型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：關格

【疾病科屬】：中醫內科﹝Chinese_Internal_Medicine﹞

【疾病概述】：

小便不通名曰關,嘔吐不止名曰格,小便不通與嘔吐不止並見名曰關格。關格屬於危重病證,多見於水腫﹝edema﹞、癃閉、淋證等病證的晚期。

西醫泌尿系統疾病及其他有關疾病引起的急、慢性腎功能衰竭而出現關格表現者,可參考本證辨證論治。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、臨床症狀以小便不通與嘔吐不止並見為特徵。

2、常有水腫﹝edema﹞、淋證等病史,而出現食慾不振﹝anorexia﹞﹝anorexia﹞、噁心﹝nausea﹞、嘔吐、頭痛﹝headache﹞、尿少或無尿、煩躁或嗜睡等前期症狀。

3、實驗室檢查,可見血中尿素氮明顯增高,二氧化碳結合力降低。

【辨證分析】：

本證大多由於水腫﹝edema﹞、淋證等病證日久遷延不癒,或由於先天不足,勞倦過度、久病及腎等因素,導致脾腎虛損,脾的健運失司,腎的開合不利,造成濕濁羈留,最後出現脾腎衰敗,濁邪壅塞三焦,瘀血阻滯經脈,以致清陽不升,濁陰不降而濁邪又可鬱化為熱毒,溺素入血,可犯胃、侵肺、功心、上腦、動風而出現種種症候。其症候常表現出正虛邪實、寒熱錯雜,虛實互見的特點。屬腎與膀胱的病變。

臨床辨證應辨明脾腎虛損情況,審察病變在氣在血,辨察濁邪侵犯到上、中、下三焦之何臟腑；應辨明邪正之盛衰,邪氣主要有濕濁、熱毒、瘀血等,正虛可有陽虛、陰虛、氣血虛、氣陰虛、氣血陰陽俱虛等；應辨別寒熱之偏勝,濕濁寒化則為寒濕,熱化則為濕熱。

關格的治療原則是「治主當緩,治客當急」,也就是治療脾腎陽虛要緩緩補之,治療濁邪當需急用,但以不傷正氣為原則。

【辨證論治】：

脾腎衰敗,濕濁內阻型：

【證見】：面色晦滯,尿少尿閉,肢體浮腫,噁心,嘔吐﹝nausea_and_vomiting﹞,氣短﹝brachypnea﹞乏力﹝fatigue﹞,納呆厭食,畏寒肢冷,大便溏薄,頭痛﹝headache﹞煩躁或嗜睡,甚則抽搐昏迷。苔白膩,脈沉細。

【治法】：溫補脾腎,化濕降濁。

【方藥】：

→主方：附子理中湯（陳師文等《太平惠民和劑局方》）合吳茱萸（張仲景《金匱要略》）加減；

→→處方：熟附子12克,肉桂﹝Cassia_Bark﹞6克,黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞、茯苓﹝poria﹞、巴戟天﹝cormu_bubali﹞、仙靈脾各15克,吳茱萸10克,半夏18克,陳皮﹝pericarpium_citri_reticulatae﹞、生薑﹝rhizoma_zingiberis_recens﹞各9克。水煎服。浮腫嚴重,尤其有胸水、腹水者,可加甘遂末0.5～1克（空心膠囊裝）吞服。

→中成藥：附桂理中丸,每次6克,每日3次。

→單方驗方：

　ㄅ、補腎大黃湯（胡熙明等《中國中醫秘方大全》）

→→處方：制附子15～30克,生大黃15～30克,益母草15～30克,黃芪﹝radix_astragali﹞30～60克,芒硝10～20克。水煎服,或保留灌腸。

　ㄆ、牡蠣灌腸方（屠森《上海中醫藥雜誌》）1983.7)

→→處方：牡蠣30克,生大黃、熟附子各10克。水煎去渣,保留灌腸,每日1～2劑。

脾腎衰敗,濕熱互結型：

【證見】：面色萎黃或晃白,腰酸﹝back_pain﹞,倦怠乏力﹝fatigue﹞,不思飲食,頭目昏眩,煩躁不安,噁心,嘔吐﹝nausea_and_vomiting﹞,口有尿臭,或發熱,尿短赤,大便秘結。舌苔黃膩而濁,脈弦數。

【治法】：補益脾腎,清熱降濁。

【方藥】：

→主方：溫脾湯（許叔微《本事方》）合黃連溫膽湯（孫思邈《備急千金要方》）加減；

→→處方：熟附子15克,人參12克,大黃15克,半夏12克,陳皮﹝pericarpium_citri_reticulatae﹞9克,竹茹、枳實、生薑﹝rhizoma_zingiberis_recens﹞、黃連各10克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服。

→中成藥：

清開靈口服液,每次4毫升,每日3次。

→單方驗方：大黃牡公湯（李榮亨《中醫雜誌》1988.3）

→→處方：大黃、蒲公英、牡蠣各30克,加水煎取藥液200毫升,保留灌腸,每日1劑。

邪陷心肝,血熱風動型：

【證見】：嘔逆尿閉,神昏譫語,循衣摸床,抽搐痙攣,吐衄便血﹝hematochezia﹞。舌頭捲縮,舌紅苔厚濁,脈弦細數。

【治法】：開竅涼血熄風。

【方藥】：

→主方：清營湯（吳鞠通《溫病條辨》）合羚羊鉤藤湯（俞根初《通俗傷寒論》）加減；

→→處方：水牛角（先煎）30克,生地黃20克,玄參,金銀花各15克,黃連10克,羚羊角片3克（另煎）,鉤藤、白芍各18克,菊花、牡丹皮、竹茹、石菖蒲、鬱金各12克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服。

→中成藥：

　ㄅ、清開靈注射液,每次40～60毫升,加入500毫升葡萄糖液中靜脈滴注,每日1～2次。

　ㄆ、醒腦靜注射液,每次10～20毫升,溶於等滲葡萄糖注射液500毫升中靜脈滴注。

【其他療法】：

1、【外治法】：

用大蒜125克,搗爛,敷於兩腰部,每日1次。貼敷處先用凡土林塗過,以免敷後出現水泡。亦可以用苦酒和芒硝（量多少不論）塗腹上,以薄薄一層為度,外用油紙覆蓋,每日4～6次。

【針灸療法】：

關格吐逆小便不利,急宜先灸腎俞,氣海、天樞等穴,針刺湧泉、水分等穴位。

3、中藥保留灌腸：用大黃、槐花各30克,崩大碗30克,加水煎成300毫升液汁,作保留灌腸,每天1～2次。

【預防調護】：

　ㄅ、積極預防和治療引起關格的原發病,如水腫﹝edema﹞、淋證等。

　ㄆ、患者應注意休息,注意冷暖,預防感冒；飲食宜清淡易於消化,忌吃生冷及辛辣等刺激性食物。