肝硬化
肝硬化（hepatic cirrhosis）是各種慢性肝病發展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結節和假小葉形成為特徵。臨床上，起病隱匿，病程發展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現，常出現多種併發症。肝硬化是常見病，世界範圍內的年發病率約為100（25～400）/10萬，發病高峰年齡在35～50歲，男性多見，出現併發症時死亡率高。
【病因和發病機制】：
（一）病因：
引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60％～80％，通常經過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和肝纖維化可以直接演變為肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發展為肝硬化；②慢性酒精中毒：在我國約占15％，近年來有上升趨勢。長期大量飲酒（一般為每日攝入酒精80g達10年以上），乙醇及其代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發展為肝硬化；③非酒精性脂肪性肝炎：隨著世界範圍肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發病率日益升高。新近國外研究表明，約20％的非酒精性脂肪性肝炎可發展為肝硬化。據統計70％不明原因肝硬化可能由NASH引起。目前我國尚缺乏有關研究資料；④膽汁淤積：持續肝內淤膽或肝外膽管阻塞時，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞，引起原發性膽汁性肝硬化或繼發性膽汁性肝硬化；⑤肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合徵（Budd-Chiari綜合徵）、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長期淤血缺氧；⑥遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病，致使某些物質不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆狀核變性（銅沉積）、血色病（鐵沉積）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等；⑦工業毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變為肝硬化；長期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纖維化而發展為肝硬化；⑧自身免疫性肝炎可演變為肝硬化；⑨血吸蟲病：蟲卵沉積於匯管區，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓．但由於再生結節不明顯，故嚴格來說應稱為之為血吸蟲性肝纖維化；⑩隱源性肝硬化：病因仍不明者約占5％～10％。
（二）發病機制：
各種因素導致肝細胞損傷，發生變性壞死，進而肝細胞再生和纖維結締組織增生，肝纖維化形成，最終發展為肝硬化。其病理演變過程包括以下4個方面：①致病因素的作用使肝細胞廣泛的變性、壞死、肝小葉的纖維支架塌陷；②殘存的肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規則結節狀的肝細胞團（再生結節）；③各種細胞因數促進纖維化的產生，自匯管區-匯管區或自匯管區-肝小葉中央靜脈延伸擴展，形成纖維間隔；④增生的纖維組織使匯管區-匯管區或匯管區-肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉，形成肝硬化典型形態改變。
上述病理改變造成血管床縮小、閉塞和扭曲，血管受到再生結節擠壓，肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈三者分支之間失去正常關係，並且出現交通吻合支等。肝臟血循環紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎，且加重肝細胞缺血缺氧，促進肝硬化病變的進一步發展。
肝纖維化是肝硬化演變發展過程的一個重要階段。正常肝組織細胞外基質（extracellular matrix，ECM）生成和降解保持平衡。細胞外基質的過度沉積是肝纖維化的基礎，而肝星狀細胞（hepatic stellate cell）是形成肝纖維化的主要細胞。肝受損傷時肝星狀細胞被啟動，在多種細胞因數如轉化生長因數β1（TGF-β1）、血小板衍生生長因數（PDGF）等的參與下，ECM合成增加，其中膠原含量明顯增加（尤以I型膠原增加明顯），其他ECM成分如非膠原糖蛋白（如纖維連接蛋白、層粘連蛋白等）和蛋白多糖（如透明質酸）亦有增加。各型膠原可沉積在Disse問隙，肝竇內皮細胞下基底膜形成，內皮細胞上窗孔的數量和大小減少，甚至消失，形成彌漫的屏障，類似於連續性毛細血管，稱為肝竇毛細血管化（sinusoid capillarization）。肝竇毛細血管化在肝細胞損害和門脈高壓的發生、發展中起著重要作用。早期的肝纖維化是可逆的，到後期假小葉形成時是不可逆的。
【病理】：
在大體形態上，肝臟早期腫大、晚期明顯縮小，質地變硬，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結節和塌陷區。切面見肝正常結構被圓形或近圓形的島嶼狀結節代替，結節周圍有灰白色的結締組織間隔包繞。在組織學上，正常肝小葉結構被假小葉所代替。假小葉由再生肝細胞結節（或）及殘存肝小葉構成，內含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈。假小葉內肝細胞有不同程度變性甚至壞死。匯管區因結締組織增生而增寬，其中可見程度不等的炎症細胞浸潤，並有小膽管樣結構（假膽管）。根據結節形態，1994，年國際肝病資訊小組將肝硬化分為3型：①小結節性肝硬化：結節大小相仿、直徑小於3mm。②大結節性肝硬化：結節大小不等，一般平均大於3mm，最大結節直徑可達5cm以上。③大小結節混合性肝硬化：肝內同時存在大、小結節兩種病理形態。
肝硬化時其他器官亦可有相應病理改變。脾因長期淤血而腫大，脾髓增生和大量結締組織形成。胃黏膜因淤血而見充血、水腫、糜爛，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時稱門脈高壓性胃病。睾丸、卵巢、腎上腺皮質、甲狀腺等常有萎縮和退行性變。
【病理生理】：
肝功能減退（失代償）和門靜脈高壓是肝硬化發展的兩大後果，臨床上表現為由此而引起的多系統、多器官受累所產生的症狀和體徵（表4-14-1），進一步發展可產生一系列併發症。在此重點討論門靜脈高壓症和腹水發生的病理生理基礎，關於併發症的發病機制則放在併發症中一併討論。
（一）門靜脈高壓（portal hypertension）
形成的機制及其後果 門靜脈壓隨門靜脈血流量和門靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結節對肝竇及肝靜脈的壓迫導致門靜脈阻力升高是門靜脈高壓的起始動因。肝硬化時因肝功能減退及各種因素導致多種血管活性因數失調，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動力迴圈狀態，此時內臟充血進而導致門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素。根據導致門靜脈血流阻力上升的部位可將門脈高壓分為竇前性（如血吸蟲性肝硬化）、竇性、竇後性（如Budd-Chiari綜合徵）3大類，而以竇性最常見。門靜脈高壓造成的後果包括：
1．門一體側支迴圈開放 門靜脈系統與腔靜脈之間存在許多交通支，門靜脈高壓時門靜脈回流受阻導致這些交通支開放。主要側支迴圈有：①食道和胃底靜脈曲張，為門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食道黏膜下靜脈開放。門脈高壓導致食道胃底靜脈曲張和（或）門脈高壓性胃病，是肝硬化合併上消化道出血的重要原因。②腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，通過腹壁靜脈進入腔靜脈，而形成腹壁靜脈曲張。③痔靜脈擴張，為門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈交通，可擴張為痔核。此外，肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜後組織間的靜脈，也可形成側支相互連接從而形成臨床上少見的異位靜脈曲張。側支迴圈開放不僅可引起消化道出血，而且可因大量門靜脈血流不經肝臟而直接流人體循環，而致腸內吸收的有毒物質不經肝臟解毒進入體循環，是參與肝性腦病發病的重要因素。
2．脾大：脾臟因長期淤血而腫大，可發生脾功能亢進，表現為外周血白細胞、紅細胞和血小板減少。
3．腹水形成（見下文）。
（二）腹水形成的機制
肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果，為肝硬化肝功能失代償時最突出的臨床表現，涉及多種因素，主要有：
1．門靜脈壓力升高 門靜脈高壓時肝竇壓升高，大量液體進入Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成增加，當超過胸導管引流能力時，淋巴液從肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。門靜脈壓增高時內臟血管床靜水壓增高，促使液體進入組織間隙，也是腹水成因之一。
2．血漿膠體滲透壓下降：肝臟合成白蛋白能力下降而發生低蛋白血症，血漿膠體滲透壓下降，至血管內液體進入組織間隙，在腹腔可形成腹水。
3．有效血容量不足 如前述，肝硬化時機體呈高心輸出量、低外周阻力的高動力迴圈狀態，此時內臟動脈擴張，大量血液滯留於擴張的血管內，導致有效迴圈血容量下降（腹水形成後進一步加重），從而啟動交感神經系統、腎素一血管緊張素一醛固酮系統等，導致。腎小球濾過率下降及水鈉重吸收增加，發生水鈉瀦留。
4．其他因素：心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）相對不足及機體對其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能與水鈉瀦留有關。
【臨床表現】：
起病隱匿，病程發展緩慢，可隱伏數年至10年以上，但少數因短期大片肝壞死，可在數月後發展為肝硬化。早期可無症狀或症狀輕微，當出現腹水或併發症時，臨床上稱之為失代償期肝硬化。
代償期肝硬化症狀輕且無特異性。可有乏力、食欲減退、腹脹不適等。患者營養狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正常或僅有輕度酶學異常。常在體檢或手術中被偶然發現。
失代償期肝硬化臨床表現明顯，可發生多種併發症。
（一）症狀
1．全身症狀：乏力為早期症狀，其程度可自輕度疲倦至嚴重乏力。體重下降往往隨屙情進展而逐漸明顯。少數患者有不規則低熱，與肝細胞壞死有關，但注意與合併感染、肝癌鑒別。
2．消化道症狀：食欲不振為常見症狀，可有噁心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關，腹水量大時，腹脹成為患者最難忍受的症狀。腹瀉往往表現為對脂肪和蛋白質耐受差，稍進油膩肉食即易發生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區隱痛，當出現明顯腹痛時要注意合併肝癌、原發性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。
3．出血傾向 可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經過多等，主要與肝臟合成凝血因數減少及脾功能亢進所致血小板減少有關。
4．與內分泌紊亂有關的症狀：男性可有性功能減退、男性乳房發育，女性可發生閉經、不孕。肝硬化患者糖尿病發病率增加。嚴重肝功能減退易出現低血糖。
5．門靜脈高壓症狀：如食道胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時，表現為嘔血及黑糞；脾功能亢進可致血細胞三少，因貧血而出現皮膚黏膜蒼白等；發生腹水時腹脹更為突出。
（二）體徵
呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴重者臍周靜脈突起呈水母狀並可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲備已明顯減退，黃疸呈持續性或進行性加深提示預後不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現，部分患者可伴肝性胸水，以右側多見。
肝臟早期腫大可觸及，質硬而邊緣鈍；後期縮小，肋下常觸不到。半數患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數重度。
各型肝硬化起病方式與臨床表現並不完全相同。如大結節性肝硬化起病較急進展較快，門靜脈高壓症相對較輕，但肝功能損害則較嚴重；血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現則以門靜脈高壓症為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗多基本正常。
【併發症】：
（一）食道胃底靜脈曲張破裂出血
為最常見併發症。多突然發生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發肝性腦病。在血壓穩定、出血暫停時內鏡檢查可以確診。部分肝硬化患者上消化道大出血可由其他原因如消化性潰瘍、門脈高壓性胃病引起，內鏡檢查可資鑒別。
（二）感染
肝硬化患者免疫功能低下，常併發感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現相應症狀。有腹水的患者常併發自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），SBP是指在無任何鄰近組織炎症的情況下發生的腹膜和（或）腹水的細菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴重的併發症，其發病率頗高。病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現為發熱、腹痛、短期內腹水迅速增加，體檢發現輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激徵。血常規檢查白細胞升高。部分患者上述臨床表現不典型，而表現為肝功能迅速惡化，發生低血壓或休克，可誘發肝性腦病，應予注意。腹水檢查如白細胞＞500×106/L或多形核白細胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細菌培養有助確診。
（三）肝性腦病
是本病最嚴重的併發症，亦是最常見的死亡原因，主要臨床表現為性格行為失常、意識障礙、昏迷。（詳見本篇第十六章）
（四）電解質和酸鹼平衡紊亂
肝硬化患者常見的電解質和酸鹼平衡紊亂有：①低鈉血症：長期鈉攝人不足、長期利尿或大量放腹水導致鈉流失、抗利尿激素增多致水瀦留超過鈉瀦留（稀釋性低鈉）。②低鉀低氯血症：鉀的攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血症可導致代謝性堿中毒，並誘發肝性腦病。③酸鹼平衡紊亂：肝硬化時可發生各種酸鹼平衡紊亂，其中最常見的是呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒，其次是呼吸性堿中毒合併代謝性堿中毒。
（五）原發性肝細胞癌
肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發生肝細胞癌的危險性明顯增高。當患者出現肝區疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發熱時要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時應高度懷疑，CT可確診。必要時行肝動脈造影檢查。對肝癌高危人群（35歲以上，乙肝或丙肝病史≥5年、肝癌家族史和來自肝癌高發區）應定期做甲胎蛋白和B超篩查，爭取早期診斷，早期治療。持續甲胎蛋白定量高於正常而未達肝癌診斷標準者，應定期跟蹤隨訪。
（六）肝腎綜合徵（hepatorenal syndrome，HRS）
HRS是指發生在嚴重肝病基礎上的腎衰竭，但腎臟本身並無器質性損害，故又稱功能性腎衰竭。主要見於伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。發病機制主要是全身血流動力學的改變，表現為內臟血管床擴張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統被進一步啟動，最終導致腎皮質血管強烈收縮、腎小球濾過率下降。HRS臨床表現為自發性少尿或無尿，氮質血症和血肌酐升高，稀釋性低鈉血症，低尿鈉。臨床分為1型和2型。1型HRS為急進性腎功能不全，2周內血肌酐升高超過2倍，達到或超過226μmol/L（2.5mg/d1）。其發生常有誘因，特別是SBP。2型HRS為穩定或緩慢進展的腎功能損害，血肌酐升高在133～226μmol/L（1.5～2.5mg/dl）之間。常伴有難治性腹水，多為自發性發生。美國肝病學會於2007年推薦使用發生在肝硬化基礎上HRS診斷的新標準：①肝硬化合併腹水；②血肌酐升高大於133μmol/L（1.5mg/d1）；③在應用白蛋白擴張血容量並停用利尿劑至少2天後血肌酐不能降至133μmol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/（kg•d），最大可達100g/d；④無休克；⑤近期未使用腎毒性藥物；⑥不存在腎實質疾病如蛋白尿＞500mg/d、鏡下血尿（＞50紅細胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發現腎臟異常。HRS診斷時應與血容量不足引起的腎前性氮質血症、尿路梗阻、各種病因所致的器質性急、慢性腎衰竭鑒別。
（七）肝肺綜合徵（Hepatopulmonary syndrome，HPS）
肝肺綜合徵是指發生在嚴重肝病基礎上的低氧血症，主要與肺內血管擴張相關而過去無心肺疾病基礎。臨床特徵為嚴重肝病、肺內血管擴張、低氧血症/肺泡一動脈氧梯度增加的三聯徵。發病的關鍵是肺內血管擴張，特別是肺內前毛細血管和毛細血管擴張；毛細血管、小靜脈、小動脈壁增厚等，導致通氣/血流比例失調、氧彌散受限及肺內動靜脈分流，均最終引起低氧血症。肺內血管擴張發生的機制未明，涉及一系列血管活性因數，其中肺內NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有輕度的低氧血症，主要與大量腹水導致膈肌抬高所引起的呼吸障礙有關，但當動脈氧分壓明顯下降而排除了相關的心肺疾病時應考慮HPS。患者多伴有呼吸困難，尤以立位時加重。HPS的診斷依據為：立位呼吸室內空氣時動脈氧分壓＜70mmHg或肺泡-動脈氧梯度＞20mmHg，特殊影像學檢查（超聲心動圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內血管擴張。本症無有效治療，預後差。
（八）門靜脈血栓形成
近年發現該併發症並不少見。如果血栓緩慢形成，可無明顯的臨床症狀。如發生門靜脈急性完全阻塞，可出現劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。
【實驗室和其他檢查】：
（一）血常規
初期多正常，以後可有輕重不等的貧血。有感染時白細胞升高，但因合併脾功能亢進，需要與自身過去白細胞水準相比較。脾功能亢進時白細胞、紅細胞和血小板計數減少。
（二）尿常規
一般正常，有黃疸時可出現膽紅素，並有尿膽原增加。
（三）糞常規
消化道出血時出現肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性。
（四）肝功能試驗
代償期大多正常或僅有輕度的酶學異常，失代償期發生普遍的異常，且其異常程度往往與肝臟的儲備功能減退程度相關。
1．血清酶學 轉氨酶升高與肝臟炎症、壞死相關。一般為輕至中度升高，以ALT升高較明顯，肝細胞嚴重壞死時則AST升高更明顯。GGT及ALP也可有輕至中度升高。
2．蛋白代謝：血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳顯示以γ-球蛋白增加為主。
3．凝血酶原時間 不同程度延長，且不能為注射維生素K糾正。
4．膽紅素代謝：肝儲備功能明顯下降時出現總膽紅素升高，結合膽紅素及非結合膽紅素均升高，仍以結合膽紅素升高為主。
5．其他：①反映肝纖維化的血清學指標：包括Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質酸、層粘連蛋白等，上述指標升高及其程度可反映肝纖維化存在及其程度，但要注意這些指標會受肝臟炎症、壞死等因素影響。②失代償期可見總膽固醇特別是膽固醇酯下降。③定量肝功能試驗：包括吲哚菁綠（ICG）清除試驗、利多卡因代謝產物（MEGX）生成試驗，可定量評價肝儲備功能，主要用於對手術風險的評估。
（五）血清免疫學檢查
1．乙、丙、丁病毒性肝炎血清標記物：有助於分析肝硬化病因（參見《傳染病學》有關章節）。
2．甲胎蛋白（AFP）：明顯升高提示合併原發性肝細胞癌。但注意肝細胞嚴重壞死時AFP亦可升高，但往往伴有轉氨酶明顯升高，且隨轉氨酶下降而下降。
3．血清自身抗體測定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應的自身抗體（詳見本篇第十三章第一節）。
（六）影像學檢查
1．X光檢查：食道靜脈曲張時行食道吞鋇X光檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時胃腸鋇餐可見菊花瓣樣充盈缺損。
2．腹部超聲檢查：B型超聲可提示肝硬化，但不能作為確診依據，而且約1/3的肝硬化患者超聲檢查無異常發現。B超常示肝臟表面不光滑、肝葉比例失調（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實質回聲不均勻等提示肝硬化改變的超聲圖像，以及脾大、門靜脈擴張等提示門靜脈高壓的超聲圖像，還能檢出體檢難以檢出的少量腹水。B超可檢出原發性肝癌，是肝硬化是否合併原發性肝癌的重要初篩檢查。多普勒檢查可間接瞭解門靜脈血流動力學情況。
3．CT和MRI CT對肝硬化的診斷價值與B超相似，但對肝硬化合併原發性肝癌的診斷價值則高於B超，當B超篩查疑合併原發性肝癌時常需CT進一步檢查，診斷仍有疑問者，可配合MRI檢查，綜合分析。
（七）內鏡檢查
可確定有無食道胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X光檢查為高，尚可瞭解靜脈曲張的程度（彩圖4-14-1），並對其出血的風險性進行評估。食道胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在併發上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，並進行止血治療。
（八）肝穿刺活組織檢查
具確診價值，尤適用於代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結節與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。
（九）腹腔鏡檢查
能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，並可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。
（十）腹水檢查
新近出現腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合併SBP者應做腹腔穿刺，抽腹水作常規檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細菌培養及細胞學檢查。為提高培養陽性率，腹水培養應在床邊進行，使用血培養瓶，分別作需氧和厭氧菌培養。無合併SBP的肝硬化腹水為漏出液性質，血清一腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/L；合併SBP時則為滲出液或中間型，腹水白細胞及PMN增高、細菌培養陽性，如前述。腹水呈血性應高度懷疑癌變，細胞學檢查有助診斷。
（十一）門靜脈壓力測定
經頸靜脈插管測定肝靜脈楔人壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。正常多小於5mmHg，大於10mmHg則為門脈高壓症。
【診斷和鑒別診斷】：
（一）診斷
失代償期肝硬化診斷並不困難，依據下列各點可作出臨床診斷：①有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導致肝硬化的有關病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現；③肝功能試驗有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償；④B超或CT提示肝硬化以及內鏡發現食道胃底靜脈曲張。肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標準。代償期肝硬化的臨床診斷常有困難，對慢性病毒性肝炎、長期大量飲酒者應長期密切隨訪，注意肝脾情況及肝功能試驗的變化，如發現肝硬度增加，或有脾大，或肝功能異常變化，B超檢查顯示肝實質回聲不均等變化，應注意早期肝硬化，必要時肝穿刺活檢可獲確診。
完整的診斷應包括病因、病期、病理和併發症，如「乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結節性，合併食道靜脈曲張破裂出血」的診斷。同時，對肝臟儲備功能的評估不但有助預後估計，且對治療方案的選擇具有重要意義，臨床常用Child-Pugh分級來評估（表4-14-2）。
【鑒別診斷】：
1．肝脾腫大的鑒別診斷如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。
2．腹水的鑒別診斷腹水有多種病因，如結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據病史及臨床表現、有關檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別並不困難，必要時作腹腔鏡檢查常可確診。
3．肝硬化併發症的鑒別診斷如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合徵等的鑒別診斷見有關章節。
【治療】：
本病目前無特效治療，關鍵在於早期診斷，針對病因給予相應處理，阻止肝硬化進一步發展，後期積極防治併發症，及至終末期則只能有賴於肝移植。
（一）一般治療
1．休息：代償期患者宜適當減少活動、避免勞累、保證休息，失代償期尤當出現併發症時患者需臥床休息。
2．飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時飲食限制蛋白質，見第十六章）和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食道靜脈曲張者避免進食粗糙、堅硬食物。
3．支持療法：病情重、進食少、營養狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質平衡，適當補充營養，視情況輸注白蛋白或血漿。
（二）抗纖維化治療
儘管對抗纖維化進行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實上，治療原發病，以防止起始病因所致的肝臟炎症壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發展的作用。對病毒複製活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。
1．慢性乙型肝炎：中華醫學會肝病分會推薦治療方案如下：
（1）肝功能較好、無併發症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指徵為：HBV DNA≥105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA≥104拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發生。①拉米夫定：100mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應用。②阿德福韋酯：對出現YMDD變異後病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長期應用。③干擾素：因其有導致肝功能失代償等併發症的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。
（2）肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指徵為HBV DNA陽性，ALT正常或升高。治療目標是通過抑制病毒複製，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對於病毒複製活躍和炎症活動的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發生耐藥變異，應及時加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。
2．慢性丙型肝炎：積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發展。目前美國肝病學會推薦治療方案如下：
（1）肝功能代償的肝硬化（Child-Pugh A級）患者，儘管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等併發症的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。方案如下：
1）PEG-IFNα聯合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg每週1次皮下注射，聯合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時檢測HCV RNA：①如HCV RNA下降幅度＜2個對數級，則考慮停藥。②如HCV RNA定性檢測為陰轉，或低於定量法的最低檢測界限，繼續治療至48周。③如HCV RNA未轉陰，但下降≥2個對數級，則繼續治療到24周。如24周時HCV RNA轉陰，可繼續治療到48周；如果24周時仍未轉陰，則停藥觀察；
2）普通干擾素聯合利巴韋林治療方案：IFNα3-5MU，隔日1次肌內或皮下注射，聯合口服利巴韋林1 000mg/d，建議治療48周；
3）不能耐受利巴韋林不良反應者的治療方案：可單用普通IFNα、複合IFNα或PEG-IFN，方法同上。
（2）肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。
中醫藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。
（三）腹水的治療
治療腹水不但可減輕症狀，且可防止在腹水基礎上發展的一系列併發症如SBP、肝腎綜合徵等。
1．限制鈉和水的攝入：鈉攝入量限制在60～90mmol/d（相當於食鹽1.5～2g/d）。限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎治療，部分輕、中度腹水患者經此治療可發生自發性利尿，腹水消退。應用利尿劑時，可適當放寬鈉攝人量。有稀釋性低鈉血症（＜125mmol/L）者，應同時限制水攝人，攝入水量在500～1000ml/d。
2．利尿劑：對上述基礎治療無效或腹水較大量者應使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內酯和呋塞米。前者為瀦鉀利尿劑，單獨長期大量使用可發生高鉀血症；後者為排鉀利尿劑，單獨應用應同時補鉀。目前主張兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應。先用螺內酯40～80mg/d，4～5天後視利尿效果加用呋塞米20～40mg/d，以後再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大劑量螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3～0.5kg（無水腫者）或0.8～1kg（有下肢水腫者）。過猛的利尿會導致水電解質紊亂，嚴重者誘發肝性腦病和肝腎綜合徵。因此，使用利尿劑時應監測體重變化及血生化。
3．提高血漿膠體滲透壓：對低蛋白血症患者，每週定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進腹水消退。
4．難治性腹水的治療：難治性腹水（refractory ascites）定義為使用最大劑量利尿劑（螺內酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退。對於利尿劑使用雖未達最大劑量，腹水無減退且反覆誘發肝性腦病、低鈉血症、高鉀血症或高氮質血症者亦被視為難治性腹水。這表明患者對利尿劑反應差或不耐受，需輔以其他方法治療。判定為難治性腹水前應首先排除其他因素對利尿劑療效的影響並予糾正，如水鈉攝人限制不夠、嚴重的水電解質紊亂（如低鉀、低鈉血症）、腎毒性藥物的使用、SBP、原發性肝癌、門靜脈血栓形成等。難治性腹水患者發生HRS危險性很高，應予積極治療。難治性腹水的治療可選擇下列方法：
（1）大量排放腹水加輸注白蛋白：在1～2小時內放腹水4～6I。，同時輸注白蛋白8～10g/L腹水，繼續使用適量利尿劑。可重複進行。此法對大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對部分難治性腹水患者有效。但應注意不宜用於有嚴重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。
（2）自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經濃縮處理（超濾或透析）後再經靜脈回輸，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對難治性腹水有一定療效。在經濟不富裕地區，此法用於治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費用。但注意，使用該法前必須對腹水進行常規、細菌培養和內毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應包括發熱、感染、DIC等。
（3）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：是一種以血管介入的方法在肝內的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用於治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發肝性腦病，故不宜作為治療的首選。
（4）肝移植：頑固性腹水是肝移植優先考慮的適應症：。
（四）併發症的治療
1．食道胃底靜脈曲張破裂出血
（1）急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施（詳見本篇第十九章第一節）、預防感染和肝性腦病等。
（2）預防再次出血：在第一次出血後，70％的患者患者會再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制後，應採取措施預防再出血。在控制活動性曲張靜脈出血後，可以在內鏡下對曲張靜脈進行套紮。如果無條件作套紮，可以使用硬化劑注射。對胃底靜脈曲張宜採用組織膠注射治療。也可根據設備條件和醫師經驗聯合使用上述內鏡治療方法。沒有條件的地方可採用藥物預防再出血。首選藥物為β阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎心率75％左右，或心率不低於55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門靜脈壓力。
（3）預防首次出血：對中重度靜脈曲張伴有紅色徵的患者，需採取措施預防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。如果普萘洛爾無效、不能耐受或有禁忌證者，可以慎重考慮採取內鏡下食道曲張靜脈套紮術或硬化劑注射治療。
2．自發性細菌性腹膜炎：合併SBP常迅速加重肝損害、誘發HRS、肝性腦病等嚴重併發症，故應立足於早診、早治。①抗生素治療：應選擇對腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯合半合成廣譜青黴素與β-內醯胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀等和（或）喹諾酮類藥物，靜脈給藥，要足量、足療程。一般於用藥48h復查腹水常規，如PMN減少一半以上可認為抗生素有效，繼續至腹水白細胞恢復正常數天後停藥。②靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低HRS發生率及提高生存率。對發生HRS的高危患者（總膽紅素＞68.4μmol/L、血肌酐＞88.4μmol/L）推薦開始用1.5g/（kg•d）、連用2天，繼1g/（kg•d）至病情明顯改善。③SBP的預防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低於1g/L為發生SBP高危因素，宜予喹喏酮類藥物口服或靜脈用藥。
3．肝性腦病：詳見本篇第十六章。
4．肝腎綜合徵：積極防治HRS的誘發因素如感染、上消化道出血、水電解質紊亂、大劑量利尿劑等和避免使用‘腎毒性藥物，是預防HRS發生的重要措施。合併SBP的肝硬化患者HRS發生率明顯升高，而除積極抗感染外及早輸注足量白蛋白可降低HRS發生率及提高生存率，已如前述。
過去認為，一旦發生HRS一切內科治療均難奏效，近年研究證實下列治療有可能改善HRS，不但能為肝移植贏取時間，且可減少術後併發症，這些療法主要有：①血管活性藥物加輸注白蛋白：特利加壓素（terlipressin）加輸注白蛋白對1型HRS的療效已證實，用法為特利加壓素0.5～1mg/次、每隔4～6h 1次，無效時可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白笫1天1g/（kg•d）、繼20～40g/d（若血白蛋白＞45g/L或出現肺水腫時停用）。也有報導奧曲肽與α2-受體拮抗劑米多君（midodrine）合用加輸注白蛋白有一定療效。②TIPS：有報導TIPS可促進HRS患者腎功能的恢復和難治性腹水的消退，並可提高1型HRS患者生存率。對藥物治療療效欠佳的1型HRS患者如無禁忌可試用。
肝移植是唯一能使患者長期存活的療法。
5．肝肺綜合徵：本症目前無有效內科治療，給氧只能暫時改善症狀但不能改變自然病程。肝移植為唯一治療選擇。
（五）門靜脈高壓症的手術治療
手術治療的目的主要是切斷或減少曲張靜脈的血流來源、降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進，一般用於食道胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效而危及生命者，或食道胃底靜脈曲張破裂大出血後用於預防再出血特別是伴有嚴重脾功能亢進者。有各種斷流、分流術和脾切除術等，手術預後與慎重選擇病例和手術時機密切相關。在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術預後較好；大出血時急診手術、機體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術預後差、死亡率高。
（六）肝移植
是對晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術時機及盡可能充分做好術前準備可提高手術存活率。
【預後】：
肝硬化的預後與病因、肝功能代償程度及併發症有關。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對於病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級與預後密切相關，A級最好、C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合徵、食道胃底靜脈曲張破裂出血等併發症。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預後。（田德安）
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