分化型甲狀腺癌
甲狀腺癌（thyroid cancer）占所有惡性腫瘤的1％。國外報告發病率約為0.5～10/10萬。根據腫瘤分化的程度，甲狀腺癌根據組織學可以分類為分化型和未分化型。根據組織學來源，分化型甲狀腺癌又可以分類為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，FTC），前者占全部甲狀腺癌的75％，後者占16％；另有甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），占5％；未分化型甲狀腺癌僅占3％。本節重點介紹分化型甲狀腺癌。
【病理】：
（一）乳頭狀甲狀腺癌（PTC）
生長緩慢，惡性度較低，隨年齡增長，腫瘤惡性度增加。病灶可以在腺內擴散和轉移至局部淋巴結。顯微鏡下可見分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，細胞核增大，變淡，含有清晰的核內包涵體。部分病例可有嗜酸性細胞質（Hurthle cell）。40％病例可見同心圓的鈣鹽沉積（psammoma body），是本癌的診斷特徵之一。TSH可以刺激PTC生長。手術見腫瘤包膜完整者，患者壽命正常。如果侵入血管，1/3患者有10年存活率。
（二）濾泡狀甲狀腺癌（FTC）
惡性程度超過PTC，很少經淋巴結轉移，一般通過血行向骨和肺等遠處轉移。其病理特徵是存在小的濾泡，但是濾泡內沒有膠質。FTC與濾泡狀腺瘤不易區別，僅能夠依靠侵入包膜和血管來區分。顯微鏡下，有的組織形態正常，有的部位僅見到核分裂，常可以見到侵入血管和附近組織。單純的FTC少見，多數與PTC夾雜成為混合型。FTC經常保留其攝碘、合成甲狀腺球蛋白的功能，甚至可以合成甲狀腺激素，引起甲亢。FTC這種特徵適合採取131I治療。
【臨床表現】：
多見於中年女性和兒童。男女發病比例1：2～3。大約有10％的病例（特別在兒童患者）首發體徵是頸部淋巴結腫大。臨床表現為單一的甲狀腺結節，質地堅硬。B超檢查結節直徑>1cm，實體性，可以與外周組織清楚地區分。核素掃描為「冷結節」。在多結節性甲狀腺腫基礎上發生的甲狀腺癌，表現為單個突出的、體積較大的、堅硬的，區分於外周組織的結節。
【診斷】：
本病術前診斷主要依靠FANC確定。同時必須做頸部淋巴結B超，檢查有否轉移，這有助外科醫生決定術式。MRI、PET、CT等檢查對於診斷意義不大，對於體積大、生長迅速或侵入性的腫瘤可以估計甲狀腺外組織器官被累及的情況。血清Tg主要用於術後腫瘤復發的監測，術前測定意義不大。
【治療】：
甲狀腺癌的手術治療在外科學教材有關章節討論。本節重點討論分化型甲狀腺癌（PTC和FTC）治療的原則，術後的131I治療，甲狀腺激素抑制治療和腫瘤復發的監測。根據腫瘤復發的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發病年齡＜45歲，腫瘤直徑<1.0cm，沒有甲狀腺內和腺外播散的證據屬於低危型（即TNM分期Ⅰ期），占甲狀腺癌的85％。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都屬於高危型（TNM分期即根據腫瘤體積、周圍淋巴結受累情況和遠處轉移的分期）。
（一）手術治療的原則
美國甲狀腺學會（ATA）2006頒佈的《甲狀腺癌診治指南》主張：擴大手術切除範圍可以改善高危型患者的存活率，推薦對大多數分化型甲狀腺癌採取甲狀腺全部切除和近全部切除術式。即使在低危型中擴大手術範圍，也可以減少腫瘤復發。對於高危型患者外科手術切除的徹底性是預後的重要因素，同時也是保證術後131I治療效果的基礎條件。轉移的淋巴結是腫瘤復發的常見位置，所以對於已經存在頸部淋巴結轉移者，要手術切除淋巴結；對於PTC和疑似Hurthle細胞癌應當常規做第Ⅵ組淋巴結切除。
（二）術後131I掃描檢查
目的是檢查術後腫瘤殘留和轉移以及腫瘤復發的情況。小劑量131I（2～5mCi）掃描檢查，也稱為診斷性全身掃描（DxWBS）。為了提高檢查的敏感性，可以選擇在TSH升高條件下做DxWBS。升高TSH的方法有兩種：一個是停止服用替代的L-T4，另一個是外源性人重組的TSH（rhTSH）刺激；或者兩種方法並用。
（三）術後131碘治療
目的是殺死殘留的甲狀腺癌細胞灶和轉移病灶。大劑量131I（30～200mCi），也稱為治療性全身掃描（RxWBS）。
其適應症：是：
ㄅ、TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期的病例；
ㄆ、TNM分期的Ⅰ期病例，術中或術後組織學檢查發現以下情況之一者也要做RxWBS：腫瘤多病灶、淋巴結轉移、甲狀腺外轉移或者浸潤性生長，組織學可見侵入性表現。
（四）術後復查和治療程式
1．手術治療後，接受T3（liothyronine）替代治療4周。50～100μg/d，分三次口服。選擇T3的原因是它的半衰期短，停藥兩周即可解除對TSH的抑制。
2．停止服用T3兩周，此期間進低碘飲食。停服R的目的是提升血清TSH的水準，使殘留的甲狀腺癌組織能夠最大程度地攝取放射碘。停服L兩周後血清TSH可以達到＞50mU/L。
3．停止服用T3 2週末測定血清Tg，做DxWBS。其目的是檢查有否腫瘤殘留或轉移。如果DxWBS顯示甲狀腺、頸部和其他組織有核素顯像或者血清Tg>2ng/ml，說明腫瘤有殘留或者轉移，給予RxWBS治療；如果DxWBS陰性，血清Tg<2ng/ml，則不做RxWBS治療。開始給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療，0.15～0.3mg/d。根據抑制血清TSH目標調整L-T4替代劑量。（見抑制TSH治療部分）
4．血清TSH水準達標後每6～12個月監測血清Tg一次（同時測TgAb），保持血清Tg水準在2ng/ml以下。每12個月做一次DxWBS檢查腫瘤有否復發。
（五）抑制TSH治療
分化型甲狀腺癌的細胞膜表面表達TSH受體，並且對TSH刺激發生反應，使甲狀腺癌組織復發和增生。通過超生理劑量的T4抑制血清TSH水準，可以減少腫瘤復發的危險。所以術後患者要長期接受L-T4替代治療。目的是一方面供應機體甲狀腺激素的需求，另一方面抑制腫瘤的復發。擬實現這兩個目的，L-T4的劑量要大於治療甲減的替代劑量。
TSH抑制治療的目標是：
ㄅ、持續腫瘤組織存在的患者，在沒有特殊禁忌證情況下，血清TSH應當維持在<0.1mU/L；
ㄆ、臨床無症狀的高危型患者，血清TSH應當維持在0.1～0.5mU/L，5～10年；
ㄇ、臨床無症狀的低危型患者，TSH應當維持在0.3～2.0mU/L，5～10年。超生理劑量的T4治療的副作用包括亞臨床甲亢，加重缺血性心臟病、心房纖顫和閉經後婦女的骨質疏鬆。
（六）腫瘤復發的監測
大約5％～20％的分化型甲狀腺癌發生局部復發，10％～18％發生遠隔轉移。復發大多發生在手術後2～3年，包括局部復發和遠隔轉移。少數病例的轉移發生在術後多年以後，所以需要終生隨訪。血清Tg對於檢測分化型甲狀腺癌復發具有高度的敏感性和特異性，特別是術後和131I治療後。預i貝4腫瘤殘餘或復發的Tg切割值是2ng/ml。
血清Tg有三種評價方法：
ㄅ、L-T4替代狀態下測定（即TSH抑制狀態下的Tg水準）；
ㄆ、撤除替代的L-T4狀態下測定；
ㄇ、外源性rhTSH刺激下測定。
後兩種方法是在升高TSH狀態下測定Tg，增加了檢測的敏感性。TSH抑制狀態下的Tg測定不能證實小的腫瘤復發。
判斷無腫瘤組織殘留的標準：患者經甲狀腺全部切除或近全部切除，加之131I治療後，有下述的檢查結果：
ㄅ、無腫瘤存在的臨床證據；
ㄆ、頸部淋巴結B超檢查陰性；
ㄇ、無腫瘤存在和轉移的影像學證據（DxWBS陰性）；
ㄈ、在TSH抑制狀態和TSH升高狀態兩種情況下，血清Tg檢測不到。
對於低危型患者的隨訪，在他們接受甲狀腺全部切除和放射碘治療以後，監測方法主要是測定血清Tg（L-T4替代，TSH抑制狀態下）和頸部B超。在臨床無症狀，接受L-T4 6個月替代治療後，應當做撤除L-T4後的Tg測定；如果有條件，在治療後12個月做rhTSH刺激後的血清Tg測定。TgAb存在於25％的甲狀腺癌患者和10％的普通人群，它可以假性降低Tg值。（滕衛平）
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