型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

視神經、視路及瞳孔反射

一、視神經（Optic_nerve）：

由視網膜神經節細胞的軸突彙集而成。從視盤開始後穿過脈絡膜及鞏膜篩板出眼球，經視神經管進入顱內至視交叉前角止。全長約42～47mm。可分為球內段、眶內段、管內段和顱內段四部分。

（一）、球內段：由視盤起到鞏膜脈絡膜管為止，包括視盤和篩板部分，長約1mm是整個視路中唯一可用肉眼看到的部份。神經纖維無髓鞘，但穿過篩板以後則有髓鞘。由於視神經纖維通過篩板時高度擁擠，臨床上容易出現盤淤血、水腫。

（二）、眶內段：系從眼球至視神經管的眶口部分。全長約25～35mm，在眶內呈「S」狀彎曲，以保證眼球轉動自如不受牽制。

（三）、管內段：為通過骨性視神經管部分。長約6mm。本段視神經與蝶竇、後組篩竇等毗鄰，關係密切。由於處於骨管緊密圍繞之中，當頭部外傷、骨折等可導致此段視神經嚴重損傷，稱為管內段視神經損傷。

（四）、顱內段：此段指顱腔入口到視交叉部份，長約10mm。兩側視神經越向後，越向中央接近，最後進入視交叉前部的左右兩側角。

視神經的外面有神經鞘膜包裹，是由三層腦膜（硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜）延續而來。硬腦膜下與蛛網膜下間隙前端是盲端，止於眼球後面，鞘膜間隙與大腦同名間隙相同，其中充有腦脊液。臨床上顱內壓增高時常可引起視盤水腫，而眶深部感染也能累及視神經周圍的間隙而擴散到顱內。

視神經的血液供應：眼內段，視盤表面的神經纖維層，由視網膜中央動脈來的毛細血管供應，而視盤篩板及篩板前的血供，則由來自睫狀後動脈的分支供應。二者之間有溝通。Zinn-Haller環，為視盤周圍鞏膜內睫狀後動脈小分支吻合所成。眶內、管內、顱內段則由視神經中的動脈及顱內動脈、軟腦膜血管供應。

二、視路（Visual_pathway）：

視路是指從視網膜到大腦枕葉視中樞的視覺通路。包括視網膜、視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射和視中樞。

視網膜神經節細胞發出的纖維（軸突）彙集成視神經，入顱後在蝶鞍處形成視交叉。來自雙眼視網膜鼻側半的纖維在此處互相交叉到對側，與同側未交叉的視網膜顳側半的纖維合成視束。視束終止到外側膝狀體，換神經元後發出的纖維進入視放射，再經過內囊到過大腦枕葉視中樞紋狀區。

視覺纖維在視路分佈情況：

01、視網膜：

黃斑區發出的（盤斑束）纖維呈弧形排列到達視盤顳側。顳側周邊部纖維以水平線為界，分別由上、下方繞過黃斑纖維而到達視盤顳側盤斑束纖維所在的上、下方。鼻側纖維則直接向視盤鼻側彙集，其排列情況如圖所示。

02、視神經：

上述排列情況在視神經中一直保持到球後10～15mm處。此後盤斑束纖維轉入視神經中央部，顳側周邊部纖維則位於視神經顳側、鼻側纖維仍在鼻側。

03、視交叉（Optic_chiasma）：

位於蝶鞍之上，是兩側視神經交叉接合膨大部，略呈扁平的長方形，橫徑較大，外被軟腦膜包圍。視交叉的纖維包括交叉和和不交叉的兩組纖維。交叉纖維來自兩眼的視網膜鼻半部。來自視網膜上半部的交叉纖維居視交叉的上層，在同側形成後膝，然後走向對側視束。下半部的交叉纖維居視交叉的下層，在對側形成前膝，進入對側視束。不交叉纖維來自兩眼的視網膜顳半部。來自視網膜上半部的不交叉纖維居視交叉同側的內上方；下半部的不交叉纖維居同側的外下方，然後進入同側視束。盤斑束纖維也分為交叉與不交叉兩部分，交叉纖維在視交叉的後上方交叉至對側；不交叉纖維進入同側視束。

04、視束（Optic_tract）：

由視交叉向後到外側膝狀體間的視路纖維叫視束。每一視束包括來自同側視網膜的不交叉纖維和對側視網膜鼻側的交叉纖維。不交叉纖維居視束的背外側，交叉纖維居腹內側，盤斑束纖維居中央，後漸移至背部。

05、外側膝狀體（Lateral_geniculate_body）：

為視覺的皮質下中樞，位於大腦腳的外側，視丘枕的下外面，為間腦（後丘腦）的一部分。視網膜的纖維經視神經、視交叉、視束到此終止於外側膝狀體的節細胞，換神經元後發出的纖維構成視放射。在外側膝狀體中盤斑束纖維居背部，視網膜上半部纖維居腹內側，下半部纖維居腹外側。

06、視放射（Optic_radiation）：

自外側膝狀體節細胞發出的纖維呈扇形分散形成視放射。越過內囊，在大腦顳葉視放射區的腹部纖維成環形稱Meyer環，繞側腦室的下腳和後腳、終止于枕葉。來自視網膜下方纖維居腹部，上方纖維居背部，盤斑束纖維居視放射中部。交叉與不交叉的纖維混合在一起。

07、紋狀區（Striate_area）：

位於枕葉後部，主要在內側面，外側面也有所分佈，為大腦皮質的Brodmann第17區。系人類視覺的最高中樞。該區因有一白色條紋而得名。此區有距後裂，為距狀裂的後2/3段部份，將之分為上下唇。每側的紋狀區與雙眼同側一半的視網膜相關聯，如左側的紋狀區與左眼顳側和右眼鼻側視網膜有關。上部的纖維終止於距狀裂的上唇，下部的纖維終止於下唇。黃斑的盤斑束纖維終止于紋狀區的後極部。交叉的纖維終止於深內顆粒層，不交叉的纖維終止於淺內顆粒層。

由於視網膜不同部位的纖維在視路不同段程中有精確的排列和投射部位，當視覺傳導在不同部位受損，則出現不同的特定視野改變，臨床上細微的檢查視野，按其缺損變化可做出相關部位病變的定位診斷。

三、瞳孔反射：

（一）、光反射：

光線入眼引起瞳孔縮小，稱光反射。分直接、間接光反射兩種。以光照一眼，引起被照眼瞳孔縮小稱直接光反射。光照一眼，引起另眼瞳孔同時縮小稱間接光反射。

光反射經路分傳入和傳出經路。

（01）、傳入經路：光照一眼後，除引起視覺衝動外，也同時引起光反射傳入纖維的衝動。開始光反射纖維和視覺纖維伴行入顱，經視交叉時一部分纖維交叉到對側視束，另一部分纖維不交叉進入同側視束。當接近外側膝狀體時，光反射傳入纖維離開視束，經四疊體上丘臂進入中腦頂蓋前區，終止于頂蓋前核。在核內交換神經元後，一部份纖維繞過大腦導水管，與同側縮瞳核（Eolinger—Westphal核，簡稱E—W核）相聯繫；另一部份纖維經後聯合交叉到對側，與對側的縮瞳核聯繫。

（02）、傳出經路：光反射的傳出纖維由兩側的E—W核發出，隨同動眼神經入眶，終止於睫狀神經節。在節內交換神經元後，發出節後纖維，經睫狀短神經進入眼球，止於瞳孔括約肌，引起兩眼同時縮瞳。間接光反射得以完成，是由於傳入纖維在後聯合處有纖維互相交叉，使每側的E—W核包含有兩眼傳入的衝動之故。

（二）、近反射：

當兩眼同時注視一個近處目標時，兩眼同時產生瞳孔縮小，晶體變凸（調節）及兩眼向內側集合運動，這三種聯合反射稱為近反射。其目的是使外界物體成像清晰並投射在兩眼的黃斑上。近反射的管轄為中樞性，主要由大腦皮質的協調作用來完成。嬰兒無近反射現象。

近反射的傳入途徑，尚未確切肯定，一般認為：

（01）、調節作用：是通過大腦皮質來完成的，其傳入途徑與視路相同。傳出纖維發自紋狀周圍區，經枕葉—中腦束分別到達兩側動眼神經縮瞳核和兩側動眼神經的內直肌核。由縮瞳核發出的纖維隨動眼神經入眶達睫狀神經節，經睫狀短神經到達瞳孔括約肌和睫狀肌，司瞳孔縮小和晶體的調節作用。由內直肌核發出的纖維到達雙眼內直肌，使兩眼產生集合作用（輻輳作用）。

（02）、集合反應：有人認為集合反應與調節作用不同，並不經過大腦皮質。傳入途徑，神經衝動可能起於兩眼內直肌的本體感受，纖維經動眼神經到達腦幹，止於三叉神經中腦核，再發出短聯繫纖維至動眼神經核。傳出纖維，自動眼神經核群中的內直肌核發出，分佈於兩眼內直肌，引起集合反應。近反射中的三種反應；縮瞳、調節、集合雖經常是同時發生，關係密切，但各自有其一定的獨立性，因此三者也可能各自有其不同的反射通路。