之，右側後脫位為一反「問號」。

　②提拉法（Allis法）。

　髖關節脫位﹝hip_dislocation﹞復位提拉法

患者仰臥，助手的動作和術者的位置同上法，復位時術者先將患側髖和膝關節屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌鬆弛，然後一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝後部向上牽拉，使股骨頭﹝femoral_head﹞向前移位接近關節囊後壁破口，同時向內外旋轉股骨幹﹝femoral_shaft﹞，使股骨頭﹝femoral_head﹞滑入髖臼﹝acetabulum﹞，助手可同時將股骨頭﹝femoral_head﹞向髖臼﹝acetabulum﹞推擠復位。復位時常可聽到或感到一明顯響聲。此法比較安全。

　③復位後的處理

固定：復位後可用單側髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內旋位），以後可架拐早期活動，但患側不能負重，待6～8周後，進行X光檢查﹝X-rays_examination﹞，顯示無股骨頭﹝femoral_head﹞壞死時再負重走路。

　④手術復位的適應症

手法不能復位，應考慮及時手術復位。髖臼﹝acetabulum﹞上緣大塊骨折，須手術復位並作內固定。

（2）前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復位後處理亦同。

（3）中心脫位宜用骨牽引﹝skeletal_traction﹞復位，牽引4～6周。如晚期發生嚴重的創傷性關節炎，可考慮人工關節置換術或關節融合術。

2.髖關節﹝hip_joint﹞陳舊性脫位，因髖臼﹝acetabulum﹞內充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法重定不易成功。可根據脫位時間、局部病變和傷患情況，決定處理方法。脫位未超過三個月者，或試行手法復位。先行骨牽引﹝skeletal_traction﹞1～2周，將股骨頭﹝femoral_head﹞拉下至髖臼﹝acetabulum﹞緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動髖關節﹝hip_joint﹞，以鬆解粘連，獲得充分鬆動後再按新鮮脫位的手法進行整復。但切忌粗暴，以免發生骨折。手法復位不成功或脫位已超過三個月者應手術復位。對關節面破壞嚴重者，可根據患者職業決定做髖關節﹝hip_joint﹞融合術或人工關節置換術。

　關節損傷：

　踝關節扭傷﹝ankle_Sprain﹞：

在外力作用下，關節驟然向一側活動而超過其正常活動度時，引起關節周圍軟組織如關節囊、韌帶、肌腱等發生撕裂傷，稱為關節扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關節囊附著處的骨質撕脫，甚至發生關節脫位。關節扭傷日常最為常見，其中以踝關節﹝ankle_joint﹞最多，其次為膝關節和腕關節。

一、解剖概要、損傷原因及病理：

踝部包括踝關節﹝ankle_joint﹞和距骨﹝talus﹞下關節，是下肢承重關節。前者由脛腓骨下端與距骨﹝talus﹞體上面組成，後者由距骨﹝talus﹞下面與跟骨﹝calcaneus﹞組成。脛腓骨下端有內外踝和側副韌帶連接，使踝關節﹝ankle_joint﹞相當穩定。內踝下有堅韌的三角韌帶，止於跟骨﹝calcaneus﹞、距骨﹝talus﹞和舟骨，能限制足的過度外翻活動。外側韌帶即腓跟韌帶﹝Lig._fibulocalcaneare﹞和腓距前、後韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內翻活動。在過度的強力內翻或外翻活動時，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時落地不穩，均可引起外側或內側韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當，韌帶過度鬆弛，可造成踝關節﹝ankle_joint﹞不穩，易引起反復扭傷，甚至關節軟骨損傷，發生創傷性關節炎，嚴重影響行走功能。

　踝關節﹝ankle_joint﹞內、外側副韌帶

1、外側韌帶斷裂：2、內側韌帶斷裂：3.外側韌帶撕脫骨折：4、內側韌帶撕脫骨折

　踝部韌帶斷裂與撕脫骨折

二、臨床表現與診斷：

1.外側韌帶損傷：

由足部強力內翻引起。因外踝較內踝長和外側韌帶薄弱，使足內翻活動度較大，臨床上外側韌帶損傷較為常見。外側韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現是踝外側疼痛、腫脹、走路跛行；有時可見皮下瘀血；外側韌帶部位有壓痛；使足內翻時，引起外側韌帶部位疼痛加劇。

外側韌帶完全斷裂：較少見，局部症狀更明顯。由於失去外側韌帶的控制，可出現異常內翻活動度。有時外踝有小片骨質連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內翻位攝片時，脛距關節面的傾斜度遠遠超過5～10°的正常範圍，傷側關節間隙增寬。X光檢查﹝X-rays_examination﹞可見撕脫骨片。

2.內側韌帶損傷：

由足部強力外翻引起，發生較少。其臨床表現與外側韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現為內側韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內側韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。

三、治療：

如外側韌帶損傷較輕、踝關節﹝ankle_joint﹞穩定性正常時，早期可抬高患肢，冰敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天後可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當休息，並注意保護踝部（如穿高統靴等）。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5公分的膠布從小腿內側下1/3經過內、外踝粘貼於小腿外側中部，膠布外用繃帶包紮。使足保持外翻位置，使韌帶鬆弛，以利癒合，固定約3周。如為內側韌帶損傷，包紮固定位置相反。

　踝部內側韌帶損傷，輕型，膠布固定、繃帶包紮於矯枉過正位

若症狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持「矯枉過正」的位置，約4～6周。可在石膏靴底部加橡皮墊或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折﹝Ankle_Fracture﹞塊較大，且復位不良，則應切開復位和內固定。

　踝部韌帶損傷，重型，短腿石膏固定，足底加橡皮墊

陳舊性外側韌帶斷裂或反復扭傷致外側韌帶過度鬆弛造成關節不穩者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側韌帶。

關節扭傷後應及時處理，原則是制動和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復。關節積血較多者，應在無菌技術下及時抽出，以免後遺關節內粘連。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關節穩定者，需行手術復位修補，以免引起反復扭傷，關節軟骨損傷和創傷性關節炎。

　踝部骨折-蹠骨骨折﹝Metatarsus_fracture﹞：

蹠骨骨折﹝Metatarsus_fracture﹞是常見骨折，多因重物打擊足背、輾壓及足內翻扭傷引起。

一、第五蹠骨基部撕脫骨折：

腓骨短肌附著於第五蹠骨基部結節處。足嚴重內翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折，X光照片檢查時應注意與兒童的正常骨骺相區別。

治療方法：一般無移位，可用膠布固定，繃帶包紮，必要時用石膏靴（帶橡皮跟可行走）固定約6周。其他蹠骨基部骨折無移位也可用同法治療。

二、第2、3、4蹠骨頸骨折：如有移位，應手法復位，短腿石膏固定，否則畸形連接後影響走路。又復位不成功，可手術復位，鋼針固定。

三、行軍骨折較少見，發生於長途走路，在第2、3蹠骨頸或幹骨折，也可發生在脛骨﹝tibia﹞。一般無移位，又稱疲勞骨折。骨折多在不自覺中發生，無外傷史，症狀不重，僅早期患足稍痛，局部輕度腫脹，感覺足部疲勞不適，有時有較多骨痂﹝Bone-callus﹞發生才發現。

治療：適當休息，早期用足弓支持，膠布固定包紮或石膏固定約3周，可防止過多骨痂﹝Bone-callus﹞形成。以後可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至症狀消失。癒合後無後患。

趾骨骨折：

較常見，多因重物打傷或誤踢硬物引起，前者多為粉碎性骨折﹝crush_fracture﹞，後者多為橫斷或斜形骨折。常有皮膚及趾甲損傷。如有傷口，應清潔傷口，防止感染。如無移位元，局部包紮固定。如有移位應手法復位，固定患趾于趾屈位。

　踝部骨折-跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞：

成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨﹝calcaneus﹞為鬆質骨，血循供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關節面或復位不良，後遺創傷性關節炎及跟骨﹝calcaneus﹞負重時疼痛者很常見。

一、骨折類型及移位機理：

跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞根據骨折是否進入關節面可分兩類：

﹝一﹞、骨折不影響關節面者：約有五種類型。

　跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞不影響關節面者

　1、跟骨﹝calcaneus﹞結節縱行骨折；

　2、跟骨﹝calcaneus﹞結節橫行骨折；

　3、載距突骨折；

　4、跟骨﹝calcaneus﹞前端骨折；

　5、靠近跟距關節的骨折。

﹝二﹞、骨折影響關節面者：可分為兩型。

　1、部分跟距關節面塌陷骨折：

多系高處跌下，骨折線進入跟距關節，常因重力壓縮使跟骨﹝calcaneus﹞外側關節面發生塌陷。

　2、全部跟距關節面塌陷骨折：

最常見。跟骨﹝calcaneus﹞體完全粉碎，關節面中部塌陷，向兩側崩裂。

　跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞影響關節面者

二、臨床表現與診斷：

跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞傷患多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷後局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時皮下瘀血，出現跟部的畸形，不能負重和關節活動受限等。應該注意的是與跟骨骨折﹝calcaneus_Fracture﹞同時經常出現併發傷如顱骨骨折﹝cranial_fracture﹞、脊柱骨折、骨盆骨折和內臟損傷等，決不要忽略。X光檢查﹝X-rays_examination﹞對確定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經常要拍照側位與縱軸位象。

三、治療：

﹝一﹞、對骨折不影響關節面者：

（1）、（2）型以手法復位為主，足蹠屈使斷面對位，用石膏靴固定於輕度蹠屈位4～6周；

（3）、（4）型也可先試行手法復位，石膏靴固定，並照片檢查骨折對位元情況。如手法復位失敗，則可行切開復位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4～6周；

（5）型可先用克氏針穿過跟骨﹝calcaneus﹞結節，成人持續牽引3～5公斤約4周，矯正跟骨﹝calcaneus﹞Bohler氏角（跟骨﹝calcaneus﹞後結節至距跟關節面兩線的交叉角）。和跟骨﹝calcaneus﹞的縮短，然後再用石膏靴固定4周。

﹝二﹞、對骨折影響關節面者：

其中部分關節面塌陷骨折者，可在無菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復位，然後連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3～4周後拆除石膏拔鋼針，逐漸進行功能練習，避免過早負重。如閉合撬骨法復位失敗，可施行切開復位，將塌下關節面撬起至正常關節面，其下填鬆質骨，並以石膏靴固定6～8周。

對於全部關節面塌陷骨折者：可在麻醉後於下肢螺旋牽引架上復位，克氏鋼針穿過跟骨﹝calcaneus﹞後上角，向跟骨﹝calcaneus﹞後上方牽引10～20分鐘。然後用Bohler氏跟骨﹝calcaneus﹞壓迫復位器，擠壓跟骨﹝calcaneus﹞兩側復位。擠壓時間應有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。重定後可再照片復查跟骨﹝calcaneus﹞重定情況，滿意後用石膏靴將牽引針一起固定，以防跟骨﹝calcaneus﹞復位後再縮回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。

　踝部骨折：

踝部損傷的特點：

踝部損傷平時多見，其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動和體育運動時發生，通常叫踝部扭傷。但較大的暴力，可引起骨折，如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰時踝部火器傷也多見。

因踝部迴圈較差，又處於身體低位，損傷後尤易發生水腫，癒合及抗感染能力較差，恢復時間較長；骨關節損傷後易發生畸形和關節僵硬，主要畸形有踝關節﹝ankle_joint﹞蹠屈畸形，嚴重地影響患者的承重走路功能，治療中應注意防止。

一、骨折類型及移位機理：

踝部骨折多由間接暴力﹝indirect_violence﹞引起。根據暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產生外翻骨折和內翻骨折。

﹝一﹞、外翻骨折受傷時，踝部極度外翻，或重物壓於外踝，使踝關節﹝ankle_joint﹞極度外翻。因暴力強度的不同，可引起不同程度的損傷。輕者為內踝撕脫骨折，稱單踝（或Ⅰ度）骨折，骨折線呈橫形。若暴力持續，距骨﹝talus﹞將撞擊外踝，造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折。當下脛腓韌帶撕斷後，腓骨可在更高的位置骨折，距骨﹝talus﹞同時向外側脫位。若同時合併外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。

﹝二﹞、內翻骨折受傷時，踝部極度內翻，可因不同強度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折，稱單踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持續，距骨﹝talus﹞將撞擊內踝，引起內踝斜形骨折，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折，有時也可引起下脛腓韌帶和距骨﹝talus﹞跟腓韌帶撕裂，使踝關節﹝ankle_joint﹞不穩定，嚴重暴力可引起雙踝骨折和距骨﹝talus﹞向內半脫位。

在上述暴力作用的同時，若踝關節﹝ankle_joint﹞處於內收蹠屈位，則暴力可同時向後，引起距骨﹝talus﹞向後移位，撞擊後踝，引起後踝骨折，稱三踝（或Ⅲ度）骨折。若受傷時，踝關節﹝ankle_joint﹞處於背屈位，可引起脛骨﹝tibia﹞前唇骨折。

二、臨床表現與診斷：

踝部腫脹，呈外翻或內翻畸形，壓痛和功能障礙。可根據X光片上骨折線的走向，分析骨折的發生機理，有助於正確復位。

三、治療：

踝部骨折是關節內骨折，所以復位要求正確，固定要牢固，還要做早期功能運動。

﹝一﹞、無移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定，或用管形石膏將踝關節﹝ankle_joint﹞固定于中立位。4周後拆除外固定，開始行走。

﹝二﹞、有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下，作手法復位和小夾板固定，或小腿管形石膏固定。復位手法視骨折的類型而採用不同的方法，基本原則是與暴力相反的方向進行復位。

1、外翻骨折：

　兩助手各握住傷足和小腿，作相反方向的拔伸牽引。術者一手頂住內踝上方，另一手將外踝和足外側向內擠壓，同時將踝部置於內翻位。若下脛腓韌帶同時有斷裂，距骨﹝talus﹞向外側移位。術者可用兩掌擠壓兩踝部，使之湊合。如果合併外旋骨折，復位時加用內旋手法。

2、內翻骨折：

　在牽引下，術者一手頂住外踝上方，另一手將內踝和足內側向外擠壓，同時將踝部置於外翻位。若距骨﹝talus﹞向後脫位，應先將跟部向前推，然後外翻傷足，保持足於外翻背屈位。

不論是外翻骨折或內翻骨折，經整復後，X光片顯示內踝斷端間對合不良，特別是側位元片顯示內踝斷端分離者，說明其間有骨膜或韌帶嵌夾，應將受嵌夾的軟組織撬開，或作切開復位。內踝的不癒合將引起疼痛。

﹝三﹞、三踝骨折的復位：

先手法復位內、外踝，然後再使後踝復位。後踝復位時，足部應先稍蹠屈使距骨﹝talus﹞不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨﹝tibia﹞下端關節面，然後用力將足跟向前方推擠，以調整距骨﹝talus﹞後移，然後背伸踝關節﹝ankle_joint﹞，用緊張的後側關節囊拉下後踝，直至與脛骨﹝tibia﹞下關節面相平，則後踝的骨折片可復位。

四、切開復位內固定：

適應症：

﹝一﹞、手法復位失敗者。

﹝二﹞、踝部多處骨折並有脛腓骨下端分離。

﹝三﹞、合併有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。

手術方法：手術復位後用螺絲釘固定內、外踝或後踝，外用石膏固定8～10周。修補下脛腓韌帶。

　踝部骨折-距骨骨折﹝astragalus_fracture﹞：

距骨﹝talus﹞居於脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負重骨之一，對踝關節﹝ankle_joint﹞的活動有非常重要的作用。距骨﹝talus﹞脫位較骨折更多見。距肌的營養血管供給主要來自前後關節囊及韌帶附著處，如骨折或脫位後營養血管供給斷絕，復位後距骨﹝talus﹞壞死率可高達95%以上。

一、骨折類型及移位機理

﹝一﹞、距骨頸部及體部骨折：

　多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨﹝tibia﹞向下，反作用力從足跟向上，足前部強力背屈，使脛骨﹝tibia﹞下端前緣插入距骨﹝talus﹞的頸、體之間，造成距骨﹝talus﹞體或距骨頸骨折，後者較多。如足強力內翻或外翻，可使距骨﹝talus﹞發生骨折脫位。距骨頸骨折後，距骨﹝talus﹞體因迴圈障礙，可發生缺血性壞死。

　距骨頸及體部骨折及移位

﹝二﹞、距骨﹝talus﹞後突骨折：

　足強力蹠屈被脛骨﹝tibia﹞後緣或跟骨﹝calcaneus﹞結節上緣衝擊所致（圖3-66）。

　距骨﹝talus﹞後突骨折

二、臨床表現與診斷：

傷後踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關節扭傷﹝ankle_Sprain﹞相鑒別。由於跟骨﹝calcaneus﹞及踝部骨折﹝Ankle_Fracture﹞可與距骨骨折﹝astragalus_fracture﹞同時發生，有時臨床鑒別是困難的，多需X光檢查﹝X-rays_examination﹞確診。但距骨﹝talus﹞後突骨折，對經驗較少的醫生容易與距骨﹝talus﹞後大小相似的副骨相混淆，後者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨﹝talus﹞後緣也無缺損現象，而距骨﹝talus﹞後突骨折則相反，應注意鑒別。

三、治療：

距骨﹝talus﹞除頸部有較多的韌帶附著，血循環稍好外，上下前幾個方向都為與鄰骨相接的關節面，缺乏充分的血循供給，故應注意準確復位和嚴格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發生率較高。

﹝一﹞、無移位的骨折：

應以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅實癒合前，儘量不要強迫支持體重。

﹝二﹞、有移位的骨折：

距骨﹝talus﹞頭骨折多向背側移位，可用手法復位，注意固定姿式于足蹠屈位使遠斷端對隱近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接後再逐漸矯正至踝關節﹝ankle_joint﹞90°功能位，再固定4～6周，可能達到更堅實的癒合。儘量不要強迫過早支重。距骨﹝talus﹞體的骨折：如有較大的分離，手法復位雖能成功，但要求嚴格固定10～12周。如手法復位失敗，可以採用跟骨﹝calcaneus﹞牽引﹝skeletal_traction﹞3～4周，再手法復位。然後改用石膏靴嚴格固定10～12周。但因距骨﹝talus﹞體粉碎或劈裂骨折時，上下關節軟骨面多在損傷，癒合後發生創傷性關節炎的比例較高，恢復常不十分滿意。

距骨﹝talus﹞後突骨折：如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。

﹝三﹞、閉合復位失敗的病例：

多需手術切開整復和用螺絲釘內固定，但因手術不可避免會破壞部分距骨﹝talus﹞血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨﹝talus﹞摘除，並施行脛跟關節面的直接融合為好。