特發性肺纖維化
特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis， IPF）系指IIP中病理表現為尋常型間質性肺炎的一種類型，在llP中最常見，占47％-71％。病變局限於肺部，引起彌漫性肺纖維化，導致肺功能損害和呼吸困難。此病的曾用名較多，包括Hamman-Rich綜合徵、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、ⅡP等。隨著臨床和病理研究的進展，確立IPF作為一個獨立的疾病，其臨床演變規律、對治療的反應和預後與其他類型的IIP有明顯區別。
IPF無準確的流行病學資料。美國新墨西哥州報導的患病率為男性20.2/10 萬人口，女性7.4/10萬人口。歐洲和日本報導的患病率為（3-8）/l0萬人口。患病率隨著年齡增加而增加，男性多於女性。近年來臨床診斷的病例有增加的趨勢。
【發病機制】：
IPF的發病機制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反覆的微量胃內容物吸入、病毒感染和吸煙等因素有關。遺傳基因對發病過程可能有一定的影響。致病因素導致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動成纖維細胞的募集、分化和增生，致使膠原和細胞外基質過度生成。損傷的肺泡上皮和炎症浸潤的白細胞通過自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等。這些炎症介質促進肺纖維化過程。肺泡內氧化負荷過重，也有可能參與肺泡的損傷過程。這種慢性損傷和纖維增生修復過程，最終導致肺纖維化。
【病理】：
IPF的病理改變與病變的嚴重程度有關。主要特點是病變在肺內分佈不一，可以在同一低倍視野內看到正常、間質炎症、纖維增生和蜂窩肺的變化，以下肺和胸膜下區域病變明顯。肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細胞外基質增加和灶性單核細胞浸潤。炎症細胞不多，通常局限在膠原沉積區或蜂窩肺區。肺泡腔內可見到少量的Ⅱ型肺泡上皮細胞聚集。可以看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變。
【臨床表現】：
通常為隱襲性起病，主要的症狀是乾咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發展，發作性乾咳和氣促逐漸加重。進展的速度有明顯的個體差異，經過數月至數年發展為呼吸衰竭和肺心病。起病後平均存活時間為2.8-3.6年。通常沒有肺外表現，但可有一些伴隨症狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等。
體檢可發現呼吸淺快，超過80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro囉音，20%-50%有柞狀指（趾）。晚期出現發紺等呼吸衰竭和肺心病的表現。
【輔助檢查】：
主要的輔助檢查是X光和肺功能。胸片顯示雙肺彌漫的網格狀或網格小結節狀浸潤影，以雙下肺和外周（胸膜下）明顯。通常伴有肺容積減小。個別早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃樣變化。隨著病情的進展，可出現直徑多在3-15mm大小的多發性囊狀透光影（蜂窩肺）。HRCT有利於發現早期病變，如肺內呈現不規則線條網格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現，小氣道互相連接可形成胸膜下線等。
肺功能表現為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。
實驗室檢查為非特異性變化，可以有血沉加快、血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高；有10%-26%的患者類風濕因數和抗核抗體陽性。
【診斷標準】：
診斷主要根據臨床特徵、胸部影像學表現、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因導致的ILD。根據是否有外科肺活檢的結果，有2種確診標準。
（一）確診標準一
1．外科肺活檢顯示組織學符合尋常型間質性肺炎的改變。
2．同時具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業環境性接觸和結締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規X光胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分佈為主的網狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。
（二）確診標準二
無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。
1.主要指標 ：①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業環境接觸史和結締組織病等；②肺功能表現異常，包括限制性通氣功能障礙[肺活量（VC）減少，而FEV1/FVC正常或增加］和（或）氣體交換障礙［靜態/運動時 P（A-a）O2 增加或DLco降低］；③胸部HRCT表現為雙下肺和胸膜下分佈為主的網狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）或支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查不支持其他疾病的診斷。
2．次要診斷條件 ：①年齡＞50歲；②隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難；③病程≥3個月；④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro囉音。
【治療】：
目前的治療效果有限。習慣上採用糖皮質激素或聯合細胞毒藥物治療，其使用劑量和療程視患者的具體病情而定。目前推薦的治療方案是糖皮質激素聯合環磷醯胺或硫唑嘌呤，具體方法為：
1．糖皮質激素：潑尼松或其他等效劑量的糖皮質激素，每天0.5mg/kg（理想體重，以下同），口服4周；然後每天0.25mg/kg，口服8周；繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。
2．環磷醯胺：按每天2mg/kg給藥。開始劑量可為25-50mg/d口服，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d。
3．硫唑嘌呤：按每天2-3mg/kg給藥。開始劑量為25-50mg/d，之後每7-14天增加25mg ，直至最大量150mg/d。
治療至少持續6個月。治療過程中需要監測和預防藥物的副作用，尤其是骨髓抑制，粒細胞減少甚至缺乏。
其他治療藥物包括N-乙醯半胱氨酸、r-干擾素和吡非尼酮（pirfenidone， TNF-a抑制劑）、秋水仙堿、青黴胺等。這些藥物的臨床療效尚有待進一步論證。當肺功能嚴重不全、低氧血症迅速惡化，但不伴有嚴重的心、肝、腎病變、年齡小於60歲者，可考慮進行肺移植。
留言列表
