特發性肺纖維化

特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis IPF)系指IIP中病理表現為尋常型間質性肺炎的一種類型,在llP中最常見,占47-71%。病變局限於肺部,引起彌漫性肺纖維化,導致肺功能損害和呼吸困難。此病的曾用名較多,包括Hamman-Rich綜合徵、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、ⅡP等。隨著臨床和病理研究的進展,確立IPF作為一個獨立的疾病,其臨床演變規律、對治療的反應和預後與其他類型的IIP有明顯區別。

 

IPF無準確的流行病學資料。美國新墨西哥州報導的患病率為男性20.2/10 萬人口,女性7.4/10萬人口。歐洲和日本報導的患病率為(3-8/l0萬人口。患病率隨著年齡增加而增加,男性多於女性。近年來臨床診斷的病例有增加的趨勢。

 

【發病機制】:

IPF的發病機制尚不清楚,可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反覆的微量胃內容物吸入、病毒感染和吸煙等因素有關。遺傳基因對發病過程可能有一定的影響。致病因素導致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞,啟動成纖維細胞的募集、分化和增生,致使膠原和細胞外基質過度生成。損傷的肺泡上皮和炎症浸潤的白細胞通過自分泌和旁分泌的形式,分泌TNF-aTGF-βIL-8等。這些炎症介質促進肺纖維化過程。肺泡內氧化負荷過重,也有可能參與肺泡的損傷過程。這種慢性損傷和纖維增生修復過程,最終導致肺纖維化。

 

【病理】:

IPF的病理改變與病變的嚴重程度有關。主要特點是病變在肺內分佈不一,可以在同一低倍視野內看到正常、間質炎症、纖維增生和蜂窩肺的變化,以下肺和胸膜下區域病變明顯。肺泡壁增厚,伴有膠原沉積、細胞外基質增加和灶性單核細胞浸潤。炎症細胞不多,通常局限在膠原沉積區或蜂窩肺區。肺泡腔內可見到少量的Ⅱ型肺泡上皮細胞聚集。可以看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變。

 

【臨床表現】:

通常為隱襲性起病,主要的症狀是乾咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發展,發作性乾咳和氣促逐漸加重。進展的速度有明顯的個體差異,經過數月至數年發展為呼吸衰竭和肺心病。起病後平均存活時間為2.8-3.6年。通常沒有肺外表現,但可有一些伴隨症狀,如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等。

體檢可發現呼吸淺快,超過80%的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro囉音,20%-50%有柞狀指(趾)。晚期出現發紺等呼吸衰竭和肺心病的表現。

 


 

【輔助檢查】:

主要的輔助檢查是X光和肺功能。胸片顯示雙肺彌漫的網格狀或網格小結節狀浸潤影,以雙下肺和外周(胸膜下)明顯。通常伴有肺容積減小。個別早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃樣變化。隨著病情的進展,可出現直徑多在3-15mm大小的多發性囊狀透光影(蜂窩肺)。HRCT有利於發現早期病變,如肺內呈現不規則線條網格樣改變,伴有囊性小氣腔形成,較早在胸膜下出現,小氣道互相連接可形成胸膜下線等。

 

肺功能表現為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。

 

實驗室檢查為非特異性變化,可以有血沉加快、血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高;有10%-26%的患者類風濕因數和抗核抗體陽性。

 

【診斷標準】:

診斷主要根據臨床特徵、胸部影像學表現、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因導致的ILD。根據是否有外科肺活檢的結果,有2種確診標準。

 

(一)確診標準一

1.外科肺活檢顯示組織學符合尋常型間質性肺炎的改變。

2.同時具備下列條件排除其他已知的可引起ILD的疾病,如藥物中毒、職業環境性接觸和結締組織病等;肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降;常規X光胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分佈為主的網狀改變或伴蜂窩肺,可伴有少量磨玻璃樣陰影。

 

(二)確診標準二

無外科肺活檢時,需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。

 

1.主要指標 除外已知原因的ILD,如某些藥物毒性作用、職業環境接觸史和結締組織病等;肺功能表現異常,包括限制性通氣功能障礙[肺活量(VC)減少,而FEV1/FVC正常或增加]和(或)氣體交換障礙[靜態/運動時 PA-aO2 增加或DLco降低];胸部HRCT表現為雙下肺和胸膜下分佈為主的網狀改變或伴蜂窩肺,可伴有極少量磨玻璃樣陰影;經纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查不支持其他疾病的診斷。

 

2.次要診斷條件 年齡>50歲;隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難;病程≥3個月;雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro囉音。

 


 

 

【治療】:

目前的治療效果有限。習慣上採用糖皮質激素或聯合細胞毒藥物治療,其使用劑量和療程視患者的具體病情而定。目前推薦的治療方案是糖皮質激素聯合環磷醯胺或硫唑嘌呤,具體方法為:

1.糖皮質激素:潑尼松或其他等效劑量的糖皮質激素,每天0.5mg/kg(理想體重,以下同),口服4周;然後每天0.25mg/kg,口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg0.25mg/kg隔天1次口服。

 

2.環磷醯胺:按每天2mg/kg給藥。開始劑量可為25-50mg/d口服,第7-14天增加25mg,直至最大量150mg/d

 

3.硫唑嘌呤:按每天2-3mg/kg給藥。開始劑量為25-50mg/d,之後每7-14天增加25mg ,直至最大量150mg/d

 

治療至少持續6個月。治療過程中需要監測和預防藥物的副作用,尤其是骨髓抑制,粒細胞減少甚至缺乏。

 

其他治療藥物包括N-乙醯半胱氨酸、r-干擾素和吡非尼酮(pirfenidone TNF-a抑制劑)、秋水仙堿、青黴胺等。這些藥物的臨床療效尚有待進一步論證。當肺功能嚴重不全、低氧血症迅速惡化,但不伴有嚴重的心、肝、腎病變、年齡小於60歲者,可考慮進行肺移植。

 

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