型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞：

慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞：

【病因﹝Cause_of_disease﹞】

慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞：多由急性扁桃體炎﹝acute_tonsillitis﹞反復發作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實質發生慢性炎症病變。也可發生於某些急性傳染病之後。根據免疫學﹝immunology﹞說，扁桃體隱窩內細菌、病毒及代謝產物進入體液後，可引起抗體形成，繼之腺體內產生抗原抗體結合物，能起到一種複合免疫作用，從而認為慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞：是一種自身免疫反應。由於自身抗原抗體結合時對組織細胞有損害，而有利於感染﹝Infections﹞，感染﹝Infections﹞又促進抗原抗體反應，從而形成惡性循環。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

主要症狀﹝symptoms﹞：是反復發作急性扁桃體炎﹝acute_tonsillitis﹞。也有部分患者無明顯急性發作史。表現為經常咽部不適，異物感，發乾，癢，刺激性咳嗽﹝cough﹞，口臭﹝halitosis﹞等症狀﹝symptoms﹞。兒童過度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、語言障礙。若伴有腺樣體肥大﹝adenoidal_hypertrophy﹞可引起鼻塞﹝snuffle﹞、鼾聲及止他性中耳炎症﹝otitis_media﹞狀。由於經常咽下分泌物及隱窩中的細菌毒素，可致消化不良，頭痛﹝Headache﹞，乏力、低熱等症狀﹝symptoms﹞。

【檢查】

可見扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周圍組織有牽連，有時可見隱窩口封閉，呈黃白色小點，其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開口處可有膿性分泌物或乾酪樣分泌物，擠壓時分泌物外溢。舌齶弓及咽齶弓充血。下頜淋巴結腫大。

臨床上為記錄方便，可將扁桃體的外形大小分為Ⅲ度：扁桃體超出舌齶弓，但未遮蓋咽齶弓者為Ⅰ度；已遮蓋咽齶弓者為Ⅱ度；超出咽齶弓突向中線者為Ⅲ度。但扁桃體的大小不能作為炎症的指征，因為兒童有生理性肥大，成人多萎縮。

【診斷﹝Diagnosis﹞】

根據病史、局部檢查及實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞。一般依據是：﹝1﹞有急性扁桃體炎﹝acute_tonsillitis﹞反復發作史；﹝2﹞扁桃體及舌齶弓慢性充血；﹝3﹞扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白點狀物，擠壓時有分泌物從隱窩口排出。

慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞已引起全身併發症時，血清中甲種，丙種球蛋白與粘蛋白多異常增高，而反應性蛋白檢查多為陽性，抗鏈球菌溶血素「Ｏ」之效價增高，血沉亦多加快。通過免疫組織化學檢查，氨基酸定量，血清中α2蛋白高價，對病灶性扁桃體炎有重要意義。利用電子顯微鏡和血清螢光抗體檢查，在扁桃體組織切片中，確定出扁桃體形成的品質變化﹝IgG佔優勢﹞，如能確定這種變化主要位於隱窩-淋巴間質內﹝後者在正常情況下沒有這種功能﹞，就有充分依據證明在齶扁桃體﹝palatine_tonsil﹞內有潛在性或活動性病灶存在。

【併發症】

扁桃體隱窩內細菌和毒素可形成病灶感染﹝Infections﹞，發生變態反應，產生各種併發症，如風濕性關節炎、風濕熱﹝rheumatic_fever﹞、心臟病、急性腎炎等。

兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影響兒童發育，以及面容改變，胸骨畸形，還可導致肺心病，甚至左心衰竭﹝Left_Heart_Failure﹞。

【治療﹝treatment﹞】

扁桃體切除術﹝tonsillectomy﹞為有效療法，其他如隱窩沖洗、電略、免疫療法等療效尚不確定，只對手術禁忌者可採用。

扁桃體切除術﹝tonsillectomy﹞：

【適應症﹝indication﹞】

﹝一﹞慢性扁桃體炎﹝chronic_tonsillitis﹞反復急性發作。

﹝二﹞有扁桃體周圍膿腫﹝peritonsillar_abscess﹞病史者。

﹝三﹞扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導致營養障礙者。

﹝四﹞風濕熱﹝rheumatic_fever﹞、腎炎、關節炎、風心病等患者，疑扁桃體為病灶者。

﹝五﹞因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞功能，造成慢性滲出性中耳炎﹝otitis_media﹞，經保守治療無效者。

﹝六﹞白喉帶菌者，經保守治療無效者。

﹝七﹞不明原因的長期低熱，而扁桃體又有慢性炎症存在時。

﹝八﹞各種扁桃體良性腫瘤，對惡性腫瘤則應慎重選擇病例。

【禁忌症﹝Contraindication﹞】

﹝一﹞急性扁桃體炎﹝acute_tonsillitis﹞發作時，一般不施行手術，需炎症消退後3-4周方可手術。

﹝二﹞血液病，高血壓，代償﹝compensation﹞機能不全的心臟病，活動性肺結核等均不宜手術。

﹝三﹞風濕熱﹝rheumatic_fever﹞及腎炎等全身症狀﹝constitutional_symptom﹞未控制時不宜手術。

﹝四﹞在脊髓灰白質炎及流感，婦女月經期及月經期暫時不宜手術。

﹝五﹞病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發病率﹝incidence﹞高者。白細胞計數低於3000以下者。

【術前準備】

﹝一﹞認真詢問病史及體格檢查﹝physical_examination﹞，特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。

﹝二﹞血、尿、便常規出凝血時間。

﹝三﹞胸透、心電圖﹝electrocardiogram,ECG﹞檢查。全麻者，肝、腎功能檢查。

﹝四﹞全麻者術前禁食，採用局麻者，術前酌情進少量飲食或禁食。術前半小時皮下注射阿托品。﹝擠切法免用﹞。病人緊張者可服鎮靜劑。

【手術方法】：用剝離法與擠切法二種。

﹝一﹞剝離法：

01、麻醉及體位：採用局部麻者，取坐位或半坐位，咽反射敏感者可於咽部噴1%的卡因，再以1%奴夫卡因﹝加1：1000腎上腺素﹞於舌齶弓及咽齶弓粘膜下及扁桃體外側包膜周圍浸潤麻醉

扁桃體切除術﹝tonsillectomy﹞﹝剝離法﹞

02、操作步驟

　﹝01﹞、切口：用扁桃體鉗夾持扁桃體向內、上牽拉，暴露舌齶弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞，以彎尖刀切開此處粘膜，並向後切開咽齶弓與扁桃體間部分粘膜。

　﹝02﹞、剝離：用血管鉗或剝離器插入舌齶弓切口，並向上後將扁桃體上極游離，然後用扁桃體鉗夾持扁桃體上極，再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周圍組織分離，直至其下極。

　﹝03﹞、切除扁桃體：將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體，同時將扁桃體向上提，鋼絲向下壓，收緊鋼絲圈，絞斷扁桃體下極根蒂部分，將扁桃體完整切除下來。

　﹝04﹞、止血：切除扁桃體後立即用大棉球壓迫扁桃體窩進行止血，見有血管出血，給予結紮。最後用齶弓拉鉤牽開舌齶弓，充分暴露扁桃體窩進行檢查，如出血已完全停止，且無殘餘扁桃體組織，一側手術即告完畢。

用同法切除對側扁桃體。

03、全身麻醉時，病人仰臥頭後仰位，肩下墊一小枕，搖低手術床，使頭部稍低於胸部，避免術中將血液吸入氣道。置入台維氏式開口器，注意勿壓傷舌及口唇，勿壓落牙齒。

﹝二﹞擠切法：

01、麻醉：全麻或局麻。

02、操作：病人取仰臥或坐位，助手將其頭部固定，置入開口器後，手術者以壓舌板壓舌，暴露扁桃體下極，右手持擠切刀，從扁桃體下極套入，再轉動刀環，使其位於扁桃體和咽齶弓之間，將扁桃體後面及上極套入，並向舌齶弓方向提起，這時扁桃體在舌齶弓下隆起成一「包塊」，即用左手拇指或食指將「包塊」擠壓入環內，隨即收緊刀柄，推動刀杆前進，使刀片切入刀環的盡端，以迅速有力的扭轉及提拔動作切下扁桃體。以同法切除對側扁桃體。助手迅速將患者頭部側轉，使其將血吐出。止血方法同剝離法。

【術後處理】

﹝一﹞患者均採用側臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應注意其是否有吞咽動作，若有，應檢查是否有出血。

圖6-3_扁桃體擠切術

﹝二﹞術後三小時可進流食，六小時後可用鹽水漱口。創口痛時，頸部可冷敷。

﹝三﹞術後第二天，創面出現一層白膜，是正常反應。白膜約於手術後5～7天開始脫落，創面形成肉芽，表面上皮開始生長。如白膜呈汙灰色，應注意有感染﹝Infections﹞可能，可用抗生素及用0.5～1%雙氧水溶液漱口。

【手術併發症及其處理】

﹝一﹞出血：手術後24小時內的出血為原發性﹝idiopathic﹞出血，較多見，多發生在術後6小時內，可能是手術欠細緻，遺留殘體或止血不徹底，或是麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失後血管擴張之故；也可能是原已出血的小出血點，因咽部活動，咳嗽﹝cough﹞或血壓一時性增高等原因引起出血，缺乏維生素C，凝血酶元含量降低，天氣驟然變化，也可促進術後出血。繼發性﹝secondary﹞出血，常發生於手術後5～6天，主要是白膜開始脫落時，因咽下硬食擦傷發生出血，若加注意可以防止。如屬繼發性﹝secondary﹞感染﹝Infections﹞性出血，則應加強處理，如抗感染﹝Infections﹞等。

01、扁桃體窩內若有血塊，應予取出，用紗布球加壓10～15分鐘。檢查出血點時應注意扁桃體窩上下方隱蔽處，下方近舌根﹝Radix_linguae﹞處及舌齶弓後面有出血點，較難看到。若有明顯出血點，用血管鉗夾住結紮止血。

02、彌漫性滲血，可用止血粉，明膠海綿貼附壓迫於出血處。無效時可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內，將舌齶弓及咽齶弓縫合3～4針，紗布留置在扁桃體窩內24小時。

03、有時病人將血咽下，積存於胃內未被察覺，到達相當數量後有時可突然嘔出大量血性物，病人脈搏頻數，面色蒼白，出冷汗等早期休克現象，應採取補液，輸血及止血等措施，積極搶救。

04、手術損傷頸內動脈：極少見，如處理不及時可導致大出血死亡。主要預防手術中剝離扁桃體時應緊貼扁桃體被膜外剝離，分離不宜過深，對粘連組織切忌用刀、剪切割。一旦不幸發生，立即壓迫止血，並自頸外行頸內動脈縫合術。

﹝二﹞傷口感染﹝Infections﹞：病人抵抗力低下，術中無菌操作不嚴或術後出血可合併傷口感染﹝Infections﹞。表現創面不生長白膜，或白膜污穢而不完整，咽部充血、腫脹、咽痛較重，有時伴有發燒。應用足量抗生素及0.5～1%雙氧水漱口。

﹝三﹞此外還可併發肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張﹝atelectasis﹞、頸深部膿腫或蜂窩織炎﹝cellulitis﹞、呼吸道異物﹝foreign_body_in_respiratory_tract﹞等。