慢性支氣管炎

慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎症。臨床上以咳嗽、咳痰為主要症狀,每年發病持續3個月,連續2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症狀的其他疾病(如肺結核、肺塵埃沉著症、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食道反流綜合徵等疾患)。

 

【病因與發病機制】

本病的病因尚不完全清楚,可能是多種因素長期相互作用的結果。

 

1.有害氣體和有害顆粒:如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體(二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等)。這些理化因素可損傷氣道上皮細胞,使纖毛運動減退,巨噬細胞吞噬能力降低,導致氣道淨化功能下降。同時刺激黏膜下感受器,使副交感神經功能亢進,使支氣管平滑肌收縮,腺體分泌亢進,杯狀細胞增生,黏液分泌增加,氣道阻力增加。

 

香煙煙霧還可使氧自由基產生增多,誘導中性粒細胞釋放蛋白酶,抑制抗胰蛋白酶系統,破壞肺彈力纖維,引發肺氣腫的形成。

 

2.感染因素:病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發生發展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細菌感染常繼發於病毒感染,常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎症。

 

3.其他因素:免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌,纖毛運動減弱,黏膜血管收縮,局部血循環障礙,有利於繼發感染。老年人腎上腺皮質功能減退,細胞免疫功能下降,溶菌酶活性降低,從而容易造成呼吸道的反覆感染。

 

【病理】

支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落,後期出現鱗狀上皮化生,纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫,杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛,大量黏液儲留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續發展,炎症由支氣管壁向其周圍組織擴散,黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮,黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生,肺泡彈性纖維斷裂,進一步發展成阻塞性肺疾病。

 

【臨床表現】

(一)症狀

緩慢起病,病程長,反覆急性發作而病情加重。主要症狀為咳嗽、咳痰,或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染,病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等。

1.咳嗽:一般晨間咳嗽為主,睡眠時有陣咳或排痰。

2.咳痰:一般為白色黏液和漿液泡沫性,偶可帶血。清晨排痰較多,起床後或體位變動可刺激排痰。

3.喘息或氣急  喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎,部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現為勞動或活動後氣急。

 


 

 

(二)體徵

早期多無異常體徵。急性發作期可在背部或雙肺底聽到幹、濕囉音,咳嗽後可減少或消失。如合併哮喘可聞及廣泛哮鳴音並伴呼氣期延長。

 

(三)實驗室檢查:

1. X光檢查早期可無異常。反覆發作引起支氣管壁增厚,細支氣管或肺泡間質炎症細胞浸潤或纖維化,表現為肺紋理增粗、紊亂,呈網狀或條索狀、斑點狀陰影,以雙下肺野明顯。

2.呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時,最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時,流量明顯降低。

3.血液檢查細菌感染時偶可出現白細胞總數和/或中性粒細胞增高。

4.痰液檢查可培養出致病菌。塗片可發現革蘭陽性菌或革蘭陰性菌,或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞。

 

【診斷】

依據咳嗽、咳痰,或伴有喘息,每年發病持續3個月,並連續2年或2年以上,並排除其他慢性氣道疾病。

 

【鑒別診斷】

1.咳嗽變異型哮喘:以刺激性咳嗽為特徵,灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發咳嗽,常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效,支氣管激發試驗陽性可鑒別。

 

2.嗜酸細胞性支氣管炎:臨床症狀類似,X光檢查無明顯改變或肺紋理增加,支氣管激發試驗陰性,臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加(≥3%)可以診斷。

 

3.肺結核:常有發熱、乏力、盜汗及消瘦等症狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X光檢查可以鑒別。

 

4.支氣管肺癌:多數有數年吸煙史,頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史,近期咳嗽性質發生改變,常有痰中帶血。有時表現為反覆同一部位的阻塞性肺炎,經抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查,可明確診斷。

 

5.肺間質纖維化:臨床經過緩慢,開始僅有咳嗽、咳痰,偶有氣短感。仔細聽診在胸部下後側可聞爆裂音(Velcro囉音)。血氣分析示動脈血氧分壓降低,而二氧化碳分壓可不升高。

 

6.支氣管擴張:典型者表現為反覆大量咯膿痰,或反覆咯血。X光胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈捲髮狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。

 

【治療】

1.急性加重期的治療

1)控制感染:抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環類酯類、β-內醯胺類或磺胺類口服,病情嚴重時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g,每日1次;羅紅黴素0.3g,每日2次;阿莫西林(amoxicillin2-4g/d,分2-4次口服;頭抱呋辛1.0g/d,分2次口服;複方磺胺甲基異噁唑(SMZ-co),每次2片,每日2次。如果能培養出致病菌,可按藥敏試驗選用抗菌藥。

 

2)鎮咳祛痰:可試用複方甘草合劑10ml,每日3次;或複方氯化合劑10ml,每日3次;也可加用祛痰藥溴己新8-16mg,每日3次;鹽酸氨溴索30mg,每日3次;桃金娘油0.3g,每天3次。乾咳為主者可用鎮咳藥物,如右美沙芬、那可丁或其合劑等。

 

3)平喘:有氣喘者可加用解痙平喘藥,如氨茶鹼(aminophyllin0.1g,每日3次,或用茶鹼控釋劑,或長效β2激動劑加糖皮質激素吸人。

 

2.緩解期治療

1)戒煙,避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。

2)增強體質,預防感冒,也是防治慢性支氣管炎的主要內容之一。

3)反覆呼吸道感染者,可試用免疫調節劑或中醫中藥,如細菌溶解產物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等,部分患者可見效。

 

【預後】

部分患者可控制,不影響工作、學習;部分患者可發展成阻塞性肺疾病,甚至肺心病,預後不良。應監側慢性支氣管炎的肺功能變化,以便及時選擇有效的治療方案,控制病情的發展。

 

 

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