型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

腎及輸尿管結石

腎臟是大多數泌尿系統結石的原發部位，結石位於腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側為多，雙側同時發生者約占10%。

一、臨床表現

主要症狀是疼痛和血尿，極少數病人可長期無自覺症狀，待出現腎積水或感染時才被發現。

（一）疼痛：大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動後加重；較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射（圖6-25）。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、噁心、嘔吐，嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等症狀。疼痛常陣發性發作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激症狀。疼痛以後，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。

（二）血尿：由於結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛後出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。

（三）膿尿：腎和輸尿管結石併發感染時尿中出現膿細胞，臨床可出現高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X光檢查時才發現結石。

（四）其他：結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區輕微外傷後可因體檢時發現腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現胃腸道症狀，貧血等等。

二、診斷

（一）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發現患側腎區有叩擊痛，併發感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經直腸或陰道指檢觸及。

（二）化驗檢查：尿液常規檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為鹼性。合併感染時尿中出現較多的膿細胞，尿細菌學培養常為陽性，計數大於10萬/ml以上，併發急性感染及感染較重時，血常規檢查可見白細胞總數及嗜中性粒細胞升高。多發性和復發性結石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結石的病因。

（三）X光檢查：X光檢查是診斷腎及輸尿管結石的重要方法，約95%以上的尿路結石可在X光平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其他病變、確定治療方案以及治療後結石部位、大小及數目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結石則顯示更為清晰。

（四）其他檢查：B超在結石部位可探及密集光點或光團，合併腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規檢查。

三、鑒別診斷

右側腎及輸尿管上段結石須與膽石症、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側輸尿管結石易與闌尾炎相混淆，都應根據臨床表現的特點加以區別（表6~2）。

表1 上尿路結石與常見急腹症的鑒別

X光平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石，可攝側位元片，陰影位於脊椎前緣之後者為腎結石。腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影、腸內容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位於輸尿管內。

四、治療

腎及輸尿管結石的治療要根據結石大小、部位、數目、形狀、一側或兩側，有無尿流梗阻、伴發感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進行具體分析，全面考慮。但當絞痛發作時，首先應該使症狀緩解，而後再選擇治療方案。

（一）腎絞痛的處理

1．解痙止痛：常用藥物為杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5毫克及杜冷丁50～100毫克肌肉注射，口服顛茄片16毫克，一天三次。

2．指壓止痛：用拇指壓向患側骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處，可收到止痛或緩解疼痛的效果。

3．皮膚過敏區局部封閉：先用大頭針在患側腰部試出皮膚過敏區，然後用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區皮內及皮下浸潤封閉，有時可收到明顯的止痛效果。

4．針刺療法：取穴腎俞、志室、三陰交等，採用強刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內封閉。

（二）非手術療法

非手術療法一般適合於結石直徑小於1釐米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對某些臨床上不引起症狀的腎內較大鹿角形結石，亦可暫行非手術處理。

1.大量飲水：大量飲用開水或磁化水，不僅增加尿量起到沖洗尿路、促進結石向下移動的作用，而且還可稀釋尿液減少晶體沉澱。

2.中草藥治療：常用藥物有金錢草、海金沙、瞿麥、扁畜、車前子、木通、滑石、雞內金、石葦等可隨症加減。

3.針刺方法：針刺或電針腎俞、膀胱俞、三陰交、足三裏、水道、天樞等可增加腎盂、輸尿管的蠕動，有利於結石的排出。

4.經常作跳躍活動，或對腎下盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利於結石的排出。

5．其他：對尿培養有細菌感染者，選用敏感染物積極抗感染，對體內存在代謝紊亂者，應積極治療原發疾病以及調理尿的酸鹼度等等。

（三）體外衝擊波碎石

自從1980年首次應用體外衝擊波治療腎結石取得成功以來，這一方法發展迅速，在上尿路結石中的治療作用已得到普遍承認。對具體病人的治療，應根據患者年齡、結石大小、部位等，採用相應的碎石參數及輔助措施，以獲得滿意效果。以往的經皮穿刺腎取石或碎石術幾乎已被這一方法所取代。

（四）手術療法

結石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經非手術療法無效，無體外衝擊波碎石條件者，應考慮手術治療。原則上對雙側腎結石先取手術簡便安全的一側；一側腎結石，另一側輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側輸尿管結石先取腎積水嚴重的一側。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較複雜的取石手術者，可先行腎造瘺。

術前準備：術前必須瞭解雙側腎功能情況，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結石患者在進手術室前或在手術臺上術前攝尿路平片作結石的最後定位。

手術方式：根據結石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術方式：

1．腎盂或腎竇切開取石術：切開腎盂、取出結石，鹿角狀結石或腎盞結石，有時須作腎竇內腎盂腎盞切開取石。

2．腎實質切開取石術：腎結石較大，不能經腎竇切開取石者，需切開腎實質取石。

3．腎部分切除術：適用於腎一極多發性結石（多在腎下極），或位於擴張而引流不暢的腎盞內，可將腎一極或腎盞連同結石一併切除。

4．腎切除術：一側腎結石並有嚴重腎積水或腎積膿，已使腎功能嚴重受損或喪失功能，而對側腎功能良好者，可行切除患腎。

5．輸尿管切開取石術：輸尿管結石直徑大於1釐米或結石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經非手術療法無效者可行輸尿管切開取石術。

6．套石術：輸尿管中下段結石直徑小於0.6釐米，可試行經膀胱鏡用特製的套籃或導管套取。