子宮體疾病
一、子宮內膜增生症
子宮內膜增生症（endometrial hyperplasia）臨床表現為功能性子宮出血，主要症狀為月經不規則、經期延長和月經量過多。大部分病人發生於更年期或青春期。其發生與卵巢雌激素分泌過多而孕酮缺乏有關。
【病變】
肉眼觀，一般可見子宮內膜普遍增厚，可達0.5～1cm，表面光滑，柔軟，也可呈不規則形或息肉狀。鏡下，可分4種類型：
①單純型：
子宮內膜腺體及間質均增生，腺體明顯增多、大小不一、分佈不均（圖13-6）。偶見腺體擴大成囊，腺上皮細胞呈柱狀，缺乏分泌，往往排列成假複層。核分裂像常見。間質細胞排列緊密。
圖13-6 子宮內膜增生症
腺體明顯增多、大小不一、分佈不均，腺上皮多層，間質增生，排列緊密
②囊腺型：
以增生腺體呈明顯囊性擴張為特徵。典型病例肉眼可見在增厚的內膜中有散在小孔形成，因此稱之為瑞士乾酪樣增生。鏡下，內膜腺體形狀多樣，大小極不一致，小者如增生早期的腺體，大者直徑可為小的數倍至數十倍，大小腺體皆襯以假複層高柱狀或立方上皮，並缺乏分泌現象。間質細胞豐富，胞漿少，核濃染。
③腺瘤樣型：
以腺體增生而密集排列和間質稀少為特徵，腺體數量遠比前兩型為多，結構也更加複雜，腺上皮向腺腔內呈乳頭狀或向間質呈出芽樣增生。間質稀少。腺上皮細胞為高柱狀，假複層，核空泡狀，核分裂像常見，但無明顯異型性。
④不典型增生：
組織結構與腺瘤樣增生相似，腺體擁擠並呈不規則形、分支狀或出芽樣增生，間質明顯減少，同時出現腺上皮細胞的異型性，細胞核大，染色質粗，核仁明顯，上皮複層，失去極性，常見核分裂像。子宮內膜不典型增生有時很難與高分化腺癌鑒別，主要鑒別點是前者不見間質浸潤。有人認為它是子宮內膜腺癌的癌前變化。
【臨床病理關係】
子宮內膜增生症的子宮不規則出血是由卵巢濾泡不排卵所致。由於卵巢持續分泌雌激素，一方面引起子宮內膜增生，另方面抑制垂體前葉卵泡刺激素的分泌，終致卵泡因失去卵泡刺激素的支持而發生退化，雌激素分泌因而急驟下降，增生的子宮內膜由於雌激素突然不足而發生壞死脫落，引起子宮出血。
有些功能性子宮出血的病人，偶爾在更年期前或更年期可見到分泌期內膜，有人認為系更年期前激素不平衡，垂體促性腺激素產生過度或黃體功能過盛所致。臨床可有月經過多表現，稱排卵性功能性子宮出血。
二、子宮內膜異位症
當子宮內膜組織出現於正常子宮內膜以外的部位時，稱為子宮內膜異位症。一般稱子宮內子宮內膜異位症為子宮腺肌病，子宮外子宮內膜異位症為子宮內膜異位症。
（一）予宮腺肌病
子宮腺肌病（adenomyosis）是指子宮肌壁內出現子宮內膜腺體及間質，在異位的腺體及間質周圍有增生肥大的平滑肌纖維。多發生於育齡期婦女，主要臨床表現為子宮增大，痛經及月經過多。病因未明，有人認為是子宮內膜直接向肌層擴展的結果。病人常有雌激素增高及伴有子宮內膜增生症。妊娠分娩及過度刮宮等創傷可能會增加子宮內膜碎片進入肌層的機會，故多見於經產婦。
【病變】
肉眼觀，分彌漫型及局灶型兩種。彌漫型表現為子宮均勻增大；局灶型者子宮呈不規則增大，多見於子宮後壁，呈球形增大。切面可見在增厚的子宮壁中散在大小不等的小腔，有些小腔含血性漿液或巧克力樣液，有時可見棕色含鐵血黃素沉著，偶爾有較大的囊腔形成。小腔隙周圍可見平滑肌纖維呈旋渦狀排列，與平滑肌瘤相似，故有腺肌瘤（adenomyoma）之稱，但與周圍肌層的分界不如平滑肌瘤明顯。
鏡下，子宮腺肌病的診斷標準是，距子宮內膜基底層以下至少一個低倍（10×10）視野（大約2mm）深處的子宮肌層中出現子宮內膜腺體及間質，呈島狀分佈，其周圍有肥大的平滑肌纖維。異位的腺體往往呈增生期改變。這種內膜對雌激素有反應，而一般對孕激素比較不敏感，可能與其來自子宮內膜基底層有關。少數腺體可呈分泌期改變。間質與正常子宮內膜間質相似。
（二）子宮內膜異位症
子宮內膜異位症（endometriosis）是指子宮內膜異位於子宮以外的組織及器官，如卵巢、子宮直腸窩、輸卵管、子宮漿膜、子宮韌帶、直腸、膀胱、子宮頸、陰道、外陰、腹股溝、腹部手術瘢痕、盆腔淋巴結等。一般好發於青年婦女和不孕症婦女。主要症狀為痛經。
最多見的子宮內膜異位症為卵巢子宮內膜異位症，常見於卵巢表面，且多為雙側性。因引起局部纖維組織增生而常形成結節狀腫物。異位的子宮內膜在卵巢激素作用下，可發生週期性變化，隨月經反復出血，在局部形成充滿「血液」的囊性腫物，即所謂子宮內膜異位囊腫。囊內含棕紅色粘稠的變性血性液體，似巧克力糊、稱巧克力囊腫。鏡下，在其囊壁內往往可找到子宮內膜腺體及間質。由於經血不斷產生和聚集，囊腫可繼續增大，囊內壓不斷增高，引起臨床症狀。囊腫也可破裂，引起腹腔出血和附近組織粘連。其次為子宮直腸窩子宮內膜異位症，常引起嚴重粘連，並往往形成紫褐色結節狀腫物。
組織發生主要有兩種學說，一為種植及移植學說，認為在行經期，經血倒流至輸卵管，進入盆腔，使子宮內膜碎片種植在盆腔及腹膜表面；或經淋巴道、血道帶到淋巴結和遠隔部位；或在子宮切開或切除手術時人為地將子宮內膜移植到腹壁切口所致。另一種是體腔上皮化生學說，認為異位元的子宮內膜組織是由於器官本身局部的體腔上皮化生而來，這種可能性較小。
三、子宮腫瘤
（一）子宮平滑肌瘤
子宮平滑肌瘤（leiomyoma）是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多見於30～50歲婦女，20歲以下罕見，絕經後肌瘤可逐漸萎縮。其發生可能與過度的雌激素刺激有關。臨床上多數患者可無症狀，若出現症狀，則表現為月經過多及局部腫塊等。
【病變】
肉眼觀，肌瘤可以生長在子宮任何部位，常位於子宮壁內（肌層內肌瘤）、漿膜下（漿膜下肌瘤）或粘膜下（粘膜下肌瘤）。可單發或多發，常為多個，其數目多少不等，常見為數個、乃至十數個或數十個，稱多發性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不規則形，質較硬，界限明顯，但無明顯包膜（圖13-7）。
圖13-7 子宮平滑肌瘤
多個肌瘤結節，位於肌壁內、粘膜下及漿膜下，境界分明，宮腔受擠壓呈裂隙狀
切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當肌瘤生長較快或供血不足時，可發生各種繼發性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。
鏡下，瘤細胞與正常子宮平滑肌細胞相似，但肌瘤細胞核比較密集，常排列成縱橫交錯的不規則束狀或成編織狀。核大多呈長杆狀、兩端鈍圓或圓錐形，染色質纖細。肌細胞間有不等量的結締組織。每10個高倍（400倍）視野核分裂像少於5個者一般為良性。有少數病例瘤細胞核增多、緻密，核大活躍，染色質粗，無核分裂像，稱細胞性平滑肌瘤（cellular leiomyoma）。子宮平滑肌瘤的惡變率很低，據報導為0.2％～0.5％，多見於年齡較大、生長較快與較大的肌瘤。如果核分裂像每個高倍視野達10個以上或有肌層及血管浸潤者應診斷平滑肌肉瘤。
（二）子宮體癌
子宮體癌又稱子宮內膜癌（carcinoma of endometrium），較常見，占女性生殖道惡性腫瘤的20％～30％。近年來子宮體癌的發病率有上升趨勢。多發生在50歲以上絕經期和絕經期後婦女。病因未明，一般認為與雌激素長期持續作用有關。主要臨床表現為不規則陰道流血。
【病變】
肉眼觀，分彌漫型及局限型兩種。彌漫型的子宮內膜呈彌漫增厚，不規則形、息肉或菜花狀，質脆，常見出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤肌層，深淺不一（圖13-8）。
圖13-8 子宮體腺癌（彌漫型）
癌組織彌漫浸潤子宮壁，且部分突入子宮腔中形成大不不等的乳頭狀腫塊
局限型多位於宮底或宮角，後壁多於前壁，常呈息肉狀伴肌層浸潤。
鏡下，子宮內膜癌多數為分化較好的腺癌。腺體數目增多，形狀和大小不一，排列紊亂，腺體呈「背靠背」形式。腺體由單層或複層細胞組成，形成條索狀「搭橋」。間質極少。有時腺上皮增生形成實體性癌巢。癌細胞呈柱狀或多角形，可有不同程度的分化。胞漿中等量，淡染；核大小不一，染色質增多而深染，核仁明顯，可有正常或病理核分裂像。
根據分化程度，子宮內膜癌可分為3級：
Ⅰ級（高分化腺癌）：
腺體較規則，同單層細胞組成，細胞排列緊密有的成假複層或複層。核分裂像少見（圖13-9）。
圖13-9 子宮內膜腺癌
呈腺樣結構，癌細胞呈柱狀和立方形，核異型明顯，排列紊亂
Ⅱ型（中分化腺癌）：
腺體不規則，有較多腺樣結構或小腺體形成，可有少量實性區。癌細胞分化較差，核分裂像易見。
Ⅲ級（低分化腺癌）：
腺體結構極少見，癌巢多呈實性片塊狀，細胞異型性明顯，核分裂像多見。有些腺癌組織中可見良性化生的鱗狀上皮團，稱腺棘癌（adenoacanthoma）。
如果腺癌內混有惡性鱗狀上皮，稱腺鱗癌（adenosquamous carcinoma），多見於分化較差的腺癌。少數子宮內膜癌含有透明細胞，或含粘液的細胞。有些可形成乳頭狀子宮內膜癌。
【擴展和轉移】
一般，子宮內膜癌生長較緩慢，局限在子宮內膜的時間較長，但也有極少數發展較快者。其轉移途徑主要是淋巴道轉移、直接蔓延，晚期也可有血行轉移。
1．淋巴道轉移：
宮底部的癌多轉移至腹主動脈旁淋巴結；癌在子宮角時可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結；子宮下段及擴散到宮頸管的癌灶，與宮頸癌的淋巴道轉移途徑相同，可至子宮旁、髂內外和髂總淋巴結。
2．直接蔓延：
向上經子宮角至輸卵管；向下至頸管、陰道；向外經肌層浸潤至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢，並可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網膜等處。
3．血行轉移：
晚期患者可經血行轉移至肺、肝有骨等處。
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