型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

心律失常的介入治療和手術治療

一、心臟電複律

1947年，Beck首次報告應用交流電對一例心臟外科手術患者成功進行了體內除顫。1961年，10wn報告應用直流電成功轉複室性心動過速。目前，直流電除顫和電複律已在世界各地廣泛應用，除顫儀器設備也越來越自動化。除了直流電同步和非同步體外電複律外，還相繼開展了經靜脈導管電極心臟內低能量電複律，以及置人埋藏式心臟複律除顫器等技術。目前多數醫院都配備了電除顫儀器，成功挽救了成千上萬的瀕死患者。

【電除顫與電複律的機制】：

電除顫和電複律的機制是將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然後心臟自律性最高的起搏點重新主導心臟節律，通常是竇房結。

心室顫動時已無心動週期可在任何時間放電。電複律不同於電除顫，任何異位快速心律只要有心動週期，心電圖上有R波，放電時需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期。如果電複律時在心室的易損期放電可能導致心室顫動。心室易損期位於T波頂峰前20~30ms（約相當於心室的相對不應期）。

【電複律與電除顫的種類】：

（一）交流和直流電除顫

20世紀60年代早期曾應用交流電進行電除顫，但交流電放電時電流量大，放電時間長達20ms，不易避開心室易損期，易引起心肌損傷和嚴重心律失常，尤其體內交流電除顫可直接導致心功能惡化，很快便廢棄不用。直流電容器充電後可在非常短的時間（2.5～4.0ms）釋放很高的電能，可以設置與R波同步放電，反覆電擊對心肌損傷較輕，適於進行電轉複和電除顫。

（二）體外與體內電複律和電除顫

體內電複律和電除顫常用於心臟手術或急症開胸搶救的患者。一個電極板置於右室面，另一個電極板置於心尖部。由於電極板直接緊貼心室壁，故所需電能較小，並可反覆應用，電能常為20～30J，一般不超過70J。若一次電擊無效，先繼續按壓心臟並準備行再次電除顫，必要時提高電能。非手術情況下，大多採用經胸壁除顫、複律，見本章下節。

（三）同步電複律與非同步電除顫

①直流電同步電複律：除顫器一般設有同步裝置，使放電時電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對不應期，從而避免在心室的易損期放電導致室速或室顫。同步電複律主要用於除心室顫動以外的快速型心律失常。電複律前一定要核查儀器上的「同步」功能處於開啟狀態；②直流電非同步電除顫：臨床上用於心室顫動。此時已無心動週期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應即刻於任何時間放電。有時快速的室性心動過速或預激綜合徵合併快速心房顫動均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無法識別QRS波，而不放電。此時也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。

（四）經食道內低能量電複律

近年來，國內外學者嘗試經食道低能量同步直流電複律心房顫動，取得成功。這種直流電同步電複律技術同常規體外電複律相比，由於避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故所需電能較小（20～60J），患者不需要麻醉即可耐受，同時皮膚燒傷亦可避免。但仍需對食道電極導管盼設計和安置進行不斷改進，將來有望成為一種有前途的處理快速性心律失常的新方法。

（五）經靜脈電極導管心臟內電複律

通常採用四極電極導管，在X光透視下將導管電極通過肘前或頸靜脈插入右心，該導管可兼作起搏、程式刺激和電複律之用。

經靜脈心內房顫電複律所需電能通常較小，一般為2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不適。初始電擊從低能量開始，然後逐漸增加電能。主要適用於心內電生理檢查中發生的房顫。目前亦有報告經靜脈心內電複律用於室速、室顫者，但尚無成熟的經驗。

（六）植入式心臟複律除顫器

近年來，經靜脈置放心內膜除顫電極已取代了早期開胸置放心外膜除顫電極。植入式心臟複律除顫器（ICD）的體積也明顯減小，已可埋藏於胸大肌和胸小肌之間，甚至像起搏器一樣可埋藏於皮下囊袋中。但功能卻日益強大，同時具備抗心動過緩起搏（bradicardia pacing）、抗心動過速起搏（antitachycardia pacing，ATP）和低能電轉複（cardiovertion）以及高能電除顫（defibrillation）多種功能。

【電複律與電除顫的適應症和禁忌證】：

電轉複和電除顫的適應症：主要包括兩大類：各種嚴重的、甚至危及生命的惡性心律失常，以及各種持續時間較長的快速型心律失常。總的原則是，對於任何快速型的心律失常，如導致血流動力學障礙或心絞痛發作加重，藥物治療無效者，均應考慮電複律或電除顫。但是對於異位興奮灶（自律性增強）性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導阻滯的房性心動過速、非陣發性交界區心動過速和加速性室性自主心律，電複律的效果較差，並有可能增加自律性和觸發激動，所以一般不主張電轉複。

（一）惡性室性心律失常

患者發生室性心動過速後，如果經藥物治療後不能很快糾正，或一開始血流動力學即受到嚴重影響，例如室性心動過速伴意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應立即採用同步電複律，不要因反覆選用藥物延誤搶救。

如果室性心動過速不能成功轉複，或轉複後反覆發作，應注意有無缺氧、水電解質紊亂或酸鹼不平衡的因素，有時靜注利多卡因、胺碘酮可提高轉複成功率和減少轉複後的復發。

心室顫動患者搶救成功的關鍵在於及時發現和果斷處理。導致電除顫成功率降低的主要因素是時間延誤，其他還包括缺氧和酸中毒等。醫務人員應熟悉心電監測和除顫儀器，在室顫發生1～3分鐘內有效電除顫，間隔時間越短，除顫成功率越高。對於頑固性心室顫動患者，必要時可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥；若心室顫動波較纖細，可靜脈推注腎上腺素，使顫動波變大，易於轉複。

（二）心房顫動

近期發生的室率較快的心房顫動轉複成功後，血流動力學得以改善，患者臨床症狀減輕、心悸感消失、運動耐量提高、生活品質改善。由於心房顫動的病因各異，病程長短不一，對藥物反應差異較大，故在選擇電轉複時應多方面權衡。

符合下列條件者可考慮電轉複：①心房顫動病史＜1年者，既往竇性心率不低於60次/分；②心房顫動後心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；③心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者；④原發病（例如甲狀腺功能亢進）已得到控制，心房顫動仍持續存在者；⑤風心病瓣膜置換或修復後3～6個月以上，先心病修補術後2～3個月以上仍有心房顫動者；⑥預激綜合徵伴發的心室率快的心房顫動應首選電複律。

下列情況不適於或需延期電轉複；①病情危急且不穩定，例如嚴重心功能不全或風濕活動，嚴重電解質紊亂和酸鹼失衡；②心房顫動發生前心室率緩慢，疑診病竇綜合徵或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者；③洋地黃中毒引起的心房顫動；④不能耐受預防復發的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。

以上所列適應症：和禁忌證都是相對的，在臨床上需全面評估患者的情況，權衡利弊。

（三）心房撲動

心房撲動是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當心房撲動以1：1比例下傳時，心室率快，可導致血流動力學迅速惡化，甚至危及生命，這時若進行電複律往往會取得成功，因而心房撲動是同步電複律的最佳適應症：，成功率幾乎100％，且所需電能較小。

（四）室上性心動過速

絕大多數室上性心動過速不需要首選電複律，應當根據當時具體情況選用其他非電轉複方法糾正室上性心動過速。如果以上處理不能使室上性心動過速糾正，且因發作持續時間長使血流動力學受到影響，例如出現低血壓時，應立即電複律。

【體外電複律與電除顫的操作方法】：

（一）患者準備

對心室顫動或伴嚴重血流動力學障礙的快速室性心動過速患者，因需緊急心肺復甦， 應立即電除顫。

擇期電轉複前，應進行全面的體格檢查及有關實驗室檢查，包括電解質、肝、腎功能，正在抗凝治療者，應測定凝血酶原時間和活動度。複律前應禁食6小時，以避免複律過程中發生噁心和嘔吐。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應在複律前停服24~48小時。

（二）設施

施行電複律的房間應較寬敞，除了除顫器外，還應配備各種復甦設施，例如氧氣、吸引器、急救箱、血壓和心電監護設備。

（三）麻醉

除患者已處於麻醉狀態或心室顫動時意識已經喪失，而無需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電複律和電除顫時患者沒有不適感和疼痛感。這對於可能需要反覆電擊者尤為重要。

目前最常使用的是丙泊酚或咪達唑侖直接靜脈注射。

（四）操作技術要點

患者仰臥於硬木板床上，連接除顫器和心電圖監測儀，選擇一個R波高聳的導聯進行示波觀察。患者一旦進入理想的麻醉狀態後，則充分暴露其前胸，並將兩個塗有導電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置於一定位置。導電糊塗抹時不應太多或太少，只要能使電極板和皮膚達到緊密接觸，沒有空隙即可。

電極板的安放：常用的位置是將一電極板置於胸骨右緣第2、3肋間（心底部），另一個電極板置於心尖部。兩個電極板之間距離不小於10cm，電極板放置要貼緊皮膚，並有一定壓力。準備放電時，操作人員及其他人員不應再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發生觸電。

電複律後應立即進行心電監測，並嚴密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監測應持續24小時。

【電複律與電除顫的能量選擇】：

電複律和電除顫的能量通常用焦耳來表示，即能量（焦耳）=功率（瓦）×時間（秒）。電能高低的選擇主要根據心律失常的類型和病情（表3-3-3）。

【電複律與電除顫的併發症】：

雖然電複律和電除顫對快速型心律失常是一種快速、安全和有效的治療措施，但仍可傳發許多併發症，主要包括：誘發各種心律失常，出現急性肺水腫、低血壓、體循環栓塞和肺動脈栓塞，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。

二、埋藏式心臟複律除顫器

1980年，一例心臟性猝死倖存者埋置了第一台埋藏式心臟複律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），此後技術有了明顯的改進，應用日益廣泛。現今，ICD已具備除顫（defibrillation）、複律（cardioversion）、抗心動過速起搏（antitachycardia pacing，ATP）及抗心動過緩起搏（bradycardiapacing）等功能。

ICC的明確適應症：包括：①非一過性或可逆性原因引起的室性心動過速（簡稱室速）或心室顫動（簡稱室顫）所致的心臟驟停，自發的持續性室速。②原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續性室速或室顫，藥物治療無效、不能耐受、或不可取。③伴發於冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續性室速，在電生理檢查時可誘發持續性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。

ICD的隨訪：植入ICD的患者必須經常隨診，術後第一年每2～3個月隨診一次，此後可半年隨診一次。隨診時，有關ICD的工作狀態的測試及有關功能及參數的設置，技術性要求很高，應由相關的專科醫生接診。

大量臨床試驗均證明了ICD可有效降低猝死高危患者的病死率。與常用的抗心律失常藥物比較可明顯降低總病死率。但是有部分患者會出現恐懼、焦慮、抑鬱等精神心理問題。這些心理反應使患者情緒緊張，對電擊恐懼，反而使心律失常更易發生。因此患者對ICD的治療尚需要一段心理適應的過程。臨床醫師在隨訪時應對ICD置人者予以精神衛生教育及心理治療。

三、心臟起搏治療

【概述】：

心臟起搏器是一種醫用電子儀器，它通過發放一定形式的電脈衝，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的衝動形成和傳導，以治療由於某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏技術是心律失常介入性治療的重要方法之一，並可用於臨床心臟電生理研究及射頻消融治療。

目前全世界已有約幾百萬人接受了起搏治療。近幾年中國每年約有1萬余名患者植人了人工心臟起搏器，且植入起搏器的種類由原來以植入單腔VVI起搏器為主而逐漸向生理性起搏過渡，尤其在一些大的醫療中心，生理性起搏已接近半數。隨著電子電腦技術和生物醫學工程技術日新月異的發展，起搏器的功能逐漸完善，新型起搏器不斷問世，使臨床緩慢性心律失常治療效果已近治癒目標。心臟起搏已從單純治療緩慢性心律失常，擴展到治療快速性心律失常、心力衰竭等領域，對減少病死率，改善患者的生存品質起到了積極的作用。尤其是近年來起搏器的儲存功能和分析診斷功能的完善，對心律失常的診斷和心臟電生理的研究起到積極作用。

【起搏治療的目的】：

正常的心臟節律是維持人體功能活動的最基本因素。如果心率過緩，可導致以腦缺血為首發症狀的各主要臟器的供血不足的臨床綜合徵。過緩的心律失常也可併發或引發引起快速性心律失常，如慢一陝綜合徵的房顫及嚴重過緩心律，Q-T延長導致多形性室速、室顫等，可危及患者的生命。部分患者可能由於反覆交替發生竇性停搏和快速房性或室性心律失常（慢一陝綜合徵），給藥物治療帶來困難。

起搏治療的主要目的就是通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協調收縮，提高患者的生存品質，減少病死率。

【起搏治療的適應症：】：

植入永久性心臟起搏器的適應症：為：①伴有臨床症狀的任何水準的完全或高度房室傳導阻滯；②束支-分支水準阻滯，間歇發生二度Ⅱ型房室阻滯，有症狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V間期＞100ms者，雖無症狀，也是植人起搏器的適應症：；③病竇綜合徵或房室傳導阻滯，心室率經常低於50次/分，有明確的臨床症狀，或間歇發生心窒率＜40次/分；或有長達3秒的R.R間隔，雖無症狀，也應考慮植入起搏器；④由於頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或.RR間隔達到上述標準，伴有明確症狀者，起搏器治療有效；但血管反應所致的血壓降低，起搏器不能防治；⑤有竇房結功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者，因其他情況必須採用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當的心室率，應植入起搏器。

近年來，隨著起搏新技術的不斷研究和開發，起搏器治療的應用探索從單純治療緩慢性心律失常擴展到多種疾病的治療，如預防心房顫動，預防和治療長QT間期綜合徵的惡性室性心律失常。除此，起搏器還用於輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴張型心肌病、頑固性心力衰竭和神經介導性暈厥。有些患者如急性心肌梗死合併房室傳導阻滯、某些室速的轉複、心肺復甦的搶救可能需要臨時心臟起搏。

【起搏器的功能及類型】：

隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其各種功能日趨複雜。為便於醫生、技術人員或患者間的各種交流，目前通用1987年由北美心臟起搏電生理學會與英國心臟起搏和電生理學組專家委員會制定的NASPE/BPEG起搏器代碼，即NBG代碼（表3-3-4）。

瞭解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知後抑制起搏器發放一次脈衝。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感知後抑制或觸發起搏器在不應期內發放一次脈衝。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知後抑制起搏器發放一次脈衝，並且起搏頻率可根據患者的需要進行調整，即頻率適應性起搏功能（第四位R表示）。另外還有VAT、VDD、DDI等起搏方式。不同起搏模式心電圖上的表現見圖3-3-35。

臨床工作中常根據電極導線植入的部位分為：①單腔起搏器：常見的有VVI起搏器（電極導線放置在右室心尖部）和AAI起搏器（電極導線放置在右心耳）。根據室率或房率的需要進行心室或心房適時的起搏；②雙腔起搏器：植入的兩支電極導線常分別放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進行房室順序起搏；③三腔起搏器：是近年來開始使用的起搏器，目前主要分為雙房+右室三腔起搏器和右房+雙室三腔心臟起搏。前者應用於存在房間傳導阻滯合併陣發房顫的患者，以預防和治療心房顫動，後者主要適用於某些擴張型心肌病、頑固性心力衰竭協調房室及（或）室間的活動，改善心功能。

【起搏方式的選擇】：

（一）VVI方式

是最基本的心臟起搏方式，優點是簡單、方便、經濟、可靠。適用於：①一般性的心室率緩慢，無器質性心臟病，心功能良好者；②間歇性發生的心室率緩慢及長R-R間隔。

但有下列情況者不適宜應用：①VVI起搏時血壓下降20mmHg以上；②心功能代償不良；③已知有起搏器綜合徵，因VVI起搏干擾了房室順序收縮及室房逆傳導致心排血量下降等出現的相關症狀群。

（二）AAI方式

簡單、方便、經濟、可靠等優點可與VVI方式比擬，且能保持房室順序收縮，屬生理性起搏，適合中國國情，適用於房室傳導功能正常的病竇綜合徵。

不適宜應用者：①有房室傳導障礙，包括有潛在發生可能者（用心房調搏檢驗）；②慢性房顫。

（三）DDD方式

是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故稱為房室全能型。但不如單腔起搏器方便、經濟，適用於房室傳導阻滯伴或不伴竇房結功能障礙。不適宜應用者：慢性房顫一房撲。

（四）頻率自適應（R）方式

起搏器可通過感知體動、血pH判斷機體對心排血量的需要而自動調節起搏頻率，以提高機體運動耐量，適用於：需要從事中至重度體力活動者。可根據具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快後心悸等症狀加重，或誘發心力衰竭、心絞痛症狀加重者，不宜應用頻率自適應起搏器。

總之，最佳起搏方式選用原則為：①竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者，以VDD方式最好；③竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好；④需要從事中至重度體力活動者，考慮加用頻率自適應功能。

埋藏在體內的起搏器，可以在體外用程式控制器改變其工作方式及工作參數。埋植起搏器後，可以根據機體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數，使起搏器發揮最好的效能，節省資金且能保持最長的使用壽限，有些情況下還可無創性地排除一些故障。程式控制功能的擴展，可使起搏器具有貯存資料、監測心律、施行電生理檢查的功能。

四、導管射頻消融治療快速性心律失常

射頻電能（radiofrequency energy）是一種低電壓高頻（30kHz～1.5MHz）電能。射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在導管頭端與局部心肌內膜之間電能轉化為熱能，達到一定溫度（46～90℃）後，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死（損傷直徑7～8mm，深度3～5mm），自律性和傳導性能均發生改變，從而使心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。

自1989年導管射頻消融（RFCA）技術正式應用於人體；1991年引入中國，並迅速普及至全國，迄今數以萬計的快速性心律失常患者由此得以根治，病例數很快接近並超過歐美發達國家，極大地推動了中國醫療事業的進步，成為中國引進新技術並與國際接軌的範例。

【射頻消融的適應症：】：

根據中國RFCA治療快速性心律失常指南，RFCA的明確適應症：為：①預激綜合徵合併陣發性心房顫動和快速心室率；②房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房速和無器質性心臟病證據的室性心動過速（特發性室速）呈反覆發作性，或合併有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩定者；③發作頻繁、心室率不易控制的典型房撲；④發作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲；⑤發作頻繁，症狀明顯的心房顫動；⑥不適當竇速合併心動過速心肌病；⑦發作頻繁和（或）症狀重、藥物預防發作效果差的心肌梗死後室速。

【射頻消融的方法】：

1．必須首先明確心律失常的診斷。

2．經心內電生理檢查在進一步明確心律失常的基礎上確定準確的消融靶點。

3．根據不同的靶點位置，經股靜脈或股動脈置入消融導管，並使之到達靶點。

4．依消融部位及心律失常類型不同放電消融，能量5～30w，時間持續或間斷10～60秒。

5．檢測是否已達到消融成功標準，如旁路逆傳是否已不存在，原有心律失常用各種方法不再能誘發等。

【射頻消融的併發症】：

導管射頻消融可能出現的併發症為誤傷希氏束，造成二度或三度房室傳導阻滯；心臟穿孔致心臟壓塞等，但發生率極低。

五、快速性心律失常的外科治療

外科治療快速性心律失常的目的在於切除、隔置、離斷參與心動過速生成、維持與傳播的組織，保存或改善心臟功能。外科治療方法包括直接針對心律失常本身以及各種間接的手術方法，後者包括室壁瘤切除術、冠狀動脈旁路移植術和矯正瓣膜關閉不全或狹窄的手術，左頸胸交感神經切斷術等。

（一）室上性快速性心律失常

1．房室結內折返性心動過速：近年來，由於射頻消融技術獲得迅速發展並取得顯著的成功，絕大多數患者可選擇導管消融術獲得治癒，手術治療已不再應用。

2．房室旁路參與的房室折返性心動過速：目前，絕大多數已可經射頻消融治癒，僅有極少數旁路所處位置深藏，心導管消融失敗，方考慮手術治療。

3．心房顫動的外科治療近年來有了長足發展，胸腔鏡技術的使用明顯減少了手術創傷。

（二）室性心動過速

室速的主要病因為冠心病，主要見於心肌梗死後，無論體表心電圖的表現如何，室速的起源點大多位於左室或室間隔的左室面。間接手術方式，如胸交感神經切斷術，冠狀動脈旁路移植術，室壁瘤切除術等，可獲60％成功率。直接手術方式包括病灶切除與消融兩種。手術成功的關鍵在於能否準確定位。術前與術中應作心電生理檢查，發作室性心動過速時記錄到最早電活動的部位，通常認為是心動過速的起源點，借助標測引導施行心內膜切除（包括心內膜冷凍或雷射技術），儘量保留心肌收縮功能，提高手術治療的成功率。

非冠心病引起的室速的起源點可位於左室或右室，取決於原有心臟病變。例如致心律失常型右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy）可引起右室起源的室性心動過速。手術治療方式包括單純病灶切除或將右室游離壁與心臟的其餘部分隔離。

長QT間期綜合徵患者可行左側星狀神經節切除術。某些二尖瓣脫垂患者合併室速，施行瓣膜置換術後可消除發作。（胡大一）