靜脈血栓症

肢體靜脈可分為淺靜脈與深靜脈。下肢淺靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支;下肢深靜脈與大動脈伴行。深、淺靜脈間有多處穿支靜脈連接。兩葉狀靜脈瓣分佈在整個靜脈系統內,以控制血流單向流回心臟。下肢靜脈系統的疾病以靜脈血栓最具臨床意義。

 

【深靜脈血栓形成】:

(一)病因:與發病機制

Virchow早在1856年就歸納了促發靜脈血栓形成的因素包括:靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態。凡涉及以上因素的臨床情況均可導致靜脈血栓形成;例如:

 ①手術:損傷血管內膜,尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術;

 ②腫瘤:確切機制不清,通常認為致癌因素可啟動凝血瀑布,形成促血栓環境,特別是胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道惡性腫瘤;

 ③外傷:特別是脊柱、骨盆及下肢骨折;

 ④長期臥床:血流緩慢因素之一;

 ⑤妊娠:雌激素的作用;

 ⑥高凝狀態:抗凝物質缺乏、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血症和彌散性血管內凝血等;

 ⑦靜脈炎或醫源性靜脈內膜損傷如靜脈介入診療操作。

 

(二)病理

深靜脈血栓形成主要是由於血液淤滯及高凝狀態所引起,所以血栓與血管壁僅有輕度粘連,容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。同時深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響,導致遠端組織水腫及缺氧,形成慢性靜脈功能不全綜合徵。

 

(三)臨床表現

深靜脈血栓形成可有以下的局部症狀,但臨床上有些患者可以毫無局部症狀,而以肺栓塞為首發症狀,系嚴重的致死性併發症,參見本書第二篇第八章肺血栓栓塞症。

1.髂、股深靜脈血栓形成常為單側。患肢腫脹發熱,沿靜脈走向可能有壓痛,並可觸及索狀改變,淺靜脈擴張並可見到明顯靜脈側支迴圈。有些病例皮膚呈紫藍色,系靜脈內淤積的還原血紅蛋白所致,稱之為藍色炎性疼痛症,有時腿部明顯水腫使組織內壓超過微血管灌注壓而導致局部皮膚發白,稱之為白色炎性疼痛症,並可伴有全身症狀,又稱中央型深靜脈血栓形成。

2.小腿深靜脈血栓形成因有較豐富的側支迴圈可無臨床症狀,偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發熱、腫脹等,又稱周圍型深靜脈血栓形成。

由於鎖骨下靜脈穿刺及置管操作日益增多,上肢靜脈m栓形成病例也日漸增多,波及上肢的症狀體徵與下肢者相同。

 

(四)診斷

診斷一般不困難,可應用以下的診斷方法:

1.靜脈壓測定:患肢靜脈壓升高,提示測壓處近心端靜脈有阻塞。

2.超聲:二維超聲顯像可直接見到大靜脈內的血栓,配合Doppler測算靜脈內血流速度,並觀察對呼吸和壓迫動作的正常反應是否存在。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達95%;而對遠端者診斷敏感性僅為50%~70%,但特異性可達95%。

3.放射性核素檢查:125I纖維蛋白原掃描偶用於本病的診斷。與超聲檢查相反,本檢查對腓腸肌內的深靜脈血栓形成的檢出率可高達90%,而對近端深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點是注入放射性核素後需要滯後48~72小時方能顯示結果。

4.阻抗容積描記法(impedance plethysmography,IPG)和靜脈血流描記法(phleborheography,PRG)前者應用皮膚電極,後者採用充氣袖帶測量在生理變化條件下靜脈容積的改變。當靜脈阻塞時,隨呼吸或袖帶充、放氣而起伏的容積波幅度小。這種試驗對近端深靜脈血栓形成診斷的陽性率可達90%,對遠端者診斷敏感性明顯降低。

5.深靜脈造影:從足部淺靜脈內注人造影劑,在近心端使用壓脈帶,很容易使造影劑直接進入深靜脈系統,如果出現靜脈充盈缺損,即可作出定性及定位診斷。

 


 

(五)治療

治療深靜脈血栓形成的主要目的是預防肺栓塞,特別是病程早期,血栓鬆軟與血管壁粘連不緊,極易脫落,應採取積極的治療措施。

1.臥床:抬高患肢超過心臟水準,直至水腫及壓痛消失。

2.抗凝:防止血栓增大,並可啟動內源性溶栓過程。肝素5000~10000U一次靜脈注射,以後以1000~1500U/h持續靜脈滴注,其滴速以啟動的部分凝血活酶時間(APTT)2倍於對照值為調整指標。隨後肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射均可。用藥時間一般不超過10天。

華法林(warfarin)在用肝素後1周內開始或與肝素同時開始使用,與肝素重疊用藥4~5天。調整華法林劑量的指標為INR(國際標準化凝血酶原時間比值2.0~3.0)。

急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續6~12個月以防復發。對復發性病例或惡性腫瘤等高凝狀態不能消除的病例,抗凝治療的持續時間可無限制。

孤立的腓腸肌部位的深靜脈血栓形成發生肺栓塞的機會甚少,可暫不用抗凝治療,密切觀察。如有向上發展趨勢再考慮用藥。

3.溶栓治療:對血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果,雖不能證明在預防肺栓塞方面優於抗凝治療,但如早期應用,可促使尚未機化的血栓溶解,有利於保護靜脈瓣,減少後遺的靜脈功能不全。

4.如因出血素質而不宜用抗凝治療者,或深靜脈血栓進展迅速已達膝關節以上者,預防肺栓塞可用經皮穿刺作下腔靜脈濾器放置術。

 

(六)預防

為避免肺栓塞的嚴重威脅,對所有易發生深靜脈血栓形成的高危患者均應提前進行預防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術,中老年人如有血粘度增高等危險因素者,在接受超過1小時的手術前大多採用小劑量肝素預防。術前2小時皮下注射肝素5000U,以後每8~12小時1次直至患者起床活動。急性心肌梗死用肝素治療也同時對預防靜脈血栓形成有利。華法林和其他同類藥物也可選用。

阿司匹林等抗血小板藥物無預防作用,對於有明顯抗凝禁忌者,可採用保守預防方法,包括早期起床活動,穿彈力長襪。定時充氣壓迫腓腸肌有較好的預防效果,但患者多難以接受。

 

【淺靜脈血栓形成】:

由於本症不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全,因此在臨床上遠不如深靜脈血栓形成重要。本症是血栓性淺靜脈炎的主要臨床表現,在曲張的靜脈中也常可發生。本症多伴發生於持久、反覆靜脈輸液,尤其是輸入刺激性較大的藥物時。由於靜脈壁有不同程度的炎性病變,腔內血栓常與管壁粘連,不易脫落。有文獻報導本病約有11%其血栓可蔓延,導致深靜脈血栓。

遊走性淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的徵象,也可見於脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎。

本症診斷較容易;沿靜脈走向部位疼痛、發紅,局部有條索樣或結節狀壓痛區。

治療多採取保守支持療法;

 ①去除促發病因:如停止輸注刺激性液體,去除局部靜脈置管的感染因素。

 ②休息、患肢抬高、熱敷。

 ③止痛:可用非甾體抗炎藥。

 ④由於本病易復發,宜穿循序減壓彈力襪。

 ⑤對大隱靜脈血栓患者應嚴密觀察,應用多普勒超聲監測;若血栓發展至股隱靜脈連接處時,應使用低分子肝素抗凝或作大隱靜脈剝脫術或隱股靜脈結合點結紮術,以防深靜脈血栓形成。

 

 

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