血栓性疾病（thrombosis）
血栓形成（thrombosis）是指在一定條件下，血液有形成分在血管內（多數為小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應部位血供障礙的病理過程。依血栓組成成分可分為血小板血栓、紅細胞血栓、纖維蛋白血栓、混合血栓等。按血管種類可分為動脈性血栓、靜脈性血栓及毛細血管性血栓。
血栓栓塞（thromboembolism）是血栓由形成部位脫落，在隨血流移動的過程中部分或全部堵塞某些血管，引起相應組織和（或）器官缺血、缺氧、壞死（動脈血栓）及淤血、水腫（靜脈血栓）的病理過程。
以上兩種病理過程所引起的疾病，臨床上稱為血栓性疾病。
【病因與發病機制】：
本類疾病的病因及發病機制十分複雜，迄今尚未完全闡明，近年研究表明其發生、發展主要與下列6種因素密切相關：
（一）血管內皮損傷
當血管內皮細胞因機械（如動脈粥樣硬化）、化學（如藥物）、生物（如內毒素）、免疫及血管自身病變等因素受損傷時，可促使血栓形成。
（二）血小板數量增加，活性增強
各種導致血小板數量增加、活性增強的因素，均有誘發、促進血栓性疾病發生的可能，如血小板增多症、機械、化學、免疫反應等導致的血小板破壞加速等。目前認為，血小板因素在動脈血栓形成（如心肌梗死）的發病中有更為重要的地位。
（三）血液凝固性增高
在多種生理及病理狀態下，人體凝血活性可顯著增強，如妊娠、高齡及創傷、感染等所致的應激反應、高脂血症、惡性腫瘤等。
（四）抗凝活性減低
生理性抗凝活性減低是血栓形成的重要條件。其常見原因有：
ㄅ、抗凝血酶（AT）減少或缺乏；
ㄆ、蛋白C（PC）及蛋白S（PS）缺乏症；
ㄇ、由FⅤ等結構異常引起的活化蛋白C抵抗（APC-R）現象。
（五）纖溶活力降低
臨床常見有：
ㄅ、纖溶酶原結構或功能異常，如異常纖溶酶原血症等；
ㄆ、纖溶酶原啟動劑（PA）釋放障礙；
ㄇ、纖溶酶活化劑抑制物過多。這些因素導致人體對纖維蛋白的清除能力下降，有利於血栓形成及增大。
（六）血液流變學異常
各種原因引起的血液黏滯度增高、紅細胞變形能力下降等，均可導致全身或局部血流淤滯、緩慢，為血栓形成創造條件。如高纖維蛋白原血症、高脂血症、脫水、紅細胞增多症等。
近年來發現，多種藥物使用亦與血栓形成有密切關係，如口服避孕藥、rFⅦa、TPO及肝素等。
【臨床表現】：
因血栓形成及栓塞的血管類型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有無側支迴圈形成而異。
（一）靜脈血栓形成
最為多見。常見於深靜脈如膕靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等。多為紅細胞血栓或纖維蛋白血栓。
主要表現有：
ㄅ、血栓形成的局部腫脹、疼痛；
ㄆ、血栓遠端血液回流障礙：如遠端水腫脹痛、皮膚顏色改變、腹水等；
ㄇ、血栓脫落後栓塞血管引起相關臟器功能障礙，如肺梗死等。
（二）動脈血栓形成
多見於冠狀動脈、腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等，血栓類型早期多為血小板血栓，隨後為纖維蛋白血栓。
臨床表現有：
ㄅ、發病多較突然，可有局部劇烈疼痛，如心絞痛、腹痛、肢體劇烈疼痛等；
ㄆ、相關供血部位組織缺血、缺氧所致的器官、組織結構及功能異常，如心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心律失常、意識障礙及偏癱等；
ㄇ、血栓脫落引起腦栓塞、腎栓塞、脾栓塞等相關症狀及體徵；
ㄈ、供血組織缺血性壞死引發的臨床表現，如發熱等。
（三）毛細血管血栓形成
常見於DIC、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）及溶血尿毒癥綜合徵（HUS）等。臨床表現往往缺乏特異性，主要為皮膚黏膜栓塞性壞死、微循環衰竭及器官功能障礙，詳見本篇第十七、十五章。
【診斷】：
本病的診斷要點如下：
（一）存在高凝或血栓前狀態的基礎疾病
如動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、妊娠、易栓症、近期手術及創傷、長期使用避孕藥等。
（二）各種血栓形成及栓塞的症狀、體徵
（三）影像學檢查
如血管造影、多普勒血管超聲、CT、MRI、ECT及電阻抗體積描記法等。
（四）血液學檢查
可根據上述血栓形成的6個主要因素，結合患者病情擇項進行檢查，詳見本篇第十四章。
【治療】：
（一）治療基礎疾病：如防治動脈粥樣硬化、控制糖尿病及感染等。
（二）一般治療：臥床休息，肢體靜脈血栓形成者應抬高患肢。
（三）對症治療：包括止痛、糾正器官功能衰竭等。
（四）抗血栓藥物治療
1．抗凝治療
（1）肝素：主要用於近期發生的血栓性疾病。肝素鈉的一般初始劑量為10000～20000U/d，每6～8小時一次，靜脈滴注，以APTT作為監測指標調整劑量，以使APTT延長1～2倍為宜。總療程一般不宜超過10日。近年在臨床上廣泛應用的低分子量肝素（LMWH），具有對AT依賴性較小、較少引起血小板減少及出血、藥物半衰期較長、無需嚴格血液學監護、療效優於普通肝素等優點，已被推薦代替普通肝素用於深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞患者。劑量參考各相關章節。
（2）AT：主要用於AT缺乏症患者，可增強肝素的抗凝效果，減少肝素所致的出血併發症。
（3）香豆素類：通過與VitK競爭，阻斷VitK依賴性凝血因數的生物合成。主要用於血栓性疾病預防、肝素抗凝治療後的維持治療。常用者為華法林，5mg/d，分次日服，一般4～5天後，以凝血酶原時間（PT），國際正常化比值（INR）作為監測指標，國人維持INR值在1.8～2.8為最佳治療劑量。但不同種類的血栓有不同的INR要求。
（4）水蛭素：為基因重組水蛭素，系特異性抗凝血酶製劑，不良反應少、毒性低為其優點，臨床已用於冠脈綜合徵、肝素誘導性血小板減少症並血栓形成（HITT）患者。用法為0.25～1.00mg/（kg•h），持續靜脈滴注，4～8天為一療程。
（5）重組人活化蛋白C（APC）：可抑制敗血症誘導的凝血酶生成，目前已經成功用於治療敗血症引起的DIC，降低死亡率。用法為24μg/（kg•h），靜脈輸注96小時，嚴重血小板減少（<30×109/L）患者慎用。
（6）磺達肝癸鈉（fondaparinux sodium）：為活化FX抑制劑、臨床研究表明其對DVT、ACS的療效優於LMWH。
2．抗血小板藥物治療
（1）阿司匹林：通過抑制環氧化酶、阻斷花生四烯酸代謝、減少TXA2生成而發揮抗血小板聚集作用。主要用於血栓病的預防及肝素應用後的維持治療。常用劑量範圍為75mg～300mg/d，根據不同情況選擇具體劑量。
（2）雙嘧達莫：通過抑制磷酸二酯酶或增加腺苷環化酶活性，提高血小板內cAMP水準而抑制血小板聚集，還有增加血管前列環素（PGI2）生成及抑制血小板TXA2生成的作用。劑量、用法見本篇第十七章。
（3）氯吡格雷：商品名為波立維。本藥為特異性血小板聚集抑制劑，主要作用機制為：
ㄅ、作為ADP受體拮抗劑，特異性抑制ADP誘導的血小板聚集；
ㄆ、對膠原、花生四烯酸及腎上腺素等誘導的血小板聚集反應亦有一定抑制作用，但程度低於對ADP的作用；
ㄇ、抗血小板作用僅能在體內顯現，此與其在體內的代謝活性產物CS-747密切相關。常用劑量每日75mg，口服。特殊情況下，如急性心肌梗死時，建議起始負荷劑量300mg，隨後75mg/d維持。總體耐受性良好，主要有胃腸道不良反應。
（4）噻氯匹定：作用機制與氯吡格雷同。常用劑量為150~250mg/d，頓服或分次口服。由於血液學等不良反應發生率較高，已漸被氯吡格雷等取代。
3．溶栓療法：主要用於新近的血栓形成或血栓栓塞。應選擇性應用於有肢體壞疽風險的DVT患者、血流動力學不穩定的肺栓塞及冠狀動脈栓塞患者等。動脈血栓最好在發病3小時之內進行，最晚不超過6小時；靜脈血栓應在發病72小時內實施，最晚不超過6日。
（1）尿激酶（UK）：通過啟動纖溶酶原而發揮溶栓作用。由於啟動纖溶酶原的同時可降解纖維蛋白原，故臨床應用受限。劑量及用法：首劑4000U/kg，靜脈注射，隨之以4000U/h持續靜脈滴注，1～3日為一療程。
（2）組織型纖溶酶原啟動劑（t-PA）：可選擇性啟動血栓中的纖溶酶原，發揮溶栓作用。劑量及用法：首劑100mg，靜脈注射，隨之以50mg/h持續滴注，共2小時，第2～3天可酌情減量。
（3）單鏈尿激酶型纖溶酶原啟動劑（scu-PA）：對結合於纖維蛋白的纖溶酶原具有較高的親和力，故局部溶栓作用強於UK，又可減少血中纖維蛋白原的過度降解。常用劑量為80mg，60~90分鐘內靜脈滴注，每日l～2次，每療程3～5天。
溶栓治療的監測指標有二：
ㄅ、血纖維蛋白原，應維持在1.2～1.5g/L水準以上；
ㄆ、血FDP檢測，以使其400～600mg/L為宜。
（五）介入療法及手術治療
對重要臟器（如心、腦）新近形成的血栓或血栓栓塞（動脈血栓6小時，靜脈血栓6天），可通過導管將溶栓藥物注入局部，以溶解血栓，恢復正常血供。對陳舊性血栓經內科治療效果不佳而側支迴圈形成不良者，可考慮手術治療，即手術取出血栓或切除栓塞血管段並重新吻合或行血管搭橋術。（宋善俊）
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