繼發性高血壓
繼發性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5％。繼發性高血壓儘管所占比例並不高，但絕對人數仍相當多，而且不少繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等，可通過手術得到根治或改善。因此，及早明確診斷能明顯提高治癒率或阻止病情進展。
臨床上凡遇到以下情況時，要進行全面詳盡的篩選檢查：
①中、重度血壓升高的年輕患者；
②症狀、體徵或實驗室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期有明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等；
③降壓藥聯合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高；
④急進性和惡性高血壓患者。繼發性高血壓的主要疾病和病因見表3-6-4。
（一）腎實質性高血壓
包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植後等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發性高血壓。所有腎臟疾病在終末期腎病階段80%～90％以上有高血壓。腎實質性高血壓的發生主要是由於腎單位大量丟失，導致水鈉儲留和細胞外容量增加，以及腎臟RAAS啟動與排鈉激素減少。高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力，形成惡性循環，加重腎臟病變。
各種腎臟疾病的檢查和診斷可參閱有關章節。臨床上有時難以將腎實質性高血壓與原發性高血壓伴腎臟損害區別開來。一般而言，除了惡性高血壓，原發性高血壓很少出現明顯蛋白尿，血尿罕見，腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能仍可長期保持正常或增強，直到最後階段才有腎小球濾過降低，血肌醉上升；腎實質性高血壓往往在發現血壓升高時已經有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球濾過功能減退，肌醉清除率下降。如果條件允許，腎穿刺組織學檢查有助於確立診斷。
腎實質性高血壓必須嚴格限制鈉鹽攝人，每天＜3g；使用降壓藥物聯合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯合治療方案中應包括ACEI或ARB，有利於減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。
（二）腎血管性高血壓
腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主幹或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有多發性大動脈炎，腎動脈纖維肌性發育不良和動脈粥樣硬化，前兩者主要見於青少年，後者見於老年人。腎血管性高血壓的發生是由於腎血管狹窄，導致腎臟缺血，啟動RAAS。早期解除狹窄，可使血壓恢復正常；後期解除狹窄，因為已經有高血壓維持機制參與或腎功能減退，血壓也不能恢復正常。
凡進展迅速或突然加重的高血壓，均應懷疑本症。本症大多有舒張壓中、重度升高，體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。大劑量快速靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射性核素腎圖有助於診斷，腎動脈造影可明確診斷並提供具體狹窄部位。分側腎靜脈腎素活性測定可預測手術治療效果。
治療方法可根據病情和條件選擇經皮腎動脈成形術，手術和藥物治療。治療的目的不僅為了降低血壓，還在於保護腎功能。經皮腎動脈成形術較簡便，對單側非開口處局限性狹窄效果較好。手術治療包括血運重建術，腎移植術和腎切除術，適用於不宜經皮腎動脈成形術患者。不適宜上述治療的患者，可採用降壓藥物聯合治療。需要注意，雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差患者禁忌使用ACEI或ARB，因為這類藥物解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，
（三）、原發性醛固酮增多症
本症是腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特徵，少數患者血鉀正常，臨床上因此常忽視了對本病的進一步檢查。由於電解質代謝障礙，本症可有肌無力、週期性麻痹、煩渴、多尿等症狀。血壓大多為輕、中度升高，約1/3表現為頑固性高血壓。實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿及尿醛固酮增多。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大有較高診斷敏感性和特異性。超聲、放射性核素、CT、MRI可確定病變性質和部位。選擇性雙側腎上腺靜脈血激素測定，對診斷確有困難的患者，有較高的診斷價值。
如果本症是腎上腺皮質腺瘤或癌腫所致，手術切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質增生，也可作腎上腺大部切除術，但效果相對較差，一般仍需使用降壓藥物治療，選擇醛固酮拮抗劑螺內醋和長效鈣拮抗藥。
（四）嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤起源於腎上腺髓質、交感神經節和體內其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。臨床表現變化多端，典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發作期間可測定血或尿兒茶酚胺或其代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸（VMA），如有顯著增高，提示嗜鉻細胞瘤。超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。
嗜鉻細胞瘤大多為良性，約10％嗜鉻細胞瘤為惡性，手術切除效果好。手術前或惡性病變已有多處轉移無法手術者，選擇α和β受體阻滯劑聯合降壓治療。
（五）皮質醇增多症
皮質醇增多症又稱Cushing綜合徵，主要是由於促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤，引起糖皮質激素過多所致。80％患者有高血壓，同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛髮增多、血糖增高等表現。24小時尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗和腎上腺皮質激素興奮試驗有助於診斷。顱內蝶鞍X光檢查，腎上腺CT，放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。治療主要採用手術、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可採用利尿劑或與其他降壓藥物聯合應用。
（六）主動脈縮窄
主動脈縮窄多數為先天性，少數是多發性大動脈炎所致。臨床表現為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩腳間區、胸骨旁、腋部有側支迴圈的動脈搏動和雜音，腹部聽診有血管雜音。胸部X光檢查可見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡。主動脈造影可確定診斷。治療主要採用介入擴張支架植入或血管手術方法。
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