神經卡壓綜合徵的治療
一、臂叢神經血管卡壓（胸廓出口綜合徵）鬆解術
【適應證】
（1）、症狀明顯，病因明確，如頸肋、頸椎橫突過長、頸部可觸及軟組織硬結或索條者
（2）、症狀明顯，病因不明確，經保守治療無效，嚴重影響工作與生活，有手術願望者。
【禁忌證】
（1）、全身性疾病不能耐受手術者。
（2）、術區有感染病灶者。
【操作方法及程式】
（1）、麻醉：全麻或頸叢阻滯麻醉。
（2）、體位：仰臥，肩下墊枕，頭偏向健側。
（3）、切口：作頸部L形或鎖骨上橫形切口。
（4）、操作程式（鎖骨上入路）：
ㄅ、切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌後緣縱行切開頸部脂肪墊。
ㄆ、切斷結紮肩胛舌骨肌、頸橫動、靜脈。
ㄇ、分離前斜角肌和臂叢神經，保護鎖骨下動、靜脈。
ㄈ、探查卡壓臂叢神經的因素，予以去除，如切斷前、中、小斜角肌、先天性索帶等。
ㄉ、頸肋或第7頸椎橫突過長者，切除其壓迫神經的部分。如未發現任何軟組織卡壓，則考慮作第一肋骨切除（切除方法可採用鎖骨上下聯合切口，如術前考慮第一肋骨為主要卡壓因素者，可經腋路作第一肋骨切除術。）
ㄊ、根據臂叢神經卡壓情況，酌情使用局部用藥或其他處理方法，以利神經恢復。
ㄌ、徹底止血，沖洗切口，檢查胸膜頂是否破裂。如有破裂應及時修補，並按胸外科常規處理。
ㄍ、切口內置負壓引流或橡皮引流條，逐層關閉切口。
ㄎ、上述操作亦可在內窺鏡協助下完成。
【注意事項】
（1）、由於頸部血管壓力高，止血要可靠。
（2）、頸部脂肪墊不要大塊縫合，縫攏即可。
（3）、注意頸部淋巴結及淋巴管的處理，以減少淋巴漏的發生。
（4）、臂叢神經根幹如無明顯病變，不必作神經鬆解術。切斷前斜角肌時，注意識別並保護膈神經。
（5）、有條件者，術中可作神經肌肉電生理監測。
二、肩胛上神經卡壓鬆解術
【適應證】
（1）、肩外展外旋無力，或伴有岡上肌、岡下肌肌萎。
（2）、電生理提示肩胛上神經卡壓。
（3）、保守治療無效或患者堅決要求手術。
【禁忌證】同胸廓出口綜合徵
【操作方法及程式】
（1）、麻醉：全麻、高位硬膜外麻醉或局部阻滯麻醉。
（2）、體位：俯臥位或坐位。
（3）、切口：作肩胛崗上緣橫切口。
（4）、操作程式：
ㄅ、切開皮膚、皮下組織及斜方肌在肩胛岡止點。
ㄆ、暴露肩胛上神經、肩胛上橫韌帶及肩胛上動靜脈。
ㄇ、保護好肩胛上動靜脈，完全切斷肩胛橫韌帶。
ㄈ、在手術顯微鏡或放大鏡下鬆解受壓的肩胛上神經。
ㄉ、徹底止血，沖洗切口，切口內置負壓吸引或橡皮引流條，逐層關閉切口。
ㄊ、上述操作可在內窺鏡輔助下進行。
【注意事項】
（1）、如合併胸廓出口綜合徵可作頸部切口，方法見前節。
（2）、切斷肩胛上橫韌帶和鬆解肩胛上神經時易損傷肩胛上動靜脈，如損傷，注意止血。
（3）、術前應與頸椎病鑒別。
（4）、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
三、肘尺神經前置鬆解術
【適應證】
（1）、環小指及手掌手背尺側麻痛、感覺異常。
（2）、手內在肌肌萎或爪形手畸形。
（3）、電生理提示尺神經肘管段受壓。
【禁忌證】同胸廓出口綜合徵。
【操作方法及程式】
（1）、麻醉：全麻或臂叢神經阻滯麻醉（經腋部穿刺）。
（2）、體位：仰臥，上肢外展９０°，常規使用止血帶。
（3）、切口：作肘內側縱行切口。
（4）、操作程式：
ㄅ、小心保護前臂內側皮神經。
ㄆ、在內側肌間隔後側找到尺神經，沿尺神經並在其淺層打開肘管及弓狀韌帶。
ㄇ、以上為單純鬆解術，適用於輕度肘管綜合徵的患者。如作前置術，則繼續以下步驟（4~8）。
ㄈ、小心遊離尺神經，切斷尺神經的關節支，妨礙尺神經前移的肌支應作干支分離。
ㄉ、切除內側肌間隔遠端2~4cm。
ㄊ、對變硬的尺神經段或形成神經瘤的尺神經近遠段在手術顯微鏡或手術放大鏡下作神經鬆解。
ㄌ、在鬆解的尺神經段的束間和外膜為完整的一面酌情使用局部用藥或其他處理方法，以利神經恢復。
ㄍ、前置尺神經的方法：
A、皮下前置
（1）、將尺神經置深筋膜淺層。
（2）、術中反復屈伸肘關節確定尺神經處於鬆弛位，並無被牽拉現象。
（3）、將與尺神經位置相對應的皮下脂肪與深筋膜用3-0線縫合3~4針，以防尺神經返回尺神經溝。
（4）、徹底止血，沖洗傷口，根據情況，切口內置負壓吸引或橡皮引流條，逐層關閉切口。
（5）、用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋後位2~3周。
（6）、本術式適用於中、重度肘管綜合徵的患者。
B、肌肉下前置
a、在肱骨內上髁頂點上方，切開骨膜。沿屈肌群前緣及切開的尺側腕屈肌切面向遠端分離屈肌群約5~6cm，保留部分肌肉組織於尺骨骨面，裸露的腱性組織予以切斷。
b、將尺神經前置於掀起的肌群下，將掀起的屈肌群起點向遠端移1.5~2cm與剖開的肌肉組織縫合。或將屈肌群起點作「Z」形切斷，延長2cm後縫合。
c、用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋後位3周。
d、本術式適用於中、重度肘管綜合徵的患者。
C、肱骨內上髁切除術
a、在肱骨內上髁頂點處用電刀切開屈肌群起始直至肱骨內上髁。
b、完全剝離肱骨內上髁，用骨刀將內上髁鑿除，將尺神經溝底與鑿除的內上髁骨面挫平，用骨蠟止血後將剩餘的骨膜覆蓋骨創面，並縫合3~4針。
c、縫合切開的屈肌群起點。
d、用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋後位2~3周。
e、本術式可在內窺鏡輔助下進行。
f、本術式適用於輕、中度肘管綜合徵的患者，或肱骨內上髁肥大，有畸形者。
【注意事項】
（1）、肘管綜合徵變化可能很快，即較快發生手內在肌的萎縮，爪形手畸形，應將其嚴重性告訴患者，可早期手術。
（2）、由於前臂內側皮神經常存在變異，術中很容易傷及前臂內側皮神經，術後造成肘內側及前臂麻木不適，如損傷應及時修復。
（3）、由於術中幹擾了尺神經，部分患者術後症狀或體徵可能會加重，這是由於手術創傷反應所致，術前應向患者說明，術後可酌情使用減輕創傷反應的藥物或措施。
（4）、有條件者，術中可作神經肌肉電生理監護。
四、腕尺管減壓尺神經鬆解術
【適應證】
（1）、手尺側麻痛，環指尺側半及小指針刺痛覺減退或喪失。
（2）、骨間肌、小魚際肌群肌萎，爪形手形成。
（3）、電生理提示尺神經腕部卡壓。
（4）、保守治療無效，或患者堅決要求手術者。
【禁忌證】同肘管綜合徵。
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同肘管綜合徵
（2）、切口：作小魚際肌處弧形切口，弧向外，弧近端於腕橫紋尺側腕屈肌橈側緣，需要時向前臂延長。
（3）、操作程式：
ㄅ、逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、掌短肌，找到尺神經。
ㄆ、沿尺神經淺、深支追蹤，切斷其淺層的小指短屈肌及對掌肌的異常腱性部分，並探查尺神經周圍有無異常組織，直至尺神經質地正常。
ㄇ、在手術顯微鏡或放大鏡下鬆解質地變硬的尺神經深淺支
ㄈ、對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄉ、放止血帶，小心止血後逐層關閉切口。
ㄊ、上述操作可在內窺鏡協助下進行。
【注意事項】
（1）、腕尺神經管較細小，切開時應小心，不要損傷尺動脈和伴行靜脈，更不能損傷尺神經，可在手術顯微鏡下或放大鏡下完成手術。
（2）、神經上及神經附近的出血點應用雙極電凝仔細止血。
（3）、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
五、腕管減壓正中神經鬆解術
（包括經內窺鏡腕管鬆解減壓）
【適應證】
（1）、手麻痛，夜間麻醒，影響工作、生活。
（2）、橈側3個半手指針刺痛覺減退，或有手指感覺完全喪失者。
（3）、大魚際肌有萎縮，拇對掌肌力減弱或不能者。
（4）、電生理提示正中神經腕部卡壓。
（5）、保守治療無效，患肢患者堅決要求手術者。
【禁忌證】同肘管綜合徵
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同肘管綜合徵。
（2）、切口：小魚際橈側緣切口，向兩端作「S」形延長，遠端自環指尖完全屈曲至掌心處，近端至腕橫紋再向尺側沿腕橫紋延長，必要時可向前臂延長。
（3）、操作程式：
ㄅ、小心切開皮膚及皮下脂肪，縱行切開掌筋膜，在血管鉗的保護下，切開腕橫韌帶。
ㄆ、將腕掌側支持帶向近端剪開2cm以上。
ㄇ、檢查腕管段正中神經，變硬變細的神經應在手術顯微鏡下或放大鏡下鬆解，如有大魚際肌萎，應追蹤探查正中神經返支，必要時剪開部分魚際肌，徹底鬆解被卡壓的神經段。
ㄈ、如腕部屈肌腱滑膜肥厚可切除部分。
ㄉ、對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄊ、縫合切開的掌腱膜及皮膚，腕橫韌帶不必縫合。
【注意事項】
（1）、注意保護掌淺弓，該弓位於切口遠端，常有筋膜樣組織與正中神經相連，應小心分離。
（2）、鬆解正中神經橈側時，注意正中神經返支，不可損傷。
（3）、正中神經掌皮支85％位於魚際紋尺側5mm以內，術中常易損傷，術前應向患者交代清楚。
（4）、腕管處滑膜血供豐富，如作部分切除，術後常易形成血腫，要仔細止血。
（5）、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
六、內窺鏡腕管鬆解減壓
【適應證】同手術切開腕管鬆解減壓。
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同腕管綜合徵。
（2）、切口：作腕橫紋處橫行切口。
（3）、操作程式：
ㄅ、切開皮膚後暴露掌長肌，在掌長肌尺側分離，找到正中神經及腕橫韌帶的近側緣。
ㄆ、不論是後拉或前推式切開腕橫韌帶，都必須保持切開的方向和正中神經平行，不能有半點交叉，最好能在內窺鏡監視下切開腕橫韌帶。
ㄇ、要切口三角糟形切開腕橫韌帶，助手要牢牢固定三角糟的方向，偏橈側可能損傷正中神經，偏尺側有可能損傷尺神經。
ㄈ、術後用曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml從鬆解層的正中神經束間和外膜尚完整的下方注入。
ㄉ、術後腕管部分可加壓包紮，並抬高患肢。
【注意事項】
（1）、切開腕橫韌帶時要做到在正中神經淺層進行，嚴格把握切開的方法，最好能在內窺鏡監視下切開。
（2）、術後要良好的加壓包紮，抬高患肢，以防血腫的形成。
（3）、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
七、前臂掌側骨間神經鬆解
【適應證】
（1）、拇、食指末節屈曲無力或不能。
（2）、電生理前骨間神經卡壓。
（3）、保守治療無效，患肢患者堅決要求手術者。
【禁忌證】同尺神經前置鬆解術
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同肘部尺神經鬆解術。
（2）、切口：以前臂腹側上中1/3交界處為中心作S形切口。
（3）、操作程式：
ㄅ、切開皮膚及深筋膜，在前臂屈肌群間隙內暴露正中神經主幹。
ㄆ、找到正中神經後沿該神經找到前骨間神經，並順其分離解剖
ㄇ、完全切斷橫跨該神經的任何纖維腱性組織，結紮切斷橫跨該神經淺層的小血管，特別注意切斷穿過屈指淺肌時包繞神經的纖維腱性組織。
ㄈ、在手術顯微鏡或放大鏡下，作骨間前神經的鬆解術。
ㄉ、對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄊ、小心止血後，逐層縫合切口。
ㄌ、上述操作可在內窺鏡協助下進行。
【注意事項】
（1）、手術必須在無血的創面下仔細進行。
（2）、如未見前骨間神經有任何神經病變，沿前骨間神經束向近端解剖，特別注意旋前圓肌對正中神經主幹的卡壓，必要時可切斷旋前圓肌的一個頭。
（3）、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
八、前臂背側骨間神經鬆解
【適應證】
（1）、伸拇伸2~5指掌指關節肌力下降或不能。
（2）、電生理提示背側骨間神經卡壓。
【禁忌證】同肘部尺神經鬆解術
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同肘部尺神經鬆解術。
（2）、切口：作肘前外側切口。
（3）、操作程式：
ㄅ、切開皮膚及深筋膜，在肱橈肌和伸腕肌間隙向深層解剖，向深層解剖，即可見到背側骨間神經。
ㄆ、結紮切斷橫跨在神經淺層的橈返動靜脈的分支
ㄇ、切斷Froshe弓及部分橈側伸腕短肌的腱性緣，繼續在背側骨間神經淺層用電刀或雙極電凝切斷旋後`肌直至後骨間神經出旋後肌管。
ㄈ、如找不到病變的神經段，應繼續向近段解剖橈神經管，探查橈管內橈神經，必要時在手術顯微鏡下邊解剖邊探查邊鬆解。
ㄉ、有時可發現在距Froshe弓3~4cm的近端有2個以上的壓跡，病變神經段呈節段樣改變，均應徹底鬆解，如壓跡段神經呈薄膜樣改變，可切除該段神經，作神經端端縫接。如薄膜段太長或有多個嚴重壓跡，亦可切除整段病變神經作神經移植。
ㄊ、對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄌ、小心止血後，逐層縫合切口。
ㄍ、上述操作可在內窺鏡協助下進行。
【注意事項】
ㄅ、要全面探查背側骨間神經，特別是伴有感覺障礙及肘外側疼痛的患者，要探查橈管內橈神經，直至神經幹基本在形態和質地均正常。
ㄆ、找不到病變段，可在手術顯微鏡下切開背側骨間神經外膜，有時可發現隱藏在外膜下的變性神經段或壓跡。
ㄇ、縫合切口前必須徹底止血。
ㄈ、關閉切口前，應充分旋轉前臂，注意是否還殘留壓迫神經的纖維或韌帶。
九、上臂橈神經鬆解
【適應證】
（1）、伸腕伸指無力或不能。
（2）、電生理提示橈神經上臂段卡壓。
【禁忌證】同肘部尺神經前置鬆解術
【操作方法及程式】
ㄅ、麻醉和體位：同肘管綜合徵。
ㄆ、切口：作上臂中段外側切口。
ㄇ、操作程式：
ㄈ、切開皮膚及深筋膜後，從肱橈肌和肱二頭肌。肱肌間隙找到橈神經，並沿神經向近端暴露橈神經，切斷橫跨橈神經淺層的纖維腱性組織，特別在肱三頭肌外側頭起始處，堅韌肥厚的纖維組織均應切斷之，向近端一直分離到橈神經轉向外後側，該處緊貼橈神經的纖維腱性組織亦應完全切斷。任何橫跨在橈神經上的動靜脈均應結紮切斷。
ㄉ、手術顯微鏡或放大鏡下切開病變段神經外膜，邊鬆解邊探查神經，如壓跡處神經明顯變細甚至呈薄膜或細絲樣相連，應切除該段神經，作神經端端縫接，必要時作神經移植術。
ㄊ、對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄌ、小心止血後，逐層縫合切口。
ㄍ、上述操作可在內窺鏡協助下進行。
【注意事項】
ㄅ、切口中可能會遇到前臂外側皮神經和前臂後側皮神經，後者與橈神經伴行約5~6cm，很容易損傷，術前應向患者交代清楚。
ㄆ、有時卡壓段橈神經較長，神經變細變硬，該段神經均可作切開外膜的鬆解術。
ㄇ、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
十、橈神經皮支鬆解術
【適應證】
ㄅ、手背主要是虎口背側感覺減退或喪失。
ㄆ、伸屈腕、旋轉前臂手背麻痛加劇。
ㄇ、電生理提示：橈神經皮支在前臂段卡壓。
【禁忌證】同肘部尺神經前置鬆解術
【操作方法及程式】
（1）、麻醉和體位：同肘管綜合徵。
（2）、切口：以前臂橈側中下1/3交界處為中心或以麻醉前Tinel's征最明顯處為中心作S形切口。
（3）、操作程式：
ㄅ、小心切開皮膚、皮下組織及深筋膜層。
ㄆ、找到肱橈肌和橈側伸腕長肌肌腹肌腱交界處分離肱橈肌，即可見位於該肌深層的橈神經皮支。
ㄇ、沿橈神經皮支的遠端分離，將壓迫或鉗夾橈神經皮支的肱橈肌腱和伸腕長肌腱切除一部分，直至被動伸屈腕，旋轉前臂橈神經皮支不再受壓。
ㄈ、在手術顯微鏡下作橈神經皮支鬆解術。對神經外膜增厚或神經床有疤痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。
ㄉ、小心止血後，逐層縫合切口。
ㄊ、上述操作可在內窺鏡協助下進行。
【注意事項】
ㄅ、橈神經皮支的感覺功能不十分重要，其受壓則影響腕部的伸屈和旋轉活動，影響手部功能，如受壓神經段病變嚴重，可作神經修復或按痛性神經瘤處理。
ㄆ、有條件者，可作術中神經肌肉電生理監護。
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