血管性血友病（VWD）
血管性血友病（von willebrand disease，vWD）分為兩種：遺傳性血管性血友病（cVWD）和獲得性血管性血友病（avWD）。遺傳性血管性血友病是一種常染色體遺傳性疾病，多為顯性遺傳。以自幼發生的出血傾向、出血時間延長、血小板黏附性降低、瑞斯托黴素誘導的血小板聚集缺陷，及血漿vWFAg缺乏或結構異常為特點。在遺傳性出血性疾病中，其發病率可能僅次於血友病，約為4～10/10萬，但在我國本病的發生率較低。獲得性血管性血友病可在多種疾病的基礎上發生，少數患者可無基礎疾病。
【病因與發病機制】：
vWF主要存在於內皮細胞、巨核細胞及血小板，生理功能：
ㄅ、與FⅧ：C以非共價鍵結合成vWF-FⅧ：C複合物，即FⅧ。vWF增加FⅧ：C穩定性、防止其降解，並促進其生成及釋放；
ㄆ、vWF在血小板與血管壁的結合中起著重要的橋樑作用。血小板活化時，vWF的一端與血小板糖蛋白Ⅰb結合，另一端則與受損傷血管壁的纖維結合蛋白及膠原結合，使血小板能牢固地黏附於血管內皮；
ㄇ、vWF可與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合，誘導血小板聚集。
vWF基因位於12號染色體短臂末端，當其缺陷時，vWF生成減少或功能異常，伴隨FⅧ：C中度減低，血小板黏附、聚集功能障礙。
獲得性血管性血友病涉及多種發病機制。最常見的是產生具有抗vWF活性的抑制物，主要為IgG；其次為腫瘤細胞吸附vWF，使血漿vWF減少；另外，抑制物可與vWF的非活性部位結合形成複合物，加速其在單核-巨噬細胞系統的破壞。
【臨床表現】：
出血傾向是本病的突出表現。與血友病比較，其出血在臨床上有以下特徵：
ㄅ、出血以皮膚黏膜為主，如鼻出血、牙齦出血、瘀斑等，外傷或小手術（如拔牙）後的出血也較常見；
ㄆ、男女均可發病，女性青春期患者可有月經過多及分娩後大出血；
ㄇ、出血可隨年齡增長而減輕，此可能與隨著年齡增長而vWF活性增高有關；
ㄈ、自發性關節、肌肉出血相對少見，由此致殘者亦少。
【實驗室檢查】：
（一）出血時間
BT延長是vWD最常見的實驗室異常，阿司匹林耐量試驗多呈陽性。口服阿司匹林0.6g後2小時及4小時測BT，比服藥前延長2分鐘以上為陽性。
（二）血小板黏附試驗
多數患者血小板黏附功能減低。
（三）瑞斯托黴素血小板聚集試驗（RIPA）
患者血小板對瑞斯托黴素的誘導不產生聚集，為vWD的特異性診斷試驗之一。
（四）vWF抗原（vWFAg）測定
在多數vWD患者降低。
（五）FⅧ：C活性測定：多數患者FⅧ：C活性中度降低。
【診斷與分型】：
（一）診斷要點
ㄅ、有或無家族史，有家族史者多數符合常染色體顯性遺傳規律；
ㄆ、血小板計數和形態正常，出血時間延長或阿司匹林耐量試驗陽性，血小板黏附功能減低或正常，瑞斯托黴素誘導血小板聚集障礙；
ㄇ、vWFAg、FⅧ：C活性減低；
ㄈ、排除血小板功能缺陷性疾病。
（二）鑒別診斷：
本病根據阿司匹林耐量試驗和vWFAg測定可與血友病A、B鑒別，根據血小板形態可與巨血小板綜合徵鑒別。
（三）分型
根據遺傳方式、臨床表現、實驗室檢查特別是分子生物學分析，可將vWD分為下列常見類型（表6-16-3）。
【治療】：
（一）一般治療
同血友病。
（二）替代治療
1．製劑：新鮮冷凍血漿及冷沉澱物、FⅧ濃縮製劑等，均含有vWF，適量補充可有效提高vWF、水準，多數製劑還可同時補充FⅧ：C，有良好的治療作用。新近研究表明，rFⅦa也可有效治療vWD患者的難治性出血，並可在產生了vWF抗體的患者中有效預防出血。常用劑量是90μg/kg，每2～3小時靜脈注射，直至出血停止。
2．劑量及用法：如為一般止血，冷沉澱物按10 IU/kg或FⅧ：C 15～20IU/kg計算，靜脈滴注，每日一次。如需行大型手術，則劑量應酌情增加，且最好在術前24小時輸入。
（三）去氨加壓素（DDAVP）
本藥可促進vWF由內皮細胞釋放並提高FⅧ：C活性，因此對大多數vWD治療有效。劑量使用方法見本篇血友病治療。
（四）其他
Ⅲ型vWD患者，反覆vWF製劑輸入後，可產生抗vWF抗體，其發生率為5％～20％。此時中等劑量糖皮質激素可能有一定的治療作用。
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